CANCER DE PANCREAS: LOCALMENTE AVANZADO IRRESECABLE Y ENFERMEDAD METASTASICA MENDEZ NORBERTO, MED....

CANCER DE PANCREAS:LOCALMENTE AVANZADO IRRESECABLE Y ENFERMEDAD METASTASICA

MENDEZ NORBERTO, MED. HOSPITAL NACIONAL DE CLINICAS. ONCOLOGIA12 DE AGOSTO DE 2014

Clasificación por estadio % al Diagnóstico

Sobrevida a 5-años %

Localizado 8 22

Localmente avanzado/irresecable

Metastásico 55 2

Siegel R, et al. CA Cancer J Clin. 2012;62:10-29.

Cáncer Pancreas por Estadio. (SEER Database)

Como tratar a pacientes con cáncer de páncreas irresecable? Año 2013

SERVICIO DE ONCOLOGIA.HOSPITAL NACIONAL DE CLINICAS.2014

• Quimioterapia paliativa se indica para enfermedad localmente avanzada o enfermedad metastásica.

• Sólo gemcitabina ó en combinación con otros agentes.

• FOLFIRINOX (5FU, Irinotecan, oxaliplatino) ha demostrado ser superior a gemcitabina en enfermedad metastásica, pero con mayor toxicidad.

• Se puede considerar radiación concurrente con fluoropirimidina al inicio o luego de quimioterapia.

• Para pacientes con pobre PS tratamiento de soporte.

QUE DICEN LAS GUÍAS?

ESMO: 0CTUBRE DE 2012.NCCN: ACTUALIZADO A 2014.

ESMO 2012

NCCN 2014

Puntos Clave

• La quimioterapia de inducción antes de la radioterapia podría ayudar a seleccionar los pacientes apropiados para esta modalidad excluyendo aquellos que rápidamente desarrollen progresión metastásica.

Puntos Clave

• El rol de la quimioradioterapia para la enfermedad localmente avanzada está actualmente siendo re-evaluada después de la información publicada del estudio LAP-07.

Puntos Clave

• FOLFIRINOX y gemcitabina/nab-paclitaxel representan las 2 consideraciones terapéuticas para pacientes con enfermedad avanzada y buen PS;

(en ausencia de estudios randomizados que los comparen entre sí la elección debe ser individualizada)

Radioterapia para Localmente Avanzado

• Quién se beneficia con terapia agresiva local y como reconocer estos pacientes?

• 30% del total de casos son irresecables y no tienen mttss.

• Este 30% muere con progresión local.

• Quimioterapia inicial para seleccionar los pacientes.

Radioterapia para Localmente Avanzado

• ECOG 4201 demostró mejora en SG al agregar RT a gemcitabina comparando con gemcitabina sola en pacientes irresecables.

• LAP-07. en este estudio los pacientes fueron asignados a gemcitabina seguida de 54 Gy (EBRT) con capecitabina concurrente.NO demostró mejora en SG.

Tratamiento Sistémico para Enf. Metastásica

• Nueva era en quimioterapia de Ca. de pancreas avanzado. Nuevas opciones=Nuevos desafíos.

• 5FU y Gemcitabina desde 1996.Modestos resultados.

• Período de 17 años.

• FOLFIRINOX: 2010 cuando el estudio fase II/III PRODIGE 4/ACCORD 11 cambia el concepto de quimioterapia en esta enfermedad.

• 342 pacientes en 48 lugares de Francia desde 2005 a 2009.

ESQUEMA del estudio fase III Gemcitabina vs FOLFIRINOX

Adenocarcinoma de páncreas.Enfermedad

metastásica

Gemcitabina 1000 mg/m2 semanal x 7 - 8,

luego semanal x 3 o 4 (n = 171)

FOLFIRINOXOxaliplatino 85 mg/m2

LV 400 mg/m2

Irinotecan 180 mg/m2

5-FU bolo 400 mg/m2, luego 2400 mg/m2 infusión en 46

hrs (n = 171)

Conroy T, et al. N Eng J Med. 2011;364:1817-1825.

PRODIGE 4/ACCORD 11.

FOLFIRINOX GEMCITABINA

SG 11,1 6,8

SLP 6,6 3,3

NEUTROPENIA 46% 21%

N. FEBRIL 5% 1%

DIARREA 13% 2%

CALIDAD VIDA ++++ ++

COSTO ++++ +

FOLFIRINOX vs Gemcitabina: OS y PFS (tomado de CCO)

OS PFS

00 3 6 9 121518212427 42

Months

39363330

GemcitabinaFOLFIRINOX

HR: 0.57 (95% CI: 0.45-0.73; P < .001 by stratified log-rank test)

GemcitabineFOLFIRINOX

Pts at Risk, n171 134 89 48 28 14 7 6 3 3 12222171 146 116 81 62 34 20 13 9 5 22223

00 3 6 9 12151821 36

MonthsPa

33302724

GemcitabinaFOLFIRINOX

HR: 0.47 (95% CI: 0.37-0.59;P < .001)

GemcitabineFOLFIRINOX

Pts at Risk, n171 88 26 8 5 2 0 0 00000171 121 85 42 17 7 4 1 00001

Conroy T, et al. N Eng J Med. 2011;364:1817-1825.

FOLFIRINOX.• Dosis óptima aún no precisada.

Variaciones por toxicidad.• No existe aún biomarcador que

prediga la respuesta.

MPACT (Metastatic Pancreatic Adenocarcinoma Clinical Trial) :

• 861 pacientes en 151 lugares en 11 países 2009 a 2012.

• nab-paclitaxel seguido de gemcitabina Vs gemcitabina semanal por 7 u 8 semanas.

• Tto hasta progresión.• No ciego. No se valoró Calidad de vida.

• La combinación prolongó la SG 2 meses. ( de 6.7 meses con GEM a 8.5 meses con la combinación) (hazard ratio [HR] = 0.72;P = .000015).

• Toxicidad: neutropenia (38% vs 27%), fatiga (17% vs 7%), y neuropatía periférica (17% vs 1%).

Que régimen…. para que paciente?

• Mal PS. GEMCITABINA STANDARD

• BUEN PS. ???? Al momento no hay estudios en marcha ó programados que comparen nab paclitaxel gemcitabina Vs FOLFIRINOX.

JCO. 10 AGOSTO DE 2014

• Ambos regímenes son claramente activos.• Existen diferencias entre los grupos

tratados.• comparación “Head to head” para valorar

sobrevida, calidad de vida y 2ª línea. Conveniencia de inversión de recursos….

• 1-Propuesta de avanzar en conocimiento de biología y genética molecular para seleccionar pacientes

SPARC (Secreted Protein Acidic and Rich in Cysteine)

• Proteína encontrada en el estroma del cáncer pancreático.

• SPARC se piensa es responsible de la distribución de nanopartículas dentro de la densa masa fibrótica.

• Importancia potencial como biomarcador para seleccionar pacientes que se beneficiarán con GEM-Nab Paclitaxel.

• 2ª propuesta sería profundizar conocimientos en terapias inmunológicas (agonistas CD40 ó estrategias de ingeniería con Células T) . Teoría de estroma tumoral como barrera a citotóxicos.

Como tratar a pacientes con cáncer de páncreas irresecable? Año 2013.

• Quimioterapia paliativa se indica para enfermedad localmente avanzada o enfermedad metastásica.

• Sólo gemcitabina ó en combinación con otros agentes.

• FOLFIRINOX (5FU, Irinotecan, oxaliplatino) ha demostrado ser superior a gemcitabina en enfermedad metastásica, pero con mayor toxicidad.

• Se puede considerar radiación concurrente con fluoropirimidina al inicio o luego de quimioterapia.

• Para pacientes con pobre PS tratamiento de soporte.

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