Medicine. 2013;11(36):2231e1-e3 e2231

CASOS CLNICOS

Un caso de angor estableA. Carbonell San Romn, T. Segura de la Cal y J.L. Zamorano GmezServicio de Cardiologa. Hospital Universitario Ramn y Cajal. Universidad de Alcal de Henares. Madrid. Espaa.

Caso clnico

Una mujer de 73 aos acude al Servicio de Urgencias por aumento progresivo de angina hasta hacerse de mnimos esfuerzos. La paciente refera empeora-miento de la sintomatologa en las ltimas dos semanas, con un umbral de esfuer-zo menor para la aparicin del dolor, limitando su actividad diaria. No haba presentado episodios de dolor en reposo. En relacin con dichos episodios de dolor, refera un peor control de las cifras de tensin arterial. La paciente negaba que la clnica se acompaese de disnea, ortopnea u otra clnica sugestiva de insu-ficiencia cardaca.Entre los antecedentes personales destacaban mltiples factores de riesgo cardio-vascular: hipertensin, diabetes mellitus tipo 2 en tratamiento con insulina, disli-pidemia y sobrepeso. Siete aos antes fue diagnosticada de enfermedad vascular perifrica carotdea con estenosis moderada de cartida derecha y oclusin cr-nica de cartida izquierda. Como antecedentes cardiolgicos, la paciente fue diagnosticada siete aos antes de cardiopata isqumica crnica con enfermedad severa de dos vasos principales, con oclusin crnica de la arteria circunfleja a nivel medio y de la arteria coronaria derecha media, ambas con malos lechos distales y rellenados por circulacin cola-teral, por lo que no eran subsidiarias de revascularizacin. Presentaba a su vez le-siones no significativas a nivel del tronco coronario izquierdo, y en la arteria des-cendente anterior aparecan irregularidades no significativas. Desde entonces mantena una clase funcional II de la Sociedad Canadiense de Cardiologa (CCS). Haba acudido previamente de forma repetida al Servicio de Urgencias por episo-dios de angina inestable, siendo dada de alta tras el ajuste del tratamiento mdico.Se encontraba en tratamiento habitual con atenolol (100 mg cada 12 horas), ena-lapril (10 mg cada 12 horas), cido acetilsaliclico (AAS) (100 mg al da), omepra-zol (20 mg al da), dinitrato de isosorbide (40 mg 1-1-0), atorvastatina (40 mg cada 24 horas), clopidogrel (75 mg cada 24 horas), ranolazina (500 mg cada 12 horas), idaptan (1 comprimido cada 24 horas) y ezetrol (1 comprimido cada 24 horas).En la exploracin fsica no presentaba hallazgos de inters. En la auscultacin cardaca los ruidos cardacos eran rtmicos, sin soplos audibles, con auscultacin pulmonar normal. No presentaba otros signos de insuficiencia cardaca. El hemo-grama y la bioqumica fueron normales. La seriacin de marcadores de lesin miocrdica fue negativa. En la radiografa de trax se evidenciaba leve cardiome-galia, sin signos de redistribucin vascular. En el electrocardiograma realizado en el momento de su ingreso presenta un ritmo sinusal a 70 lpm, con infradesnive-lacin del segmento ST en cara inferior y lateral, sin cambios evolutivos. Se rea-liz un ecocardiograma donde se objetiv hipertrofia ventricular izquierda con funcin sistlica del ventrculo izquierdo conservada, sin alteraciones basales de la contractilidad segmentaria; alteracin de la relajacin con presiones de llenado elevadas sin flujos patolgicos y con cavidades derechas normales.

A partir de la exposicin clnica, cul sera el diagnstico sindrmico inicial?

Qu pruebas complementarias estaran indicadas?

Cul sera la sospecha diagnstica actual y el diagnstico diferencial?

Cul fue el procedimiento diagnstico de certeza?

Cul sera el planteamiento teraputico?

El caso completo se publica ntegramenteen la pgina Web de Medicinewww.medicineonline.es/casosclinicos

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ENFERMEDADES CARDIOVASCULARES

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la alta sospecha clnica podra estar indicada la realizacin de una nueva coronariografa.

Se realiz coronariografa donde se evidenci una lesin crtica ostial de tronco coronario izquierdo del 95% junto con oclusin crnica del 100% de la coronaria derecha, ya conocido (figs. 1 y 2)

Cul sera el tratamiento? Qu pronstico tiene la paciente?Dada la gravedad de la lesin la paciente fue trasladada a la Unidad de Cuidados Intensivos Cardiolgicos para monito-rizacin a la espera de la intervencin quirrgica tras discu-sin en sesin clnica mdico-quirrgica.

El tratamiento de eleccin en la enfermedad grave de tronco coronario izquierdo (TCI), en pacientes diabticos, es la ciruga mediante by-pass aortocoronario. En este caso, una coronaria derecha crnicamente ocluida junto con una lesin del TCI crtica, imposibilitaban el planteamiento de un tratamiento percutneo, pues el simple paso de la gua a travs de la lesin del TCI podra ocluir totalmente la arte-ria. Se opt por tratamiento quirrgico con la realizacin de un by-pass de arteria mamaria interna a la arteria descen-dente anterior, con buen resultado final. La paciente pre-sent una mejora sintomtica, con angina de grandes es-fuerzos residual.

La enfermedad de TCI en presencia de angina refractaria tiene un riesgo muy elevado, mayor del 3% de mortalidad y de infarto agudo de miocardio, por lo que el tratamiento m-dico aislado es insuficiente. Debe realizarse revasculariza-cin, bien percutnea o quirrgica para aliviar la sintomato-loga y mejorar el pronstico.

Conflicto de intereses

Los autores declaran no tener ningn conflicto de intereses.

Qu diagnstico sugiere el cuadro clnico?

La paciente sufre una cardiopata isqumica crnica, en la que no se realiz revascularizacin, con una clase funcional limitada por angina de moderados esfuerzos. La angina pa-rece haber progresado al desencadenarse con menores es-fuerzos en un periodo recortado de tiempo, menor de cuatro semanas. Este es un criterio de inestabilizacin de la angi-na, a pesar de no haber presentado episodios en reposo ni prolongados. Dado que no existe movilizacin de marcado-res de lesin miocrdica como proteincinasa (CPK) y su por-cin MB, ni de troponinas, la paciente puede ser diagnosti-cada de sndrome coronario agudo sin elevacin del segmento ST (SCASEST) tipo angina inestable.

La causa de la inestabilizacin de la angina puede ser la progresin de lesiones aterosclerticas que previamente no eran significativas o la presencia de situaciones hemodin-micas que condicionen un empeoramiento de la angina, como son la presencia de anemia, arritmias, hipertensin ar-terial mal controlada, infecciones, etc. No obstante, ante una paciente de estas caractersticas, sin proceso intercurrente aparente, la sospecha inicial debe ser una progresin de las lesiones coronarias ya presentes como mecanismo subyacen-te responsable de la progresin de la angina.

Cul sera la prueba diagnstica indicada en primer lugar? Ante la sospecha de angina inestable, debe realizarse una prueba de deteccin de isquemia no invasiva, o bien una prueba invasiva, cuya eleccin estar determinada por el gra-do de sospecha, criterios clnicos y de las pruebas comple-mentarias. En este caso las pruebas no invasivas nos aportan informacin funcional de la repercusin de la posible esteno-sis, como la ecocardiografa con dobutamina, el SPECT de esfuerzo o la cardiorresonancia de estrs. No obstante, dada

Fig. 1. Coronariografa que muestra lesin crtica a nivel del tronco coronario izquierdo.

Fig. 2. Coronariografa que muestra arteria coronaria derecha severamente enfer-ma, prcticamente ocluida, rellenndose distalmente por circulacin colateral.

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UN CASO DE ANGOR ESTABLE

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Bibliografa Recomendadar Importante rr Muy importante Metaanlisis Artculo de revisin Ensayo clnico controlado Gua de prctica clnica Epidemiologa

rr ESC Guidelines. Management of stable coronary artery disease. European Journal of Cardiology. 2013.

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Un caso de angor estableQu diagnstico sugiere el cuadro clnico?Cul sera la prueba diagnstica indicada en primer lugar?Cul sera el tratamiento? Qu pronstico tiene la paciente?Conflicto de intereses