Instituto de Investigación Sanitaria

Gregorio Marañón

Caso clínico 4

“Trasplante cardiaco: caso para la reflexión”

Antonio Vena

Servicio de Microbiología-Enfermedades Infecciosas

Hospital General Universitario Gregorio Marañónanton.vena@gmail.com

Historia

• Varón 25 años. Natural de Zaragoza. Estudiante de informática.

• Antecedentes personales: • No viajes al extranjero

• Cardiopatía congénita muy compleja por lo que fue intervenido en varias ocasiones:

• 1989 Blalock–Taussig derecho

• 1992 Blalock–Taussig izquierdo

• 1994 Gleen bidirecional

• Episodios recurrentes de flútter auricular con sintomatología de bajo gasto.

• Noviembre 2014: Ingresa derivado desde el H. Ramón y Cajal para estudio de TX cardiaco.

• Aceptado como candidato a trasplante el 12/11/2014

Historia

•Trasplante cardiaco 26/01/2015 (CMV D+/R-, Toxo D+/R-)

• Inmunosupresión: Prednisona, Basiliximab, MMF

• Complicaciones precoces post-cirugía:

• Disfunción severa del VD con necesitad de implante de Extracorporeal Membrane Oxigenation (ECMO)

• IRA--> necesitad de Hemofiltro

• Imposibilidad de extubación

• Profilaxis: anidulafugina, ganciclovir, TMP/SFX

ECMO

Evolución clínica (día +6) Mala evolución clínica con:1.Convulsiones y mala capacidad de respuesta. TAC y estudio NF inespecíficos.2.Leucopenia ,hipogammaglobulinemia y hipocomplementemia3.Complicaciones bacterianas (NAVM bacteriémica por P. aeruginosa) y viral (Gripe B nosocomial)

IgG 372 mg/dl

C3 23.6 mg/dl

C4 2.4 mg/dl

Evolución clínica (+10)

Progresivo deterioro del cuadro clínico (en tto con meropenem + anidulafungina + oseltamivir+ GCV)

- Fiebre- Inestabilidad hemodinámica

Evolución clínica (+10)Progresivo deterioro del cuadro clínico (en tto con meropenem + anidulafungina + oseltamivir+ GCV)

- Fiebre- Inestabilidad hemodinámica - Lesiones cutáneas

•Extraer HCs x3

•Nuevo BAS

•Urocultivo

•Retirar CVC

•BMM para hongos

•Biopsia urgente de las lesiones cutáneas

¿Alguna sugerencia o comentario?

Biopsia cutánea

Calcoflúor: Conidias e hifas septadas

Resultados microbiológicos Hemocultivos (+10)

Infección por Scedosporium prolificansActitud diagnostica: Nuevos HCs de control

Actitud terapéutica: L-AMB + Voriconazol + terbinafina

Resultados microbiológicos

Resultados serológicos y moleculares

β-D-glucano: 1.313 pg/mL

Galactomannano: 0,11

Sangre Tejido

•Exceso de primer

•Mx positiva •Mx negativa

•Marcador de tamaño

Aislamiento microbiológico (+13)

Aislado

-Sangre

-Tracto respiratorio inferior

-Lesiones cutáneas

- Catéter venoso central

-……

Exitus del paciente a pesar de las medidas de suporte y del tratamiento de amplio espectro (+14).

Husain, Muñoz, et al. CID 2004

Patología de baseEstudio multicentrico: 270 casos

Presentación clínica

43

31

46

29

0

10

20

30

40

50

60

70

Lung Skin CNS Disseminated

Husain, Muñoz, et al. CID 2004

Reflexiones profundas

Puerta de entrada: pulmones, senos

6 pacientes hospitalizados con LANL

• Mismo genotipo ambiente/paciente por tipificación molecular. • 6 fallecidos

Guerrero et al Lancet 2001

En nuestro caso

En varias muestras de aire en la unidad del paciente NO se observó Scedosporium!

En nuestro caso

NO se observaron signos clínicos de infección por Scedosporium en los otros receptores de órganos

Kim SH et al Am J Transplant. 2015

Extracorporeal membrane oxygenation

• En pacientes Tx cardiacos, ECMO fue identificado como el mayor factor predictivo de IFI (OR, 29.93; 95% IC, 1.51-592.57, P=0.03)

• Muy precoz después del Tx (mediana 7 días) vs 23-58 d en estudios previos.

• Riesgo muy incrementado con el aumento de la duración del ECMO

Tissot F. Transplantation 2013

Extracorporeal membrane oxygenation

Al-Jehani H. Can J Neurol Sci. 2010; Riddell J. Mycoses. 2004

• Volumen de distribución muy amplio y posibilidad de unión de los AFs a los componentes del circuito extracorpóreo

• Voriconazol secuestrado en el circuito (se puede perder hasta un 71%)• Equinocandinas: resultados conflictivos

• L-AMB Mejor?26

Spriet JAC 2009; Mehta Int Care Med 2007; Ruíz Int Care Med 2009; Koch Med Mycol 2013

Nuevos AF. Orotomide Class. F 901318

• F901318 Nueva clase de AF Orotomide

• F901318 Nuevo mecanismo de acción: INHIBE la ENZIMA DIHYDROOROTATE DEHYDROGENASE (DHODH)

A. Fothergill et al. ICAAC 2015. Poster F-756

Muchas gracias