Post on 05-Dec-2015
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INTRODUCCIÓN
� Anestesiólogo en 4 situaciones:� Parto eutócico mujer sin patología asociada� Maniobra obstétrica : cesárea, fórceps,
alumbramiento artificial� Embarazos de riesgo ( prematuridad, diabetes
materna, toxemia gravídica, trast c-v materno)� Complicaciones antes, durante o después del parto:
hemorragia, embolia LA, infecciones
INTRODUCCIÓN
� OMS: � Mortalidad materna gravídica y puerperal : muertes que se
producen durante el embarazo o en los 42 días posteriorespor causa directa de la gestación o agravada por ella.
� Causas de muerte en embarazada:1. HTA gravídica2. Embolia pulmonar3. Anestesia
• Anestesia general• Hipoxia: aspiración contenido gástrico e imposibilidad de intubación• URGENCIA (cesárea urgente x4 riesgo de complicaciones)
CAMBIOS FISIOLÓGICOS
� Respiratorios � Cardiovasculares� Hematológicos� Renales� Digestivos� Hepáticos� Endocrinos� Musculoesqueléticos
CAMBIOS RESPIRATORIOS
� Mucosas vías respiratorias sups hipervascularizadas, congestión y edema
� > Riesgo obstrucción nasal y sangrado (SNG o IOT)
� Edema cefálico e hipertrofia mamaria
DIFICULTAD PERMEABILIDAD
VÍAS RESP ALTAS E IOT
Útero grávido rechaza el diafragma hacia arriba y lo aplana , ensancha las costillas inferiores y aumenta el diámetro torácico inferior.
20↓Volumen de reserva espiratoria
20↑Consumo de oxígeno
0–Elasticidad pulmonar
45↓Elasticidad torácica
30↓Elasticidad toracopulmonar
36↓Resist vías respiratorias
0–Volumen de cierre
20↓Capacidad residual funcional
20↓Volumen residual
0–Volumen de reserva inspiratoria
0–Capacidad pulmonar total
0–Capacidad vital
15↑Frecuencia respiratoria
40↑Volumen tidal
70↑Ventilación alveolar
50↑Ventilación minuto
VARIACIÓN MEDIA (%)TIPO DE VARIACIÓN PARÁMETROS
CAMBIOS RESPIRATORIOS AL FINAL DE LA GESTACIÓN
• Hiperventilación: ↑PaO2, ↓ PaCO2
-Favorece acidosis fetal (vasoconstrictor cerebral y umbilical)
• Situaciones que limitan CRF (Trendelenburg, obesidad, posición ginecológica, anestesia general), favorecen cierre vías respiratorias periféricas y la hipoxemia .
• CAM ↓ 25-40%, + hiperventilación y ↓ CRF, rápido aumento de la concentración alveolar y la aceleración de la inducción anestésica.
CAMBIOS RESPIRATORIOS
CAMBIOS CARDIOVASCULARES
0–Presión venosa central
20↓Albúmina
10↓Proteínas totales
20↑Volumen eritrocitario
45↑Volumen plasmático
35↑Volumen sanguíneo total
0–Fracción de eyección ventricular izquierda
15↓Resistencias sistémicas arteriales
10-20 mHg↓Presión arterial diastólica
0-15 mmHg↓Presión arterial sistólica
0-30↑Volumen sistólico
15↑Frecuencia cardiaca
40↑Gasto cardiaco
Variación media (%)
Tipo de variaciónParámetros
CAMBIOS CARDIOVASCULARES
� Anemia fisiológica: Hb 11-12 g/dl, HTO 33-34%� Pérdida de 200-500 ml parto vaginal y 500-1000 ml
cesárea� Autotransfusión 500 ml de sangre de placenta a
circulación materna� Soplo anorgánico� Si aparece 3er ruido, sospechar patología � ECG desviación izq eje 15-20º� Compresión uterina venas ilíacas: edema EEII� Flujo uterino : de 85ml/min antes de gestación a
500ml/min entre la 36-40 sem.� Vasos pulmonares gran capacitancia y poca resistencia
SD COMPRESIÓN AORTO-CAVA� Producido por decúbito supino� Compresión VCI por útero grávido en el estrecho sup de la pelvis� Mayor y más frecuente en úteros voluminosos (embarazo múltiple,
hidramnios, diabetes)� 10-15% gestantes la disminución retorno venoso y GC:
hipotensión arterial , malestar, vértigo, náuseas, palidez y sudoración
� Síntomas mejoran con el decúbito lateral izq� Hipotensión arterial más frecuente si la vasoconstricción refleja está
inhibida por bloqueo simpático de anestesia raquídea, por vasoplejía de anestesia general o disminución de retorno venoso por ventilación controlada
� Máximo grado entre 36-38 semana � Efecto Poseiro : compresión aortoilíaca a nivel L1 hasta bifurcación
aórtica, con compresión máxima L3� Reducción perfusión uteroplacentaria y descenso de actividad
uterina con signos de sufrimiento fetal
CAMBIOS HEMATOLÓGICOS� Leucocitosis : ~ 11.000/mm3 a expensas PMN� Leucocitos B y T invariable� Disminuye actividad linfocitaria e inmunidad celular: gran
sensibilidad infecciones víricas� Estado de hipercoagulabilidad e hipofibrinolisis (prevención
hemorragias, favorece accidentes tromboembólicos)� Actividad fibrinolítica ↓:
� Liberación inhibidores placentarios� ↑ PAI (inhibidor activador tisular plaminógeno)
� CI (a partir de la 15 sem):� ↓ factores inhibidores coagulación� Aparición fibrinopéptido A� Productos de degradación de la fibrina� Limitado a la placenta: integridad vasos sanguíneos para intercambio
feto-materno
MODIFICACIONES FACTORES COAGULACIÓN
↓ moderada–Fibrinólisis
↑ moderado–Plaquetas
75-100%85-100%Anti Xa
75-100%85-100%Antitrombina III
35-75%75-125%XIII
100-200%75-125%XII
50-100%75-125%XI
150-250%75-125%X
100-150%75-125%IX
200-500%75-150%VIII
150-250%75-125%VII
100-150%75-125%V
100-125%75-125% II (protrombina)
4-6,5 g/l2-4,5 g/lI (fibrinógeno)
Fin de la gestaciónValores normalesFactores
CAMBIOS RENALES
� Flujo sanguíneo renal aumenta sobre 80%� FG ↑ 50%� ↓ urea, ác úrico y creatinina� ↑ Aclaramiento creatinina� Glucosuria y proteinuria moderadas (por ↓
relativa de reabsorción tubular)� Mayor frecuencia cistitis y pielonefritis por
dilatación vías urinarias 2aria a compresión uterina de uréteres
CAMBIOS DIGESTIVOS
� ↓ Motilidad GI (progesterona)� Gastrina placentaria: ↑ volumen y acidez gástrica� ↓ tono EEI: ↑ RGE y pirosis� Vaciado gástrico más lento: por compresión de
estómago y duodeno por útero (mayor durante el parto)� Parto: factores que ↑ presión intragástrica y favorecen
RGE:� Compresión abdominal� Posición Trendelenburg� Posición ginecológica
� Alto riesgo aspiración bronquial
CAMBIOS HEPÁTICOS
� Flujo sanguíneo hepático no varía� ↑ moderado transaminasas, fosfatasas
alcalinas, colesterol y bilirrubina� ↓ pseudocolinesteras plasmáticas
CAMBIOS ENDOCRINOS
� Estado diabetógeno y resistencia a insulina
� ↑ cortisol por ↑ proteína portadora y cortisol libre
� ↑ [] plasmáticas renina y aldosterona
CAMBIOS MUSCULOESQUELÉTICOS
� Relaxina (secretada por placenta) ↑relajación generalizada ligamentos
� Reblandecimiento tejidos blandos, sobre todo ligamentos columna lumbar
� Mayor frecuencia lumbalgias y ciatalgiaspor hiperlordosis lumbar
� Mayor dificultad anestesia locorregional