Interno: LUIS E. CRUZADO DÁVILA 22/02/10Medicina

Hospital III Emergencias GrauLima, Perú

Tópico Medicina 01/02/10 12:26 hs Mujer 21 años Ingresa caminando, anamnesis directa.

TE: 1 semana Antecedentes: Salió de alta hace 3 días

de HMA Acude por dorsalgia y fiebre + disnea +

MEG. Tos leve, cefalea

FC: 111 x´ FR: 22 x´ T= 38,5 ºC Disminución de MV en AHT RC taquicárdicos Abdomen normal PPL (-) LOTEP

Diagnóstico:

Síndrome febril

d/c neumonía

d/c endocarditis vs fiebre reumática

Criterios de Jones CRITERIOS MAYORES CRITERIOS MENORESPoliartritis (afecta grandes articulaciones: tobillos, muñecas, rodillas o codos)

Clínicos: •Fiebre reumática o enfermedad cardíaca reumática previa (nuevo soplo cardíaco)•Artralgia (dolor en una o más articulaciones sin inflamación)•Fiebre

Carditis (algunas veces acompañada por debilidad, disnea o dolor precordial) Corea de Sydenham (sacudidas de miembros y cara, o dificultad en los movimientos finos como ser la escritura manual) Nódulos subcutáneos (pequeños, dolorosos, sobre superficies óseas)

Laboratorio:•Reactantes de fase aguda: Eritrosedimentación, Proteína C reactiva, leucocitosis•Intervalo P-R prolongado evidenciado en el ECG.

Eritema marginado (rash irregular en el tronco)

Evidencia que soporta infección streptocóccica•Incremento en los títulos de ASLO (Anticuerpos anti-estreptolisina O) •Cultivo de fauces positivo para Streptococo del grupo A •Fiebre escarlatina reciente

JAMA 1992: 21;268(15):2069-73

2 criterios mayores, o 1 criterio mayor más 2 criterios menores

Endocarditis bacteriana aguda El inicio es súbito, con una evolución

progresiva donde la fiebre es elevada y a menudo remitente de 39.4 a 40.6ºC. Las manifestaciones cutáneas, en particular las petequias, son importantes.

Harrison‘s. Seventeenth Edition. 2008

Endocarditis bacteriana subaguda Los síntomas se inician en forma

insidiosa, son inespecíficos y pueden persistir durante varios meses. Las molestias más frecuentes son: fiebre, diaforesis, mialgias, malestar, artralgias y debilidad. La anorexia es un dato casi constante.

Harrison‘s. Seventeenth Edition. 2008

CRITERIOS DE DUKE PARA EL DIAGNÓSTICO DE ENDOCARDITIS INFECCIOSA

Harrison‘s. Seventeenth Edition. 2008

CRITERIOS DE DUKE

2 criterios mayores o1 criterio mayor y 3 criterios menores5 criterios menores

Rp. DB + LAV NaCl 0,9% 1000 KCl 20 % 01 amp Metamizol 1 g IM stat luego PRN Tº >

38,5 ºC Paracetamol 500 mg VO c/6h Ranitidina 300 mg VO 9 p.m. CFV

Ss: Hemograma Radiografía de tórax EKG Sedimento urinario G/U/C

Observación 4to piso 01/02/10 Antecedentes: Hospitalizada del 27 al

30 de enero 2010: H. María Auxiliadora no le dijeron diagnóstico

Faringitis

RelatoTE: 1 semana Fiebre alta Cefalea Dolor torácico HTI punzante que limita la respiración. Cansancio Tos c/ expectoración Malestar general Dolor osteoarticular Dolor abdominal en hemiabdomen izquierdo Orina “cargada”, disuria Disminución de peso 2 Kg / 1 mes

PA: 100/60 FC: 94 x´ FR: 22 x´ T=37,8ºC SAT: 97% FiO2: 21%

Palidez de piel y mucosas Disminución MV en 1/3 inferior de HTI Dolor a la palpación profunda en

hemiabdomen izquierdo PPL izquierda (++) PRU izquierdo (+++)

derecho (+)

Fecha 01/02 01/02 01/02Hora 4:00 PM 5:00 PM 10:00 PMPA 90/60 100/60FC 110 93 95T 38,2 37,8 37

01/10/10Creatinina 0,74Glucosa 170Urea 20Hemograma 6750Abastonados 0%Linfocitos 18%Hemoglobina 8,62VCM 84HCM 26CCMH 31,2Reticulocitos 1,8Plaquetas 482 000Sedimento urinarioLeucocitos 4-6 x CHematies > 100 x c

01/10/10Tífico H NegativoTifico O NegativoParatifico A NegativoParatifico B NegativoBrucella NegativoHemocultivo NegativoB total 0,5B indirecta 0,09

Problemas

Síndrome febril EAD Derrame pleural izquierdo EAD

d/c TBC

Anemia crónica Síndrome dolor abdominal

Ss: Hemocultivo I – II Rx LI Ecografía abdominal VSG

Hospitalización 8vo piso01/02/10 Mujer de 21 años. Nació en Chincha.

Procede de Lima. Teleoperadora, soltera. Grado de instrucción: superior- técnico

(computación)

Antecedentes:

Faringoamigdalitis (2000) tratada con bencilpenicilina

H. María Auxiliadora 27-30/01/10 s/dx. Estado basal: independiente Medicación habitual: naproxeno, trilat®,

dolocordralan® condicional a dolor articular.

Cirugías: ninguna RAMs (-)

Historia obstétrica: Menarquía 14 años RC: 5-6 días / 30 días FUR: 01/02/10 Gestaciones: 0

Hábitos nocivos: Alcohol: eventualmente Tabaco (-) Drogas (-)

Familiares: Papa con DM e insuficiencia renal

(falleció) Mamá con DM (vive) Tienes 3 hermanas

Epidemiológicos: Casa propia con luz, agua y desagüe. Ultimo viaje: Chincha (23/01/10)

TE: 4 mesesFI: insidioso C: progresivo

Hace 4 meses paciente presente dolor articular en ambas manos y pies con rigidez matutinas 10 min aprox. Además nota aumento de volumen de manos. Se automedica con analgésicos. Dolor se presenta episódicamente.

Hace 1 mes presenta dolor torácico en región precordial tipo opresivo sin irradiación, concomitante fiebre (T: 38-39º C) a predominio nocturno. Dolor episódico, de duración variable. Sudoración nocturna.

Hace 7 días es hospitalizada en H. María Auxiliadora, se le realizaron exámenes, no le explican diagnóstico.

Hace 5 días dolor torácico aumenta en intensidad, aumenta a la inspiración y al acostarse además presenta disnea a moderados esfuerzos, dolor disminuye al sentarse. Se agrega tos sin expectoración, hiporexia.

Funciones biológicas: Apetito: disminuido Orina: amarillo claro Deposiciones: formadas amarillas 2

veces/día Sueño: alterado por fiebre. Peso anterior: 65 Kg, ha disminuido 2 kg

en el último mes.

Examen físico

Tº: 37,2 ºC FC: 90 x’ PA: 110/80 mmHg FR: 20x’ Peso: 62 Kg. Talla:

Despierta, REG, REN, decúbito dorsal activo, ventila espontáneamente, TCSC de distribución centrípeta.

Mucosas orales húmedas, piel con leve palidez.

Ap. Cardiovascular: Ruidos cardiacos rítmicos regulares. No soplos. No ingurgitación yugular. No roce pericárdico.

Ap. Respiratorio: Disminución de MV en 1/3 inferior de ambos HT a predominio izquierdo. Egofonía en HTI, frémito táctil disminuido. No estertores.

Abdomen: blando, depresible. Se palpa hígado 3 cm. debajo de reborde costal derecho, borde retinente. RHA (+)

Extremidades: eutróficas, no signos de inflamación en articulaciones.

Neurológico: LOTEP. No déficit motor ni sensitivo.

Problemas de salud

Fiebre persistented/c endocarditisd/c LES

Hepatomegalia Derrame pleural izquierdo

d/c TBC

Anemia crónica

Criterios revisados de la American Rheumatism Association (ARA) para la clasificación del LES (1997). LES: 4/11 criterios S > 90%, E > 90%1) ERITEMA FACIAL2) LUPUS DISCOIDE, eritema, escama y atrofia3) FOTOSENSIBILIDAD4) ÚLCERAS ORALES, no dolorosas5) ARTRITIS no erosiva6) SEROSITIS (pleuritis o pericarditis)7) ENFERMEDAD RENAL (proteinuria > 0,5 g/día o presencia de

cilindros celulares o8) hemáticos)9) ALTERACIONES NEUROLÓGICAS (convulsiones o psicosis)10) ALTERACIONES HEMATOLÓGICAS, Anemia hemolítica o

Leucopenia (menor de 4.000 en dos o más ocasiones) o Linfopenia (menor de 1.500 en dos o más ocasiones) o Trombocitopenia (menor de 100.000)

11) ALTERACIONES INMUNOLÓGICAS, Anticuerpos anti-ADN a título elevado, Anticuerpos anti-Sm, Anticuerpos antifosfolipídicos (Anticuerpos anticardiolipina positivos o presencia de anticoagulante lúpico o serología luética falsamente positiva)

12) ANTICUERPOS ANTINUCLEARES

Espinosa, et al. Lupus eritematoso sistémico Medicine 2005; 9(30): 1942-1952

Plan VSG, PRC, FR TORCH ANA. ANCA, anti DNA Hemocultivo III y IV BK en esputo I y II Gota gruesa Perfil hepático

completo

Constantes corpusculares

Reticulocitos DHL Proteínas 24 horas Examen completo de

orina Ecografía torácica I/C cardiología

(ecocardiografía) I/C reumatología I/C neumología

FC, T

130

120

110

100

90

02/02 03/02 04/02 05/02 06/02 07/02

Esquema I PrednisonaPericardiocentesis

01/10/10 02/02/10 03/02/10Hemograma 6750

Abastonados 0,00%Linfocitos 18,00%

Hemoglobina 8,62 9,04VCM 84 84,6HCM 26 28,6

CCMH 31,2 31,7Reticulocitos 1,8

Plaquetas 482 000Sedimento

urinarioLeucocitos 4-6 x C > 100 x C 0-1 x CHematíes > 100 x c

Color AmarilloPH Acido

Densidad 1010Nitritos Negativo

Thevenon NegativoProteinas Negativo

Urobilinogeno NegativoBilirrubina Negativo

01/02/10

02/02/10

02/02/10

Ecocardiograma

01/10/10 02/02/10 03/02/10Hemocultivo NegativoUrocultivo Negativo

VSG 30 min 41 3560 min 105 97

120 min 140 107PCR 65,3FR 16,9

BK esputo No BAARGota gruesa No hemoparasitos

DHL 651FA 199

TGP 59TGO 54

B total 0,5 0,37B indirecta 0,09 0,08P totales 8,71Albumina 3,78

Miracle, et al. Pericarditis aguda. Medicine. 2009;10(43):2865-9

Miracle, et al. Pericarditis aguda.

Medicine. 2009;10(43):2865-9

Distribución de etiologías específicas en pacientes con pericarditis aguda primaria.

Idiopática 78% Neoplásica 7%

Cáncer de pulmón 4% Cáncer de mama 1% Angiosarcoma cardíaco

1% Adenocarcinoma del

cístico 1% Tuberculosis 4% Otras infecciones 3%

Toxoplasma gondii 1% Neumonía bacteriana 1% Haemophilus 1%

Autoinmunes 3% Lupus eritematoso 2% Artritis reumatoide 1%

Tiroideas 4% Hipotiroidismo 3% Tiroiditis con

hipertiroidismo 1% Hemopericardio por disección

aórtica 1%

Sánchez, et al. Pericarditis aguda. Medicine 2005; 9(43): 2841-2846

03/02/10 05/02/10Liquido pleural

Color Amarillo

AspectoLigeramente

turbioRecuento celular 80 cel/ mm3

PMN 20MN 80

Glucosa 120DHL 335PT 4,99

Albumina 2,35ADA 27

Cultivo NegativoLiquido

pericardico ADA 57

Proteinuria 24 hrs 141

Derrame pleural + pericárdico Pericarditis bacteriana Pericarditis constrictiva:

Esclerosis sistémicaMycobacterium tuberculosisLupus eritematoso sistémicoRadioterapia

Síndrome de Dressler Mixedema Uremia

Pericarditis is the presenting symptom in 6% of women with systemic lupus erythematosus (SLE)

Fowler NO. The Pericardium in Health and Disease. Mt Kisco, NY: Futura; 1965

Tuberculosis is the cause of 7% of cardiac tamponade cases, and it should be considered in any case in which pericarditis is not rapidly self-limiting.

Permanyer G, et al. Am J Cardiol. 1985;56:623-629.

Tuberculous pericarditis is associated with pleural effusion in 61% of patients.

Sagristá J, et al. J Am Coll Cardiol. 1988;11:724-728.

Criterios de Light

LDH = 335 (> 200)

LDH derrame/LDH sérico = 0,51 (< 0,6)

Proteínas derrame/Proteínas séricas = 0,57 (>0,5)

ADA

La adenosina deaminasa (ADA), es una enzima del catabolismo de las purinas catalizada en la ruta de adenosina a inosina. Este nivel esta 10 veces mas alto en los linfocitos que en los eritrocitos, particularmente en los linfocitos T.

ADA activity is suggestive of tuberculous pericarditis.

Different cut off levels for ADA activity, ranging from 30 to 60 U/L

Burgess et alADA > 35 UI/L S 90% E 74%

Kwang et al ADA > 40 UI/L S 93% E 97%

Martinez et al ADA > 50 UI/L S 100% E 97%.

Burgess LJ ,et al. Chest.2002;122:900–905.Kwang KK, et al. Circulation 1994; 89:2728-2735.Martínez J. et al. Thorax 1986; 41:888-889.

H. Reuter et al. Tuberculous pericarditis. Q J Med 2006; 99:827–839

Bongani M. Mayosi, Lesley J. Burgess and Anton F. Doubell . TuberculousPericarditis. Circulation.2005;112:3608-3616.

H. Reuter et al. Tuberculous pericarditis. Q J Med 2006; 99:827–839

05/02/10 06/02/10Parasitológico Negativo

AFP 1,23CA 19-9 4,16CA 15-3 9,04HBSAG No reactivo

HCV No reactivoCEA 0,661

Test de coombs directo +

HMA 28/01/10 ANA positivo

Patrón homogéneo titulo 1/80

Interconsultas

I/C reumatología (03/02/10) LES como primera posibilidad Sugiere: desfocalizar, iniciar prednisona

I/C odontología (04/02/10) Paciente con caries dental múltiple

I/C otorrinolaringología (04/02/10): OTL normal.

Interconsultas

I/C neumología (05/02/10) TBC pericárdica: inicia esquema I

Espinosa, et al. Lupus eritematoso sistémico Medicine 2005; 9(30): 1942-1952

Interconsultas

I/C neumología (06/02/10) ADA en líquido pericárdico con TBC

pericárdica. Continuar tratamiento específico Iniciar prednisona 1 mg/kg/día Biopsia pleural

Los esteroides podrían tener beneficios clínicos importantes, pero los ensayos publicados hasta la fecha son demasiado pequeños para demostrar este efecto. Esto requiere grandes ensayos controlados con placebo. El análisis de subgrupos podría explorar si el derrame o la fibrosis modifican los efectos. La pericardiocentesis terapéutica bajo anestesia local y la pericardiectomía local también requieren evaluación adicional.

06/02/10

06/02/10

Ecocardiograma

HNGAIEMG: 07/02/10

PA: 70/40 FC: 105x’ FR:25x’ T: 38ºC

MEG, polipneica, febril

IRA tipo 1 Sepsis severa pp respiratorio: NIH Derrame pericárdico Derrame pleural izquierdo

Fecha 07/02 08/02 09/02

Tº 38.5 37 38.4

PA 75/140 90/50 100/60

FC 104 102 124

Temperatura

17/02 18/02 19/02 20/02

M 38,4 36,8 37,4

T 38 39,2 38,8 39

N 38,6 37 38 38,2

UCI: 08/02/10 UD: 18/02/10

Continua tratamiento específico para TBC.

Agregan: amikacina y ceftazidina Luego rotan por cefepime y vancomicina Suspenden prednisona

UCI10/02/10 Pericardio engrosado 0.5 cm Liquido pericárdico serohemático Múltiples adherencias firmes y laxas en

cavidad pericárdica Liquido pericárdico tabicado Drenaje liquido pericárdico 200 cc

Ventana pericárdica (10/02 – 15/02)

15/02/10

Toracocentesis: drenaje de 1 050 cc

03/02/10 09/02/10Liquido

pericárdicoColor

AspectoRecuento celular

PMN 8%MN 92 %

Glucosa 42DHL 374PT 6,6

Albumina 2,2ADA 57 33,9

Cultivo

03/02/10 15/02/10Liquido pleural

Color Amarillo

AspectoLigeramente

turbioRecuento celular 80 cel/ mm3

PMN 20 % 22 %MN 80 % 78 %

Glucosa 120 95DHL 335 460PT 4,99 4,5

Albumina 2,35 1,4ADA 27

Cultivo Negativo

Biopsia pericardio

Musculo estriado y tejido adiposo Degeneración hialina, infiltración

inflamatoria crónica leve.

Referencias bibliográficas Sánchez, et al. Pericarditis aguda.

Medicine 2005; 9(43): 2841-2846 Miracle, et al. Pericarditis aguda.

Medicine. 2009;10(43):2865-9 Espinosa, et al. Lupus eritematoso

sistémico Medicine 2005; 9(30): 1942-1952.

H. Reuter et al. Tuberculous pericarditis. Q J Med 2006; 99:827–839

Burgess LJ ,ReuterH, Carstens ME, Taljaard JJF, Doubell AF. The use of adenosine deaminase and interferon-gamma as diagnostic tools for tuberculous pericarditis. Chest.2002;122:900–905.

Kwang KK, et al. Adenosine deaminase and carcinoembryonic antigen in pericardial effusion diagnosis, especially in suspected tuberculous pericarditis. Circulation 1994; 89:2728-2735.

Martínez J. et al. Adenosine deaminase activity in tuberculous pericarditis. Thorax 1986; 41:888-889.

Permanyer-Miralda G, Sagristá-Salueda J, Soler-Soler J. Primary acute pericarditis: a prospective series of 231 consecutive patients. Am J Cardiol. 1985;56:623-629.

Sagristá-Salueda J, Permanyer-Miralda G, Soler-Soler J. Tuberculous pericarditis: ten years' experience with a prospective protocol for diagnosis and treatment. J Am Coll Cardiol. 1988;11:724-728.

Stages of tuberculous pericarditis (1) Fibrinousexudationwithinitial PMN

leukocytosis, earlygranuloma formation with loose organization of macrophagesandTcells;

(2)serosanguineous effusion with a predominantly MN;

(3)Absorption of effusion with organization of granulomatous caseation and pericardial thickening caused by fibrin, collagenosis, andultimately, fibrosis;and

(4) Constrictives carring: the fibrosing visceral and parietal pericardium contractson the cardiacchambers and may become calcified.