CASO CLÍNICO N°2REAGUDIZACIONES O FLARE UPS

Dra. Ana María Vásquez GEspecialidad EndodonciaUniversidad de ValparaísoMayo 2012Docente: Dra. Patricia Nazar

Identificación del  Paciente

Nombre: M. R. Sexo: Femenino. Edad: 56. Estado de salud General: Sin antecedentes mórbidos de importancia.

Motivo de consulta

Paciente consulta por derivación de rehabilitación de la Universidad de Valparaíso para endodoncia diente 1.6 por confección de prótesis fija plural (1.3‐ 1.6).

Salud oral

Paciente con multiples rehabilitaciones protesicas. HO deficiente, periodontitis cronica generalizada moderada.

Anamnesis Especifica

Paciente acude  por  inflamación en relación diente 1.4 pilar de PFP  y fractura de la porcelana de esta al tratar de removerla. Al evaluar pilares por  cátedra de Rehabilitación se decide desvitalizar diente 1.6.

Sintomatología Actual

Sin sintomatología.

Examen Intraoral 

Examen dentario diente 1.6

• Pilar de PFP vital.•Movilidad grado 2.•Saco periodontal de 5mm.•Test de sensibilidad termico (frio/calor): respuesta normal ( diente control 1.3)

Tejidos blandos

Sin dolor. Sin  fistula ni inflamación.

Radiografía previa

Examen radiográfico

Reabsorción  moderada horizontal. Cámara parcialmente calcificada. Raíz con ápice normal.

Diagnostico

Diagnostico pulpar:  Diente vital. Diagnostico clínico: Diente pilar de prótesis fija plural.

Diagnostico periapical:  Periapice normal.

Indicación protesica.

Alternativas de tratamiento

Endodoncia + rehabilitación con PFP. Exodoncia y rehabilitación sobre implantes. Rehabilitación sobre implantes manteniendo diente 1.6 y 1.4 como Protesis fija unitaria.

Pronostico pretratamiento

Bueno.

Tratamiento

Biopulpectomia.

Acciones realizadas

1 sesión:  2/01/2012 Trepanación diente vital. Cámara parcialmente 

calcificada. Rectificación  acceso con US. Conductometria LAE:

Irrigación: NaOCl 5,25%, suero final Sello con ionomero autocurado.

Inicial Luego CD LT MAF

P 20 20,5 20 F1

MV1 14,5 15 14,5 F1

D 19 19 18,5 F1

Acciones realizadas 2 sesión: Paciente con dolor desde hace 1 semana (tallado y ajuste  

provisorio). Dolor a percusión p 1.6. Mal olor y secreción conducto palatino. Se encuentra MV2. PBM con sistema Protaper  a LT confirmada con Propex II. MAF hasta F3. ( P 40 manual) Irrigación NaOCl 5,25%+ suero. Apexcal. Sello Ionomero fotocurado. Rp: Amoxicilina 1 g c/12 hrs x 7 días. Ibuprofeno 600mg c/ 8 hrs x 3 días.

Acciones realizadas

3 sesión: Paciente sin sintomatología.

Secreción y olor anaerobeo al abrir.

Irrigación abundante con NaOCl 5,25%.

Confirmación Lt con Propex II y radiografía.

Acciones realizadas

3 sesión:

Conductos secos sin secreción. Irrigación final suero .

Medicación: clorhexidina 2% Sello ionomero.

LAE LRI LT MAF

P 20 20 19,5 50

D 16,5 16,5 16,5 50

MV1 14 13,5 13,5 40

MV2 14 14,5 14 40

Acciones realizadas

4 sesión: Sin sintomatología. Leve secreción conducto palatino. Repaso PBM . Irrigación NaOCl 5,25%+ suero+EDTA+NaOCl5,25%+ suero+ Clorhexidina 2%.

OR  con técnica down pack back fill (Calamus). Rx control. Sello coltosol+ chemfill. Derivación a rehabilitación.

Control  OR

Control 1 mes

Pronostico Post‐ tratamiento

Dudoso.

Dificultades y desafios en el tratamiento

Aislamiento. Lograr  limpieza de conductos. Dificultad en determinación de LT con Rx.

Aprendizaje logrados

Adecuada preparación en longitud y amplitud.

Posibilidad de contaminación entre sesiones (vía periodontal?).

Reagudizaciones o flare ups

Definición

Exacerbación aguda de la enfermedad perirradicular  tras la iniciación o la continuación del tratamiento endodóntico (American Association of Endodoncists).

Dolor y/o tumefacción que requieren una visita no programada e intervención activa del odontólogo ( otro investigadores y clínicos).

Incidencia

Varia de 1,4 a 45%.

Factores contribuyentes

Debridamiento inadecuado. Extrusión de detritus. Instrumentación excesiva. Relleno excesivo. Endodoncia en una sola visita. Retratamiento. Microbiología e inmunología. Lesión periapical. Factores del huésped.

Debridamiento inadecuado

Dolor persistente o aparición  de dolor agudo señalan con frecuencia la presencia de restos de pulpa en conductos insuficientemente instrumentados o todavía no detectados.

Dientes con pulpas necróticas están mas predispuestos al desarrollo de agudizaciones que los dientes con pulpa vital.

Factores contribuyentes

Debridamiento inadecuado. Extrusión de detritus. Instrumentación excesiva. Relleno excesivo. Endodoncia en una sola visita. Retratamiento. Microbiología e inmunología. Lesión periapical. Factores del huésped.

Extrusión de detritus

Dientes mas problemáticos son los depulpados. Todas las técnicas de instrumentación extruyen 

detritus. La que menos extruye es la instrumentación sónica. Las que extruyen mas detritus son la 

instrumentación manual convencional. Se ha demostrado que las técnicas crown Down con 

fuerzas balanceadas extruyen significativamente menos detritus que las step back.

Tope dentinario apical?

Factores contribuyentes

Debridamiento inadecuado. Extrusión de detritus. Instrumentación excesiva. Relleno excesivo. Endodoncia en una sola visita. Retratamiento. Microbiología e inmunología. Lesión periapical. Factores del huésped.

Instrumentación excesiva

Incidencia del dolor moderado o intenso es significativamente mas alta si al instrumentación  sobrepasa el agujero apical.

Exudado por sobre instrumentación: hidróxido de calcio.

Factores contribuyentes

Debridamiento inadecuado. Extrusión de detritus. Instrumentación excesiva. Relleno excesivo. Endodoncia en una sola visita. Retratamiento. Microbiología e inmunología. Lesión periapical. Factores del huésped.

Relleno excesivo

Exceso ligero: no es probable que sea la causa primaria de dolor:

Sobre instrumentación. Contaminación.

Exceso grande: es factor causal del dolor después de la obturación:

Daño neural (paraformaldehido). Compresión  de nervios.

Factores contribuyentes

Debridamiento inadecuado. Extrusión de detritus. Instrumentación excesiva. Relleno excesivo. Endodoncia en una sola visita. Retratamiento. Microbiología e inmunología. Lesión periapical. Factores del huésped.

Endodoncia en una sola visita

Dolor espontaneo escaso o nulo. 2% desarrollan dolor intenso.

Factores contribuyentes

Debridamiento inadecuado. Extrusión de detritus. Instrumentación excesiva. Relleno excesivo. Endodoncia en una sola visita. Retratamiento. Microbiología e inmunología. Lesión periapical. Factores del huésped.

Retratamiento

Incidencia mas alta de agudizaciones.

Factores contribuyentes

Debridamiento inadecuado. Extrusión de detritus. Instrumentación excesiva. Relleno excesivo. Endodoncia en una sola visita. Retratamiento. Microbiología e inmunología. Lesión periapical. Factores del huésped.

Microbiología e inmunología

Síndrome de adaptación local: Introducción de un nuevo irritante exacerba problema crónico.

Cambios de presión en el tejido periapical: Relación de ciertos MO y los signos y síntomas 

clínicos. Mediadores químicos de la inflamación. Cambios en los nucleótidos cíclicos como AMPc 

que afecta las vías de biosíntesis y degradación. Respuestas inmunes ( Anticuerpos). Factores psicológicos: Miedo y ansiedad 

exacerban la percepción del dolor y su tolerancia.

Factores contribuyentes

Debridamiento inadecuado. Extrusión de detritus. Instrumentación excesiva. Relleno excesivo. Endodoncia en una sola visita. Retratamiento. Microbiología e inmunología. Lesión periapical. Factores del huésped.

Lesión periapical

Mas cepas bacterianas y mas infectadas. Ligamento periodontal intacto mas dolor.

CONTROVERSIA

Factores contribuyentes

Debridamiento inadecuado. Extrusión de detritus. Instrumentación excesiva. Relleno excesivo. Endodoncia en una sola visita. Retratamiento. Microbiología e inmunología. Lesión periapical. Factores del huésped.

Factores del huésped

Intensidad de dolor preoperatorio. Aprensión del paciente. Fobias odontológicas. Edad. Sexo. Presencia de alergias.  Posición de los dientes.

Tratamiento y prevención de las agudizaciones

Relajación del paciente. Limpieza y remodelado. Tratamiento con hidróxido de calcio. Otros fármacos usados dentro del conducto. Reducción de la oclusión. Dejar abierto el diente. Incisión y drenaje para la tumefacción. Cirugía periapical. Antibióticos y analgésicos. Profilaxis antibiótica. AINES orales e inyectables. Corticosteroides orales e inyectables. Endodoncia en una única visita.

Relajación del paciente

Intensidad del dolor esperado y experimentado guarda relación directa con su ansiedad: Instrucción del paciente sobre procedimiento.

Anestesia general o sedación en pacientes muy atemorizados.

Tratamiento y prevención de las agudizaciones

Relajación del paciente. Limpieza y remodelado. Tratamiento con hidróxido de calcio. Otros fármacos usados dentro del conducto. Reducción de la oclusión. Dejar abierto el diente. Incisión y drenaje para la tumefacción. Cirugía periapical. Antibióticos y analgésicos. Profilaxis antibiótica. AINES orales e inyectables. Corticosteroides orales e inyectables. Endodoncia en una única visita.

Limpieza y remodelado

Método mas eficaz por si solo durante la primera visita.

Factores mas importantes en estrategia terapéutica: Técnica crown Down. Confirmación de la permeabilidad apical.

Tratamiento y prevención de las agudizaciones

Relajación del paciente. Limpieza y remodelado. Tratamiento con hidróxido de calcio. Otros fármacos usados dentro del conducto. Reducción de la oclusión. Dejar abierto el diente. Incisión y drenaje para la tumefacción. Cirugía periapical. Antibióticos y analgésicos. Profilaxis antibiótica. AINES orales e inyectables. Corticosteroides orales e inyectables. Endodoncia en una única visita.

Tratamiento con hidróxido de calcio

Hidróxido de calcio dentro del conducto puede prevenir o tratar las reagudizaciones.

Bacterias es uno de los factores mas críticos  causantes de este problema.

Mejor  resultado con hidróxido de calcio por 1 semana.

Permeabilidad pical y eliminación barro dentinario: mejora efectos terapéuticos.

Recomendable para todos los dientes, pero su valor terapéutico se observa mas en dientes sintomáticos durante intervalos largos entre sesiones y cuando existe infección periapical.

Tratamiento y prevención de las agudizaciones

Relajación del paciente. Limpieza y remodelado. Tratamiento con hidróxido de calcio. Otros fármacos usados dentro del conducto. Reducción de la oclusión. Dejar abierto el diente. Incisión y drenaje para la tumefacción. Cirugía periapical. Antibióticos y analgésicos. Profilaxis antibiótica. AINES orales e inyectables. Corticosteroides orales e inyectables. Endodoncia en una única visita.

Otros fármacos usados dentro del conducto

Prevenir proliferación de bacterias restantes dentro del conducto.

No tiene efecto sobre la incidencia de reagudizaciones.

Elección del medicamento: Eficacia bacteriana. Toxicidad. Especificidad del fármaco.

Otros fármacos usados dentro del conducto

Formocresol: Anaerobeos. Irritación periapical. Embriotoxico. Teratogeno.

Cresatina y derivados fenolicos (PMCFA): Bactericidas. Tóxicos para células humanas.

Fibras impregnadas con clindamicina. Gluconato de clorhexidina:

Eficacia antimicrobiana comparable con NaOCl. Penetra túbulos dentinarios. Menos toxica.

Yoduro potásico: Efectos antibacterianos potentes Toxicidad mínima.

Tratamiento y prevención de las agudizaciones

Relajación del paciente. Limpieza y remodelado. Tratamiento con hidróxido de calcio. Otros fármacos usados dentro del conducto. Reducción de la oclusión. Dejar abierto el diente. Incisión y drenaje para la tumefacción. Cirugía periapical. Antibióticos y analgésicos. Profilaxis antibiótica. AINES orales e inyectables. Corticosteroides orales e inyectables. Endodoncia en una única visita.

Reducción de la oclusión

Dientes con inflamación periapical pueden tener sensibilidad extrema a  las fuerzas de la oclusión.

Reducción de la oclusión o ajuste selectivo de las cúspides: medida paliativa.

Probabilidad de beneficio mayor en: Dientes con dolor preoperatorio. Vitalidad de la pulpa. Sensibilidad a la percusión. Ausencia de radio lucidez periapical.

Tratamiento y prevención de las agudizaciones

Relajación del paciente. Limpieza y remodelado. Tratamiento con hidróxido de calcio. Otros fármacos usados dentro del conducto. Reducción de la oclusión. Dejar abierto el diente. Incisión y drenaje para la tumefacción. Cirugía periapical. Antibióticos y analgésicos. Profilaxis antibiótica. AINES orales e inyectables. Corticosteroides orales e inyectables. Endodoncia en una única visita.

Dejar abierto el diente

Exudado purulento: se deba dejar abierto hasta que cese el drenaje que puede tardar hasta 20 minutos con dique de goma.

Si  continua el drenaje se puede dejar abierto a la cavidad oral colocando una mota de algodón o similar y cerrar al día siguiente.

No debe dejarse abierto a la cavidad oral porque tiene mas probabilidades de reagudizaciones y quistes peri apicales.

Tratamiento y prevención de las agudizaciones

Relajación del paciente. Limpieza y remodelado. Tratamiento con hidróxido de calcio. Otros fármacos usados dentro del conducto. Reducción de la oclusión. Dejar abierto el diente. Incisión y drenaje para la tumefacción. Cirugía periapical. Antibióticos y analgésicos. Profilaxis antibiótica. AINES orales e inyectables. Corticosteroides orales e inyectables. Endodoncia en una única visita.

Incisión y drenaje para la tumefacción

Establecimiento de drenaje y prescripción de antibióticos si esta indicado.

Puede ser necesaria para dientes con bloqueo apical.

Tratamiento y prevención de las agudizaciones

Relajación del paciente. Limpieza y remodelado. Tratamiento con hidróxido de calcio. Otros fármacos usados dentro del conducto. Reducción de la oclusión. Dejar abierto el diente. Incisión y drenaje para la tumefacción. Cirugía periapical. Antibióticos y analgésicos. Profilaxis antibiótica. AINES orales e inyectables. Corticosteroides orales e inyectables. Endodoncia en una única visita.

Cirugía periapical

Tratamiento no quirúrgico es de elección para reagudización, excepto: Presencia de restauraciones. Fracaso del retratamiento. Relleno excesivo. Necesidad de corregir  accidentes iatrogénicos.

Tratamiento y prevención de las agudizaciones

Relajación del paciente. Limpieza y remodelado. Tratamiento con hidróxido de calcio. Otros fármacos usados dentro del conducto. Reducción de la oclusión. Dejar abierto el diente. Incisión y drenaje para la tumefacción. Cirugía periapical. Antibióticos y analgésicos. Profilaxis antibiótica. AINES orales e inyectables. Corticosteroides orales e inyectables. Endodoncia en una única visita.

Antibióticos y analgésicos

En la mayoría de los pacientes los AINEs son suficientes y apropiados para controlar el dolor .

El tratamiento antibiótico no suele ser necesario para las tumefacciones localizadas si se ha conseguido drenaje.

Tratamiento y prevención de las agudizaciones

Relajación del paciente. Limpieza y remodelado. Tratamiento con hidróxido de calcio. Otros fármacos usados dentro del conducto. Reducción de la oclusión. Dejar abierto el diente. Incisión y drenaje para la tumefacción. Cirugía periapical. Antibióticos y analgésicos. Profilaxis antibiótica. AINES orales e inyectables. Corticosteroides orales e inyectables. Endodoncia en una única visita.

Profilaxis antibiótica

No reduce la incidencia de reagudizaciones.

Tratamiento y prevención de las agudizaciones

Relajación del paciente. Limpieza y remodelado. Tratamiento con hidróxido de calcio. Otros fármacos usados dentro del conducto. Reducción de la oclusión. Dejar abierto el diente. Incisión y drenaje para la tumefacción. Cirugía periapical. Antibióticos y analgésicos. Profilaxis antibiótica. AINES orales e inyectables. Corticosteroides orales e inyectables. Endodoncia en una única visita.

AINES orales e inyectables

Su uso antes y después del tratamiento odontológico puede reducir significativamente la incidencia de agudizaciones.

IM: Ketorolaco. Local:Ketorolaco. Intracanalicular: Ketoprofeno y diclofenaco. Aine oral preoperatorio reduce significativamente el dolor postoperatorio.

Tratamiento y prevención de las agudizaciones

Relajación del paciente. Limpieza y remodelado. Tratamiento con hidróxido de calcio. Otros fármacos usados dentro del conducto. Reducción de la oclusión. Dejar abierto el diente. Incisión y drenaje para la tumefacción. Cirugía periapical. Antibióticos y analgésicos. Profilaxis antibiótica. AINES orales e inyectables. Corticosteroides orales e inyectables. Endodoncia en una única visita.

Corticosteroides orales e inyectables

Infiltración local de dexametasona: Efecto antiinflamatorio histológicamente significativo.

Metilprednisolona oral es efectiva para reducir dolor postoperatorio cuando se administra profilácticamente en pacientes con dolor moderado a severo.

Parecen ejercer su mayor impacto  durante las primeras 24 horas.

Tratamiento y prevención de las agudizaciones

Relajación del paciente. Limpieza y remodelado. Tratamiento con hidróxido de calcio. Otros fármacos usados dentro del conducto. Reducción de la oclusión. Dejar abierto el diente. Incisión y drenaje para la tumefacción. Cirugía periapical. Antibióticos y analgésicos. Profilaxis antibiótica. AINES orales e inyectables. Corticosteroides orales e inyectables. Endodoncia en una única visita.

Endodoncia en una única visita

La obturación de los conductos radiculares se asocia con menos reagudizaciones y una disminución del dolor.

Durante el tratamiento el dolor mas intenso se produce en las primeras 24 horas y mas adelante disminuye sustancialmente.