ADQUISICIÓN EFECTIVO - VIAJES ALEXTERIOR

DANILO ANTONIOMOJICA MONSALVO

C. I.: V-9709344Solicitud N°: 18996626

Coloque las etiquetas en la carpeta como se muestra en la figura:

Primera Etiqueta

Segunda Etiqueta

Solicitud N°: 18996626

Instrucciones:

- Recorte y pegue en carpeta tamaño oficio, color marrón las etiquetas tal como se ilustra. Los documentos presentados deben estar sujetoscon un gancho en el margen izquierdo, centrado y en la parte interna de la carpeta.

- El “Acta de Consignación de Documentos” debe estar firmada por el solicitante, en tinta Negra o Azul.

- El “Acta de Consignación de Documentos” adicional la debe conservar para su control. La misma debe estar sellada y firmada por eloperador cambiario autorizado, como constancia de la consignación de los documentos.

- Las siguientes páginas intencionalmente dejadas en blanco, utilícelas para:

Folio N°4: fotocopia de PASAJE AÉREO, MARÍTIMO O TERRESTRE DE IDA Y VUELTA AL TERRITORIO DE LA REPÚBLICABOLIVARIANA DE VENEZUELA

Folio N°6: fotocopia de CÉDULA DE IDENTIDAD (ampliada entre 150% y 300%)

Folio N°8: fotocopia de PASAPORTE

Folio N°10: fotocopia de VISA

Fecha:

ACTA DE CONSIGNACIÓN DE DOCUMENTOS

SOLICITUD DOCUMENTOS ANEXOS

TIPO DE SOLICITUD:

AUTORIZACIÓN PARA ADQUISICIÓN DE DIVISAS EN EFECTIVO CON OCASIÓN DE VIAJES AL EXTERIOR.

NOMBRE O RAZÓN SOCIAL:

DANILO ANTONIO MOJICA MONSALVO

R.I.F. / C.I: SOLICITUD N°:

V-9709344 18996626

DOCUMENTOS A CONSIGNAR POR TIPO DE SOLICITUD:

CHEQUEOUSUARIO

CHEQUEOOPERADOR CAMB.

FECHA:    /    /

CHEQUEOCADIVI

FECHA:    /    /

PLANILLA "SOLICITUD DE AUTORIZACIÓN DE ADQUISICIÓN DE DIVISAS ENEFECTIVO CON OCASIÓN DE VIAJES AL EXTERIOR" (FORMACADIVI 014C-03)

PASAJE AÉREO, MARÍTIMO O TERRESTRE DE IDA Y VUELTA AL TERRITORIODE LA REPÚBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA

CÉDULA DE IDENTIDAD

PASAPORTE

VISA

OTROS DOCUMENTOS.

OBSERVACIONES

Por medio de la presente el Usuario declara que los documentos contenidos en esta carpeta, son ciertos y reflejan con total precisión la situación del solicitante, igualmente autorizaa CADIVI o a quien éste designe, a realizar las comprobaciones que considere necesarias y notificar por vía del Operador Cambiario o del medio que considere conveniente, losactos administrativos que emita de conformidad con la normativa cambiaria.

Se remiten la cantidad de: DIEZ (10) Folios

_________________________________________Nombre y Firma del Usuario / Representante Legal

_________________________________________Firma Autorizada y Sello del Operador Cambiario

FORMACADIVI 357-03

Fecha:

ACTA DE CONSIGNACIÓN DE DOCUMENTOS

SOLICITUD DOCUMENTOS ANEXOS

TIPO DE SOLICITUD:

AUTORIZACIÓN PARA ADQUISICIÓN DE DIVISAS EN EFECTIVO CON OCASIÓN DE VIAJES AL EXTERIOR.

NOMBRE O RAZÓN SOCIAL:

DANILO ANTONIO MOJICA MONSALVO

R.I.F. / C.I: SOLICITUD N°:

V-9709344 18996626

DOCUMENTOS A CONSIGNAR POR TIPO DE SOLICITUD:

CHEQUEOUSUARIO

CHEQUEOOPERADOR CAMB.

FECHA:    /    /

CHEQUEOCADIVI

FECHA:    /    /

PLANILLA "SOLICITUD DE AUTORIZACIÓN DE ADQUISICIÓN DE DIVISAS ENEFECTIVO CON OCASIÓN DE VIAJES AL EXTERIOR" (FORMACADIVI 014C-03)

PASAJE AÉREO, MARÍTIMO O TERRESTRE DE IDA Y VUELTA AL TERRITORIODE LA REPÚBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA

CÉDULA DE IDENTIDAD

PASAPORTE

VISA

OTROS DOCUMENTOS.

OBSERVACIONES

Por medio de la presente el Usuario declara que los documentos contenidos en esta carpeta, son ciertos y reflejan con total precisión la situación del solicitante, igualmente autorizaa CADIVI o a quien éste designe, a realizar las comprobaciones que considere necesarias y notificar por vía del Operador Cambiario o del medio que considere conveniente, losactos administrativos que emita de conformidad con la normativa cambiaria.

Se remiten la cantidad de: DIEZ (10) Folios

_________________________________________Nombre y Firma del Usuario / Representante Legal

_________________________________________Firma Autorizada y Sello del Operador Cambiario

FORMACADIVI 357-03

PLANILLA "SOLICITUD DE AUTORIZACIÓN DEADQUISICIÓN DE DIVISAS EN EFECTIVO CON

OCASIÓN DE VIAJES AL EXTERIOR" (FORMACADIVI014C-03)

SOLICITUD DE AUTORIZACIÓN DEADQUISICIÓN DE DIVISAS EN EFECTIVOCON OCASIÓN DE VIAJE AL EXTERIOR

FORMACADIVI 014c-03Fecha solicitud: 20/01/2014

Fecha de Impresión: 20/01/2014

N° SOLICITUD: 18996626 CÓDIGO DE SEGURIDAD: 98e0a04b39223a17761df0fc490906fd

DATOS DEL USUARIO

PRIMER APELLIDO SEGUNDO APELLIDO PRIMER NOMBRE SEGUNDO NOMBRE

MOJICA MONSALVO DANILO ANTONIO

CÉDULA DE IDENTIDAD ESTADO CIVIL N° PASAPORTE CIUDAD ESTADO

V-9709344 SOLTERO(A) 061090815 BARQUISIMETO LARA

N° TELÉFONOMONTO SOLICITADO(USD)

CORREO ELECTRÓNICO

0251-2542473 / 0414-5139578 500 danilomojica@latinmail.com

OPERADOR CAMBIARIO AUTORIZADO

BANESCO

DATOS DEL VIAJE

N° BOLETO DE IDAEMISIÓN BOLETOIDA

EMPRESA DE TRANSPORTEMEDIO DETRANSPORTE

PAÍS DESTINO VISA

0014188612533 15/01/2014 AMERICAN AIRLINES AÉREO ESTADOS UNIDOS C7971841

N° BOLETO DEVUELTA

EMISIÓN BOLETOVUELTA

EMPRESA DE TRANSPORTEMEDIO DETRANSPORTE

FECHA IDA VIAJEFECHA VUELTAVIAJE

0014188612533 15/01/2014 AMERICAN AIRLINES AÉREO 03/02/2014 12/02/2014

DECLARACIÓN JURADA

DEL SOLICITANTE DEL OPERADOR CAMBIARIO

El usuario declara que la información contenida en esta solicitud, así como losdistintos documentos que se anexan a la misma son ciertos. El usuario autoriza aCADIVI o a quien éste designe a realizar las comprobaciones que considerenecesarias. El usuario declara igualmente que CADIVI podrá notificarle por víadel banco tramitador o del medio que considere conveniente, los actosadministrativos que emita de conformidad con la normativa cambiaria vigente.

El operador cambiario declara que ha examinado todos los documentoscuidadosamente para comprobar que su apariencia coincide con los términos ycondiciones previstos en la normativa para efecto de cualesquiera medidas decontrol.

____________________Firma del solicitante

____________________Firma autorizada y sello

PARA USO DEL OPERADOR CAMBIARIO AUTORIZADO

NOMBRE DEL OPERADOR CÓDIGO DEL OPERADOR NOMBRE DE LA AGENCIA CÓDIGO DE LA AGENCIA

NOMBRE DE LA PERSONA CONTACTO N° DE TELÉFONO FIRMA Y SELLO DEL OPERADOR CAMBIARIO

____________________CORREO ELECTRÓNICO FECHA REC. HORA REC.

PASAJE AÉREO, MARÍTIMO O TERRESTRE DE IDA YVUELTA AL TERRITORIO DE LA REPÚBLICA

BOLIVARIANA DE VENEZUELA

CÉDULA DE IDENTIDAD

PASAPORTE

VISA