Atención Inmediata del Recién Nacido

Objetivos

• Brindar al RN las condiciones óptimas para la adaptación a la vida extra uterina.

• Permitir la temprana interacción afectiva entre la madre y el hijo.

• Detectar o descartar trastornos que puedan comprometer en lo inmediato la integridad del RN.

• Asegurar el cumplimiento de las medidas para prevenir daños al RN.

Cambios Fisiológicos                  

        

AdaptaciónAdaptaciones Inmediatas

Adaptaciones Intermedias

Adaptaciones Mediatas

Aparato Aparato Respiratorio.Respiratorio.

Regulación de la Regulación de la temperatura temperatura corporal.corporal.

Del aparato Del aparato digestivodigestivo

Aparato Aparato CardiovascularCardiovascular

Demás sistemasDemás sistemas

• Estimulos Fisicos: Estimulos Fisicos: Temperatura,tacto, luz, gravedadTemperatura,tacto, luz, gravedad

• Estimulos Quimicos: Estimulos Quimicos: Pinzar el cordón:cambios en los gases del RN: Pinzar el cordón:cambios en los gases del RN: hipoxia, hipercapnea y acidosishipoxia, hipercapnea y acidosis

• Estimulos tactiles :Estimulos tactiles :Inicia repiraciónInicia repiraciónMantiene la respiración: quimiorreceptorMantiene la respiración: quimiorreceptor

Inicio de la Respiración

Pulmones fetales

Liquido Pulmonar El oxígeno llega al feto El oxígeno llega al feto

desde la placenta, los desde la placenta, los pulmones no contienen pulmones no contienen

aire, los alvéolos del feto aire, los alvéolos del feto están llenos de líquido están llenos de líquido

pulmonar.pulmonar.

• El proceso del parto reduce el volumen del liquido El proceso del parto reduce el volumen del liquido pulmonarpulmonar fetal. fetal.

• LLa compresión de la caja torácica durante el parto a compresión de la caja torácica durante el parto vaginal juega sólo un papel menor en la remoción del vaginal juega sólo un papel menor en la remoción del LPLP a través de las vías aéreas en el nacimiento normal. a través de las vías aéreas en el nacimiento normal.

• La mayor parte pasa desde los alvéolos al espacio La mayor parte pasa desde los alvéolos al espacio perivascular y luego a la sangre y a los linfáticos perivascular y luego a la sangre y a los linfáticos pulmonares. pulmonares.

Líquido Pulmonar Fetal

Arteriolas Pulmonares Fetales

Alvéolos llenos de líquido

Vasoconstricciónarteriolar

• Compresión de capilares pulmonares.Compresión de capilares pulmonares.

• Grosor capa muscular en capilares pulmonaresGrosor capa muscular en capilares pulmonares

• Baja tensión OBaja tensión O22 en arteria pulmonar (18- 22 mmHg) en arteria pulmonar (18- 22 mmHg)

• pH arterial pulmonar bajo.pH arterial pulmonar bajo.

• Elevada tensión de COElevada tensión de CO22 en arteria pulmonar en arteria pulmonar

• Predominancia de mediadores vasoconstrictores.Predominancia de mediadores vasoconstrictores.

Resistencia Vascular Pulmonar Fetal

Primeras Respiraciones

Luego del nacimiento los Luego del nacimiento los alveolos se expanden alveolos se expanden dado que se llenan de dado que se llenan de

aire.aire.

El líquido pulmonar fetal El líquido pulmonar fetal abandona los alveolos abandona los alveolos

gradualmente.gradualmente.

Primeras Respiraciones

• Eliminacion del liquido pulmonar sEliminacion del liquido pulmonar se facilita por la e facilita por la respiración después de nacerrespiración después de nacer

• NNecesita una presión considerable para abrir los ecesita una presión considerable para abrir los alvéolos por primera vez.alvéolos por primera vez.

• Las primeras respiraciones podrían necesitar dos a Las primeras respiraciones podrían necesitar dos a tres veces la presión requerida para las siguientes tres veces la presión requerida para las siguientes

• Son efectivas en Son efectivas en la mayoría de los la mayoría de los RN, RN, ya que ya que expanden los alvéolos y reemplazan el líquido expanden los alvéolos y reemplazan el líquido pulmonar con airepulmonar con aire

Resistencia Vascular Pulmonar

Líquido en alveolosOxígeno en alveolos

Vasoconstricción

Vasodilatación

Circulación Pulmonar

OxígenoVasos dilatados

Adecuado flujo sanguineo pulmonar permite que Adecuado flujo sanguineo pulmonar permite que el Oel O22 sea transportado a los tejidos. sea transportado a los tejidos.

Fisiología Cardiaca Fetal

De la placenta VC Inferior A Derecha

Aorta ascendente Cerebro

A través del F Oval A Izquierda V Izquierdo

Vena Umbilical

Ducto Venoso

Valvula deEustaquio

ForamenOval

DuctusArterioso

Arteria Umbilical

Fisiología Cardiaca Fetal

Vena Cava Superior AD VD

Ductus Arterioso. A Pulmonar

Aorta D

Aorta descendente Placenta

Extremidades Vena Umbilical

Ducto Venoso

Valvula deEustaquio

ForamenOval

Arteria Umbilical

DuctusArterioso

Circulación

Fetal

Circulación Fetal

• Circulación en paraleloCirculación en paralelo• Tres cortocircuitos centralesTres cortocircuitos centrales• Gasto cardiaco relativamente bajo, con VD Gasto cardiaco relativamente bajo, con VD

dominantedominante• Circuito pulmonar:Circuito pulmonar:

• Marcada RVPMarcada RVP• Bajo flujo sanguíneoBajo flujo sanguíneo

• Circuito Sistémico: Circuito Sistémico: • Gran flujo sanguíneoGran flujo sanguíneo• Baja RVSBaja RVS

Cortocircuitos Centrales• Ducto Venoso de ArancioDucto Venoso de Arancio

placenta a la vena cava placenta a la vena cava inferior.inferior. Corto circuito Hepático

• Foramen OvalForamen OvalPermite el flujo hacia el lado Permite el flujo hacia el lado izquierdoizquierdo Corto circuito del lado derecho del corazón

• Ductus Arterioso de Botal Ductus Arterioso de Botal Tronco de la pulmonar a aortaTronco de la pulmonar a aorta Corto circuito pulmonar

Circulación Neonatal

Circulación Neonatal

Circulación Neonatal• Incremento progresivo de RVSIncremento progresivo de RVS• Cierre gradual de derivaciones Cierre gradual de derivaciones

centrales:centrales: Conducto Arterioso (CA)Conducto Arterioso (CA)

• 12- 15 hrs : Cierre funcional 12- 15 hrs : Cierre funcional • 3-8 sem. : cierre anatómico.3-8 sem. : cierre anatómico.

Foramen Oval (FO)Foramen Oval (FO)• Cierre funcional < 3m Cierre funcional < 3m

Conducto Venoso (CV)Conducto Venoso (CV)• Cierre funcional 3-7 dCierre funcional 3-7 d

Circulación Neonatal• Circulación en serie Circulación en serie • Gasto cardiaco elevadoGasto cardiaco elevado

VD = VI VD = VI• Disminución de la RVPDisminución de la RVP

• Expansión pulmonarExpansión pulmonar• Dilatación lecho vascular pulmonarDilatación lecho vascular pulmonar• Regresión gradual grosor musculaturaRegresión gradual grosor musculatura

• Aumento flujo sanguíneo pulmonarAumento flujo sanguíneo pulmonar• Disminución de PA pulmonar Disminución de PA pulmonar

Atención Inmediata

La hora siguiente al parto es un periodo crítico para el establecimiento de un vínculo madre-hijo, que influye poderosamente en la relación

entre ambos

Primer Período de Reactividad

• Desde el nacimiento, hasta 15 Desde el nacimiento, hasta 15 - 30 - 30 minutos minutos después.después.

• El RN está activo, con los ojos abiertos, alerta.El RN está activo, con los ojos abiertos, alerta.

• Se presentan cambios a predominio simpático Se presentan cambios a predominio simpático como: taquicardia, taquipnea, crepitantes, quejido, como: taquicardia, taquipnea, crepitantes, quejido, aleteo, disminución de temperatura, hipertoníaaleteo, disminución de temperatura, hipertonía

• El sistema parasimpático es también activo El sistema parasimpático es también activo manifestado por ruidos intestinales y secreciones manifestado por ruidos intestinales y secreciones orales visibles.orales visibles.

Intervalo de Poca Respuesta

• De 30 min. a 2 hrs. aproximadamente.De 30 min. a 2 hrs. aproximadamente.

• La frecuencia cardiaca y respiratoria están La frecuencia cardiaca y respiratoria están disminuidas disminuidas

• La actividad motora alcanza pico y luego La actividad motora alcanza pico y luego declina.declina.

• Secreciones ausentes, ruidos hidroaSecreciones ausentes, ruidos hidroaééreos reos presentes. presentes.

• El niño duermeEl niño duerme

Segundo Periodo de Reactividad

• Dura de 2 a 8 hrs. aproximadamenteDura de 2 a 8 hrs. aproximadamente

• Secreciones orales presentes Secreciones orales presentes

• El RN se torna reactivo a estímulos El RN se torna reactivo a estímulos

• Los latidos cardíacos se tornan lábiles y se Los latidos cardíacos se tornan lábiles y se encuentran variaciones enormes de FC encuentran variaciones enormes de FC

• La respiración es irregular pueden presentarse La respiración es irregular pueden presentarse periodos de apneaperiodos de apnea

• Los intestinos empieza a aclararse de meconioLos intestinos empieza a aclararse de meconio

• Actividad motora se torna variable.Actividad motora se torna variable.

PRIMER PERIODO DE REACTIVIDAD

SEGUNDO PERIODO DE REACTIVIDAD

COLOR

RESP

RUIDOSCARDIACOS

ACTIVIDADMOTORA

MOCO

INTESTINO

CianosisEnrojecimiento

al llorar Cambios de color

SDR

Intensos,irregulares

regulares lábiles

100

80

60

40

200

180

160

140

120

100

80

alerta sueño variable

presente presente ausente

Ruidospresentes

Ruidosausentes

Eliminación de meconio

38

37

36

FRFR

FCFC

TºTº

Nacimiento 5 10 15 30 1 2 4 6 8 10MINUTOS HORAS

Contacto piel a pielApego

Apego

Sistema de conductas que tiene una organización propia, determinada por la genética y por el ambiente.

Función es generar un vínculo único entre el niño y la madre. Desarrollado para que la madre brinde protección y cobijo, y sea la base por el cual el niño adquiere noción de sí y establezca todos sus vínculos futuros.

Apego…Impronta

• En base a los experimentos de C. Lorenz sobre la Impronta animal publicados en 1935, comienza el estudio sobre el apego.

• Se señala que el apego tiene un período crítico, que sería la primera hora de vida.

• También se le ha descrito un rol protector (infancia, adolescencia y adultez) y un rol sincronizador (biológico, físico y emocional).

Contacto piel a piel y Oxitocina

• El contacto piel a piel, a través de estímulos sensoriales como el tacto, el calor y el olor, es un potente estimulante vagal que, entre otros efectos, libera oxitocina materna (Uvnas-Moberg1998).

• La oxitocina produce un incremento de la temperatura de la piel de las mamas de la madre, lo que proporciona calor al recién nacido.

• Antagoniza el efecto de lucha o huida, lo que reduce la ansiedad materna y aumenta la tranquilidad y la receptividad social.

Beneficios del Apego

• Mejora el período de transición neonatal: Gracias al contacto piel a piel, se enfrían menos, lloran menos y el RN recibe la flora bacteriana materna.

• Lactancia: La succión precoz se relaciona con aumento en la producción de leche y mayor posibilidad de lactancia después de los 6 meses .

• Disminuye el abandono neonatal y el maltrato infantil. Es posible diferenciar madres con apego al estudiar actitudes de cobijo y protección.

Colocar al RN desnudo en posición decúbito ventral sobre torso desnudo de madre apenas nace o poco tiempo después y hasta que inicie succión espontanea

Contacto piel a piel temprano

200

100

FCFC

Llanto Respiración periódica

ApneaFRFR

INCUBADORA CONTACTO PIEL A PIEL

Contacto Piel a Piel

ALTA

BAJA

Temperatura

INCUBADORA CONTACTO PIEL A PIEL

35

34

Madres

Mujeres

Tº

Contacto piel a piel

La calidad y fuerza del vínculo del niño con la madre le darán las pautas para su futuro vínculo con los demás seres

humanos

Clampaje de Cordón Umbilical

¿Cuál es el momento adecuado para clampar el cordón ?

TEMPRANO Inmediatamente después del

nacimiento, común en partos institucionales. < 30 seg.

TARDIOCuando se detienen las

pulsaciones del cordón, usual en partos tradicionales. 30 -120 seg.

Tiempo de pinzamiento de cordón

PinzamientoPinzamientoprecozprecoz

Tiempomínimo Pinzamiento naturalPinzamiento natural

u oportunou oportuno

Nacimiento 1 minuto 3 minutos Nacimiento 1 minuto 3 minutos o cuandoo cuando el cordón el cordón deja de latirdeja de latir

Clampaje TardíoEfectos en el Recién Nacido

• El clampaje tardío resulta en flujo de sangre de la placenta al niño. Menos necesidad de transfusiones de sangre posteriores

• Mecanismos de autorregulación en el niño limitan esta transfusión placentaria.

• Sistema circulatorio provoca un rápido reajuste de este volumen y viscosidad; vasodilatación e incremento extravasación de fluido.

• Metanálisis de 7 ensayos controlados aleatoreos multicéntricos (297 prematuros).

• Resultados :• Hto alto durante 4 horas después del nacimiento• Menor cantidad de transfusiones por anemia, hipotensión

arterial y hemorragias intraventriculares• Conclusión :• El clampaje tardío del cordón, parece estar asociado

con menor necesidad de transfusión y menor incidencia de hemorragia intraventricular.

Rabe H, Reynolds G, Diaz-Rossello J.(Revisión Cochrane). Biblioteca Cochrane Plus, 2005 Número 2.

Clampaje precoz vs tardío RNPT

Importancia

• Deficiencia de hierro es un serio problema de salud que afecta el desarrollo físico y cognitivo de los niños.

• Es importante desarrollar intervenciones costo efectivas para mejorar el estado hematológico de millones de niños afectados por esta condición en el mundo.

• 60% a 80% de los neonatos prematuros requiere de una transfusión. (Brune 2002; Ringer 1998)

Debe aplicarse a recién nacidos de parto vaginal y Debe aplicarse a recién nacidos de parto vaginal y nacidos por cesárea con antecedente de ruptura nacidos por cesárea con antecedente de ruptura prematura de membranas.prematura de membranas.

Profilaxis Ocular

Profilaxis Gonococica

• Clásicamente la prevención de la oftalmia neonatorum por gonococo se realizaba mediante la instilación en los ojos del recién nacido de gotas de una solución de nitrato de plata en el momento de nacer.

• Actualmente se recomienda una sola aplicación de eritromicina al 0,5% en ungüento oftálmico o de tetraciclina al 1% en ungüento oftálmico durante la primera hora después del nacimiento

Nitrato de Plata

• Para prevenir la oftalmia gonocócicaPara prevenir la oftalmia gonocócica

• Se aplica una gota de Credé: Nitrato de Plata al Se aplica una gota de Credé: Nitrato de Plata al 1% en el saco conjuntival1% en el saco conjuntival

• Luego de 15 seg. se enjuaga con agua estéril Luego de 15 seg. se enjuaga con agua estéril bidestiladabidestilada

• La solución de Credé debe conservarse en frascos La solución de Credé debe conservarse en frascos oscuros y renovarse cada 5 o 6 días por una oscuros y renovarse cada 5 o 6 días por una solución recién preparadasolución recién preparada

Uso Profiláctico de Vitamina K

Vitamina K

• Deficiencia de vitamina K permanece como un problema neonatal importante en todo el mundo.

• Vitamina atraviesa la placenta pobremente y esta presente en muy pequeñas concentraciones en la leche humana.

• Enfermedad hemorrágica del recién nacido secundaria a déficit de vitamina K es importante en niños alimentadas exclusivamente a pecho.

Enfermedad Hemorrágica del Recién Nacido

Déficit de Vit. K puede causar sangrado en las primeras semanas de vida, se conoce como Enfermedad Hemorrágica del Recién Nacido.

Se divide en tres categorías:1. Temprana ocurre en las primeras 24 hrs. pos parto 2. Clásica, del día primero al siete, lugares comunes de

sangrado: gastrointestinal, cutáneo, nasal 3. Tardío de la 2 a 12 semana, lugares : intracraneal,

cutáneo y gastrointestinal

Vitamina K

• Towsend, Boston en 1894 describió 50 casos de Hemorragia en recién nacidos en las primeras dos semanas de vida.

• 1929 se aisló la vitamina K a partir de la alfalfa por Dam y Doisy . Premio Nobel 1942

• En 1939 se mostró que la administración de vitamina K abolía la deficiencia sintomática de protrombina en la primera semana de vida. Se uso la Menadiona un análogo hidrosoluble.

• Lancet 1944 mostró una reducción en cinco veces de las muertes por hemorragia entre el dia 2 – 8 después de nacer, cuando recibían 1 mg oral de menadiona.

• En 1961 AAP recomendó profilaxis rutinaria con Vitamina K

• La política de administrar Vitamina K profilácticamente al nacer, se inicio hacen 60 años.

Profilaxis

• Una dosis única (1.0 mg) de vitamina K intramuscular administrada después del nacimiento es efectiva en la prevención de la EHRN clásica.

• La profilaxis con vitamina K intramuscular y aquella administrada por vía oral (1.0 mg) mejora los índices bioquímicos del estado de coagulación entre el primer y el séptimo día de vida.

Puckett RM, Offringa M. (Revisión Cochrane). Biblioteca Cochrane Plus, 2005 Número 2.

Vitamina K

…• Los RN tienen reservas muy limitadas de Vit K al nacer

y presentaran sangrado si no se asegura alimentación continua.

• Los alimentados exclusivamente a pecho o los que no se alimentan desarrollaran deficiencia sintomática.

• Sin profilaxis el riesgo de sangrado temprano es 1 – 2 en mil y el de sangrado tardío (mas peligroso) es tres veces mayor.

• Ambos riesgos pueden ser virtualmente eliminados al dar una dosis simple IM de 1mg de fitomenadiona de “deposito” o 1mg VO por semana por los tres primeros meses.

Células Madre

Las células madre son el gran presente. No generan ningún recelo ético-legal y están proporcionando grandes logros.

“Células madre del cordón umbilical, mas poderosas en su reconstrucción que las células

de la medula ósea…”

Las células madre del cordón umbilical, presenta ventajas comparativas con respecto a transplante de medula ósea:

• No se produce rechazo inmunológico en el receptor, puesto que estas células son genéticamente idénticas a las del paciente a tratar.

• Menor probabilidad de rechazo en familiares consanguíneos.

• La disponibilidad es sencilla e inmediata.

• El tratamiento es significativamente menos costoso que el de médula ósea.

• Posibilidad de utilización en un mayor número de enfermedades.

• En su tratamiento las células madre del cordón umbilical no afectan ni atentan con la salud de otra persona.

• Las células madre del cordón umbilical son completamente vírgenes, es decir que no han estado sometidas a ningún agente invasivo como es el caso de las células de la médula ósea.

Tratando enfermedades

Enfermedades Malignas:

• Leucemia Linfocítica aguda y crónica

• Leucemia mielogena aguda.• Leucemia mielocítica

crónica.• Mieloma múltiple.• Síndrome mieloplásico.• Linfoma no-Hodgkin.• Tumores sólidos• Neuroblastomas.

Enfermedades no malignas

• Anemia aplástica.• Anemia de Fanconi.• Talasemia.• Enfermedades de

inmunodeficiencia combinada severa.

• Síndrome de Hunter.• Lupus sistemático

eritomatoso.

A futuro…

Enfermedades malignas:

• Cáncer de seno, ovario y testicular.

• Tumores primarios de cerebro.

• Cáncer de células pequeñas del pulmón.

• Melanoma

Enfermedades no malignas:

• Sida • Diábetes. Alz-Haimer.• Artritis reumatoide.• Esclerosis múltiple.• Lesiones de la piel (quemaduras).• Lesiones de la córnea.• Lesiones del corazón.

Prevención de Hipotermia

Cuidados del Cordón Umbilical

Cuidados del Cordón Umbilical

• La infección del cordón umbilical causó muchas muertes neonatales antes de la puesta en práctica de la asepsia (Cullen,1916).

• En los países en vías de desarrollo los neonatos aún mueren a causa de sepsis del cordón umbilical (WHO, 1998).

• En poblaciones desprotegidas, la contaminación del cordón umbilical en ciertas ocasiones causa tétanos neonatal (Woodruff 1984).

• Un principio importante es usar una técnica "limpia" para cortar el cordón umbilical.

• Se ha tratado el cordón con agentes antisépticos, incluidos alcohol, sulfadiazina de plata, yodo , clorhexidina y también con tinciones.

• Algunos recomiendan aplicaciones tópicas regulares con antibióticos, o bien polvos higroscópicos.

• Otra intervención, a menudo olvidada, es la de simplemente mantener el cordón umbilical limpio y seco (Mugford 1986; Dore 1998).

Cuidado del cordón umbilical

Cuidado del cordón umbilical

• La Organización Mundial de la Salud (OMS) y otros organismos subrayan la necesidad de mantener una buena higiene en el parto y de promover prácticas correctas para el cuidado del cordón.

• Sin embargo, las recomendaciones frecuentemente se basan en evaluaciones tradicionales de la literatura publicada y en la opinión general.

• El objetivo de esta revisión es proporcionar información útil para la identificación de prácticas correctas.

Tintura de yodo

• Contiene 2% yodo y 2.4% de yoduro de sodio diluido en etanol 50%

• Es bactericida, esporicida, actúa contra bacterias Gram. positivas y negativas.

• Su acción persiste por varias horas y la toxicidad tisular es baja

• Ha sido ampliamente usada y no hay evaluaciones sistemáticas que prueben su efectividad.

• Son complejos de yodo elemental con una molécula transportadora, este incrementa la dispersabilidad y penetración.

• Actúa contra bacterias Gram positivas y negativas, es fungicida pero inactivo contra las esporas.

• Yodo es absorbido de la piel y su uso en el cuidado del cordón umbilical se asocia con un incremento del hipotiroidismo transitorio.

• Este efecto se relaciona con el número de aplicaciones, es reversible, los test de función tiroidea se normalizan al suspender el tratamiento.

Agentes Yodoforos

Cuidado tópico del C.U.

• Al comparar alcohol aplicado regularmente al CU vs ningún cuidado en especial, la caída del cordón se produjo significativamente más tarde en grupo alcohol (1,64 días, IC 95%: 1,28-2).

• Uso tópico de clorhexidina, bencina o sulfadiazina alargan aún más este período y no afectaron la colonización bacteriana ni la incidencia de infección.

• El uso de antisépticos sí se asoció a disminución de la preocupación materna acerca del cordón.

Zupan J, Garner P. (Revisión Cochrane). Biblioteca Cochrane Plus, 2005 Número 2. Oxford

• El simple hecho de mantener el cordón limpio y seco fue tan efectivo y seguro como el uso de antibióticos y antisépticos en países desarrollados.

• Los prematuros tienen mayor riesgo de infección, en parte porque están expuestos a un mayor riesgo de infecciones nosocomiales, futuros trabajos deberían incluirlos.

Cuidado tópico del C.U.

Zupan J, Garner P. (Revisión Cochrane). Biblioteca Cochrane Plus, 2005 Número 2. Oxford