Post on 05-Feb-2016
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CÁNCER DE MAMA
Docente: Dr Ravelo Peláez RodríguezAlumnas: Oi Ling Aldave Kong Anali Cabanillas Martos
ANATOMÍA
Dimensiones 10 – 11 cm altura12 – 13 cm ancho 5 – 6 cm espesor
Constituida por 15 a 20 lóbulos glandulares o acinos y por
tejido fibroadiposo.
Areola: Con fibras musculares de disposición radiada y
circulares.
- De superficie irregular - tubérculos de Morgagni .
Pezón: sobreelevado, en el desembocan 15 a 20 conductos
galactóforos.
Ligamentos de Cooper: son tractos fibrosos, penetran en la
glándula, rodeando los conductos y conductillos.
- separando los lóbulos glandulares entre si.
Venas- drenan en el sistema de la cava superior, por medio de las venas subclavias, axilar y
mamaria interna.
- Las venas intercostales, desembocan en las
vertebrales.
Existen cuatro vías de drenaje linfático:
• Cutánea: drenan lateralmente hacia axila.
• Axila que recibe 75 o 97% de todo el flujo linfático.
• Vía de la torácica interna: Recibe del 3 al 25% y va hacia :
- torrente venoso por vía del conducto torácico o
- vía de los ganglios linfáticos cervicales bajos o
- directamente en la confluencia de la subclavia yugular.
• Vía de los linfáticos intercostales que van a los ganglios intercostales posteriores del tórax.
Patología mamaria
Benignas
Malignas
Inflamaciones: Mastitis aguda, cáncer de mama inflamatorio, mastitis periductal, ectasia de los conductos mamarios, necrosis grasa, mastopatía linfocítica, mastitis granulomatosa.
1. Cambios mamarios no
proliferativos
2. Cambios proliferativos
3. Hiperplasia atípica
Carcinoma
Sarcoma
CÁNCER DE MAMA
Definición: Proliferación anormal y sin control de las células de los tejidos de la mama.
DEFINICIÓN
EPIDEMIOLOGÍA
• A nivel mundial representa el 16% de todos los canceres femeninos.
• Cada año se detectan 1,38 millones de casos nuevos
En el Perú y Trujillo es la segunda neoplasia más frecuente en mujeres, encontrándose por debajo de Cáncer de Cuello Uterino.
EPIDEMIOLOGÍA
600.00400.00200.00 0.00 200.00400.00
Mama
Cervix/utero
Colon/recto
Estómago
Pulmón
Ovario
Boca/faringe
Cuerpo de utero
Linfoma
Esófago
Paises desarrollados Paises subdesarrollados
Estimación del número de casos nuevos (miles) en países desarrollados y subdesarrollados. Sexo
Femenino.
FACTORES DE RIESGO
Edad > 35 añosMenarca temprana (antes de los 12 años).Menopausia tardía (sobre los 55 años).Nuliparidad o edad avanzada al momento del primer hijo (después de los 30 años).Patología mamaria benigna
• Lesiones proliferativas
• Estilo de vida• Dieta rica en grasas y carne• Obesidad • Sedentarismo • Tabaquismo• Alcohol aumenta niveles de estradiol, interfiere
con metabolismo hepático
Terapia hormonal
• Estradiol • Terapia hormonal sustitutiva en la menopausia
• Radiación ionizante 35%
Factores hereditarios• Carácter autosómico dominante• Mutaciones en genes de susceptibilidad BRCA1 y BRCA2
• Alteraciones en alguno de los dos genes probabilidad entre 60-70 % de desarrollar cáncer de mama
Factores protectores• Multiparidad • Lactancia • Dieta rica en verduras• Consumo de soya, carotenos y leche
GENES IMPLICADOS
• BRCA1 Genes supresores• BRCA2 del tumor• p53• HER2-NEU
Controlan crecimiento y muerte celular
• Localizado en cromosoma 17 (17q12-21)• Las mutaciones se transmiten en una familia con
patrón autosómico dominante
• Asociado a cáncer de mama y ovario
• Presente en 45% de los casos familiares con cáncer de mama
BRCA 1
• Se localiza en el cromosoma 13q• Transmitido también con patrón autosómico
dominante. • Asociado a Cáncer de mama del varón
Cáncer de próstata Cáncer de páncreas
• Se asocia a carcinoma ductal
BRCA 2
LOCALIZACIÓN
38,5 %
29 %
14,2 %
8,8 %5 %
Más frecuente en mama izquierda Es rara la aparición en ambas mama
de forma simultánea (1 a 2 %)
CLASIFICACIÓNCarcinoma Lobular Carcinoma Ductal
• Intraductal (in situ)• Invasivo• Mucinoso• Medular
• Papilar• Adenoquístico• Secretor
• Lobular (in situ)• Lobular invasico • Pezón
• Enf. Paget (Sin/con carcinoma intraductal
Carcinoma Ductal in Situ
• Más frecuente de todos los carcinomas in situ. • Edad de aparición >50 años.• Asintomático o tumor palpable o enfermedad
de Paget.• Adoptan patrón infiltrante
Carcinoma Lobulillar in Situ
• Es multicéntrico, tiende a ser bilateral. • No da síntomas, silente. • Riesgo a ser infiltrante
ENFERMEDAD DE PAGET
Forma especializada de CDIS
• Nace en los conductos excretores principales y se extiende a la piel del
pezón y la areola sin atravesar la membrana basal.
• No se detecta por palpación
Enfermedad de PagetMacroscópico Microscópico
Piel de pezón y areola con grietas Células de Paget
Hipercromáticas, voluminosas y anaplásicas
Retracción del pezón
Edema
Necrosis supurada local (infección bacteriana)
No hay abultamientos o masas
Carcinoma inflamatoria
-Inicialmente: inflamación aguda de la mama con enrojecimiento y edema.- Oscilan entre la ausencia
completa de tumoración dominante y la presencia de nódulos cutáneos o una alteración palpable de gran tamaño.
- Poco diferenciados.
Carcinoma Invasor
Carcinoma ductal infiltrante
Macroscópica
• Firmes a duros
• Bordes irregulares
Centro:
• Pequeños focos punteados
• Estrías de estroma
• Focos de calcificación
Carcinoma lobulillar invasor
• Masa palpable
• Zona de densidad mamográfica
• Bilateral
• Bordes irregulares
• Tejido engrosado
CUADRO CLÍNICO
Ca mama precoz no causa síntomas
Tumoraciones mamarias o en axilas (firmes,
bordes irregulares y no duelen)
hipersensibilidad
Cambio en tamaño, forma o textura de las
mamas o el pezón (enrojecimiento, piel de
naranja)
Adherencia de piel, cambios de color, edema
(piel de naranja), circulación colateral, nódulos y ulceración.
Secreción de líquido proveniente del pezón
(sanguinolento, amarillento o verdoso)
Ca mama avanzado
Dolor óseo Dolor o molestia en las mamas Úlceras cutáneas
- Hinchazón de un brazo (próximo a la mama con cáncer)
Pérdida de peso
CSE CSI50% 15%
10% 5%
CIE CII
• Lobulillar 80%
• Ductal 20%
20%
LOCALIZACION RELATIVA DE LAS LESIONES MALIGNAS
DIAGNÓSTICO
Exploración Física.
Imagenología (Mamografía, ecografía, TAC y Resonancia Magnética).
Biopsia
- Aspiración con Aguja fina.
- Trocar (Silverman).
- Quirúrgica: Excisional e Incisional
AUTOEXAMEN DE LAS MAMAS
• Una vez al mes• Al transcurrir una semana tras el inicio de la menstruación
• Durante el período pre-menstrual las mamas suelen estar endurecidas y dolorosas
Inspección
Apenas 20% de las mujeres se realizan el
auto-examen de lossenos
Estudio radiológico de la glándula mamaria
Se deben realizar periódicamente a partir de los 40 años.
Si tienen historia familiar, la frecuencia será anual o cada 6 meses; si no, será de uno a dos años antes de la edad de diagnóstico de cáncer del familiar. Hasta los 70 años.
Para evaluación y comprobación clínica de una anormalidad encontrada.
Detecta cánceres mamarios no palpables
MAMOGRAFÍA
• Mamografía de detección: • Mujeres > 40 años • Que no presentan signos ni síntomas de cáncer de mama
• Mamografía de diagnóstico:• Mujeres con anomalías clínicas• Imagen mamográfica sospechosa
CLASIFICACIÓN DE BIRADS
BIRADS 0 Estudio de imagen incompleto
BIRADS 1 Mamografía negativa
BIRADS 2Mamografía con hallazgos compatibles con lesiones benignas
BIRADS 3Mamografía con hallazgos que pueden ser benignos pero con alta sospecha de malignidad, se recomienda realizar otra a los 6 meses.
BIRADS 4 Mamografía con hallazgos probablemente malignos, se necesita biopsia
BIRADS 5 Mamografía con hallazgos altamente sospechosos de malignidad, biopsia.
BIRADS 6 Diagnóstico firme de cáncer mediante la biopsia del tejido mamario, malignidad comprobada.
Nódulo mamario
Microcalcificaciones
• Resulta útil para diferencia entre una lesión quística de una solida.
• Localización de difícil acceso al examen mamográfico
• También permite guiar la realización de la punción para estudio citológico como histológico.
ECOGRAFÍA
Carcinoma ductal infiltranteQuiste simple
• Eficacia insuficiente para el examen preventivo del cáncer
• No detecta microcalcificaciones
• No diferencia nódulos sólidos benignos o malignos
Indicada antes de los 35 años
BIOPSIA
• Prueba diagnóstica definitiva
Tipos:
• Biopsia incisional• Biopsia estereotáxica• Biopsia por punción o aspiración con aguja fina
• Biopsia excisional • Tumorectomía
ASPIRACIÓN CON AGUJA FINA (BAAF)
Para realizar estudio citológicoAlternativa ideal para LESIONES PALPABLES.
Procedimiento rápido, sencillo, realizado en el consultorio.
Debe seleccionarse adecuadamente al paciente.
Sensibilidad : 60-95%.FALSOS NEGATIVOS : 60-70%.
INDICACIONES DE BIOPSIA POR EXCISIÓN LOCAL
Tumores sólidos sospechosos. Tumores sospechosos después
de BAAF negativa. Lesiones no palpables
Diagnosticadas por Mamografía. Secreción unilateral del pezón. Adenopatías axilares
sospechosas. Inflamación persistente de la
mama. Tratamiento local de mama.
BIOPSIA POR TROCAR (SILVERMAN O TRUCUT
Ofrece mejores resultados en tumores cerca de la piel , bien definidos , palpables y no menores de 2 cms.
Sensibilidad 95% Especificidad 100% .
BIOPSIA DEL GANGLIO CENTINELA
GANGLIO CENTINELA:Es el primer ganglio que recibe el drenaje
linfático desde el tumor primario.Ayuda a determinar si el cáncer se ha
diseminado (metástasis) o está limitado localmente.
Si contiene metástasis indica que los otros ganglios pueden contenerlas,si no es así los otros tampoco las contendrán.
Cuando se detecta un cáncer el siguiente paso es encontrar el ganglio linfático más cercano al sitio del tumor y extraerlo para su análisis.
Consiste en inyectar un medio de contraste para señalar el ganglio linfático que se encuentra más cercano al sitio del cáncer
Indicaciones para la técnica
• Tumores < 3 cm.• Axila clínicamente negativa• Tumores in situ de alto grado o extensos o en aquellos que se sospecha microinvasión.
Contraindicaciones
• Tumores > 3 cm• Axilas sospechosa a la palpación• Pacientes obesos • Edad > a los 75 años• Embarazo o lactancia• Carcinoma localmente avanzado
o inflamatorio
CEA y CA 15-3• Son de utilidad para controlar la
respuesta al tratamiento y monitorizar recidivas
CA 15-3 Normal 7.5 - 53 U/ml• Primer signo de recidiva tumoral en
el 50% de pacientes con metástasis• Niveles Elevados: Estadio avanzado,
metástasis y afección linfáticaEl CA 27.29• (< 40 U/ml) es otro marcador que al
ser utilizado junto con el • CA 15.3 aumenta la sensibilidad para
el diagnóstico. Receptores hormonales• Sirven para clarificar el pronóstico de
la neoplasia
MARCADORES TUMORALES
EGFR• Si son positivos, indica una respuesta
disminuida a la terapia hormonal
Catepsina D• Proteasa lisosomal que es
sobreexpresada por tumores de mama
HER 2 • Factor de crecimiento epidérmico
humano -2• Genes comprometidos con el
crecimiento y la proliferación celular, se asocia con mal pronóstico, mayor riesgo de recurrencia, mayor crecimiento y producen metástasis con mayor rapidez
ESTADIFICACION
CLASIFICACION TNM
• Describe el crecimiento y la propagación del cáncer de mama por etapas
• T tamaño del tumor• N propagación a ganglios linfáticos
• M metástasis
ESTADIFICACIÓN
TRATAMIENTO
Se utilizan 4 tipos de tratamiento estándar:
• Cirugía
• Radioterapia
• Quimioterapia
• Terapia hormonal
CIRUGIA
Tilectomía (Tumorectomía)
• Es un procedimiento quirúrgico que se lleva a cabo en una masa de seno sólida para determinar si es maligna o no. Se extraen y analizan la protuberancia sospechosa y el tejido circundante.
Mastectomía parcial o segmentaria
• Se extirpa la parte del seno que tiene cáncer y algo del tejido normal circundante
Cirugía preservadora de mama. Las líneas de puntos encierran el tumor extirpado y los ganglios linfáticos extirpables
Mastectomía total
• Remoción de toda la mama afectada
• También se le llama mastectomía simple
• Se podría llevar a cabo la remoción de algunos ganglios linfáticos bajo el brazo para someterlos a biopsiaMastectomía total
La línea de puntos encierra la extirpación total de la mama. Algunos ganglios linfáticos de la axila también podrían extirparse
Mastectomía radical modificada (Patey)• Respeta pectoral mayor
• No altera pronóstico
• Se retira tejido graso axilar• Limites
• Clavícula (SUP)• Inserción de rectos abdominales (INF)• Inserción del dorsal ancho (LAT)• Inserción medial de pectoral mayor (MED)
Mastectomía radical modificada
La línea de puntos encierra la totalidad de la mama y algunos ganglios linfáticos extirpados. Podría extirparse parte de los músculos de la pared pectoral
Mastectomía radical (Halsted)
• Extirpación de toda la mama, los ganglios linfáticos axilares y los músculos pectorales mayores y menores.
• Margen de 6-8 cm de tejido sano• Reserva para tumores q afectan músculo pectoral mayor o el Ca de mama recidivante que afecta la pared torácica
El paciente puede ser sometido a radioterapia, quimioterapia o terapia hormonal después de la cirugía a fin de eliminar toda célula cancerosa
que pueda quedar
Terapia coadyuvante
RADIOTERAPIA
• Para destruir células cancerosas remanentes en el seno, pared torácica y ganglios después de la cirugía
• Existen dos tipos:
• Radioterapia externa
• Radioterapia interna (braquiterapia, radiación
intersticial)
Efectos secundarios de radioterapia
• Hinchazón
• Pesadez del seno
• Cansancio
• Cambios en la piel (quemaduras por sol)
• Disminución de tamaño del seno
• Linfedema
TRATAMIENTO SISTEMICO
Tratamiento principal en caso de metástasis
• Quimioterapia
• Terapia hormonal
• Tratamiento sistémico que se administra sin evidencia de propagación del cáncer, pero que pudiera presentar propagación en el futuro
Terapia adyuvante
• Destruir células que no han sido detectadas, que se han transportado al seno
• Tratamiento sistémico que se utiliza antes de la cirugía
Terapia neoadyuvante
• Para tratar de reducir el tumor lo suficiente para posibilitar la extirpación quirúrgica
QUIMIOTERAPIA
• Utiliza medicamentos para interrumpir la proliferación de células cancerosas, mediante la eliminación de las células o evitando su multiplicación
• Quimioterapia sistémica
• Quimioterapia regional
CMFPrimera Línea
• Ciclofosfamida
• Metotrexate
• 5-Fluorouracilo
TERAPIA HORMONAL
• Sólo es eficaz en mujeres con cánceres que tienes receptor de estrógeno o progesterona
Medicamentos antiestrogénicos
• Tamoxifeno
• Toremifeno
• Fulvestrant
Inhibidores de la aromatasaDetienen la producción de estrógeno en mujeres posmenopáusicas
• Anastrozol
• Letrozol
• Exemestano
Tratamiento para el cáncer de mama en etapas I, II y IIIA
Confinado a la mama y a los ganglios linfáticos bajo el brazo
• Cirugía conservadora de la mama, seguida por radioterapia. También se extirpan algunos de ganglios linfáticos bajo el brazo.
• Mastectomía radical modificada, con o sin cirugía para reconstrucción mamaria
• Biopsia de ganglios linfáticos centinela, seguida por cirugía
• Terapia coadyuvante, puede incluir: • Radioterapia a los ganglios linfáticos cerca de la mama y la pared torácica después de mastectomía radical modificada
• Quimioterapia sistémica, con o sin terapia hormonal.
• Terapia hormonal
Tratamiento para el cancer de mama en las etapas IIB, IV, metastástico,
inflamatorio y recurrente
Etapa IIIB
• Quimioterapia sistémica.
• Quimioterapia sistémica seguida por cirugía (cirugía conservadora de la mama o mastectomía total)• con extirpación de ganglios linfáticos seguida por radioterapia
Etapa IV o metastásico
• Terapia hormonal o quimioterapia
• Radioterapia y/o cirugía para el alivio del dolor y otros síntomas
• Bisfosfonato para reducir enfermedad en los huesos y el dolor cuando el cáncer se ha diseminado al hueso
GRACIAS