Post on 10-Aug-2020
Casos clínicos DM2Tratamiento oral combinadoManel Mata CasesEAP La Mina. Sant Adrià de Besòs (Barcelona). ICS.GEDAPS de la camfic
Cas 1
Varón de 48 años que consulta por escozor y enrojecimiento del pene desde hace 4 días.
Que debemos hacer ?
Exploración: buen estado general. balanitis Peso: 72 kg, talla: 1,68 m. PA: 148/76 glucemia capilar: 332 mg/dl
Leucos – Nitritos - Glucosúria +++ Cetonúria -
M. Mata
Cas 1 48 a. Peso: 72 kg Glucemia: 332 mg/dl
Algunas propuestas
1. Derivar a urgencias hospital
2. Añadir Glibenclamida
3. Añadir Metformina
4. Insulinizar temporalmente
5. Ponerle una dieta estricta
M. Mata
Se decidió no añadir ningún fármaco y esperar a ver el efecto de la dieta (inicialmente únicamente restricción de hidratos de absorción rápida). Autoanálisis de glucemia capilar. Analítica urgente día siguiente.
A los 2 días:perfil: 142/176 132/128 148/162Analitica: glucemia 198 HbA1c: 7,8 creat: 0,9
Cas 1 48 a. Peso: 72 kg Glucemia: 332 mg/dl
A los 3 meses:Pes: 67 kg glucemia 135. HbA1c= 6.4%No autoanálisis
M. Mata
Alguna pregunta o comentario?
Caso 2
Varón de 68 años, ex-fumador desde hace 8 años.
HTA desde hace 10 años en tratamiento con enalapril20mg e hidroclorotiacida 25 mg.
DM2 desde hace 8 años (HbA1c entonces: 8.2%). No clínica hiperglucémica ni pérdida de peso recien te. Hace autoanálisis (un perfil una vez al mes)
Tratamiento: Metformina 3c/dia desde hace 6 añosCamina cada día 2 horas y hace una dieta equilibrad a
M. Mata
Caso 2
Visita actual
Peso: 79 kg Talla: 1.65 (IMC:29) Cintura: 112 T A:146/78Ultimo Perfil: 238/293 185/238 178/198
HbA1c: 7.6 % Albuminuria: 262 mg/24 h Creat: 1.3 mg/ dlLípidos (mg/dl): Colesterol: 248 LDL:168 HDL:40 Tg:198
F.Ojo: No RD Exp. Pies: pulsos presentes ECG: N ormal
Valoración:
Síndrome metabólico. Microalbuminuria. PA, LDL y HbA1c no controladosRiesgo cardiovascular elevado.Necesita algún cambio en el tratamiento?
RC: 33%
M. Mata
Caso 2 58 a. Peso: 79 kg HbA1c: 7.6 %
Propuestas de cambio a considerar
1. Añadir glibenclamida
2. Añadir glitazona
3. Añadir repaglinida
4. Añadir sitagliptina
5. Substituir metformina por gliclazida
6. Substituir metformina por rosiglitazona
M. Mata
¿Terapia combinada o secuencial? Sulfonilurea y/o Metformina
De De FronzoFronzo RA et al. N RA et al. N EnglEngl J J MedMed 19951995
8,5 8,7 8,9 8,5 8,8
7,1
5
6
7
8
9
10
Control(Glib 20)
Cambio(Met 2500)
Glib + Met
Basal (Glib 20mg) 6 meses
--1.9 (p<0.001)1.9 (p<0.001)
N: 632 (53% mujeres) Edad: 55 años IMC: 29 Duración: 29 semanas (protocolo 2)
M. Mata
Algoritmo de tratamiento DM2ADA/EASD 2006
Hb A1c ≥ 7%No
Diagnóstico
Intervención sobre estilo de vida + Metformina
Si
Añadir insulina basalLo más efectivo
Añadir glitazonaNo hipoglucemia
Añadir sulfonilureaLo más barato
Hb A1c ≥ 7% Hb A1c ≥ 7% Hb A1c ≥ 7%Si Si SiNo No No
Intensificar insulina
Hb A1c ≥ 7% Hb A1c ≥ 7%No
Añadir glitazona Añadir insulina basal Añadir sulfonilurea
NoSi Si
Intensificar insulina + metformina +/- glitazona
Añadir insulina basal o intensificar insulina
M. Mata
TejidoAdiposo
MúsculoHígado
PáncreasSulfonilureas y
Meglitinidasaumentan la liberación de
insulina en el páncreas
Metforminareduce la producciónhepática de glucosa
Inhibidores DPP 4estimulan secreción insulina
e inhiben glucagón
Glitazonasdisminuyen la resistencia
a la insulina
Fármacos para el tratamiento de la DM2
Inhibidores αααα-glucosidasas
retrasan la absorciónde hidratos de carbono
M. Mata
-0,5
Sul
foni
lure
as
Rep
aglin
ida
Met
form
ina
Inib
idor
esgl
ucos
idas
as
Glit
azon
as
0
1
1,5
2
Nat
eglin
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Glip
tinas
Eficacia de los fármacos oralesdescenso de la HbA1c esperable
M. Mata
Se añade Glibenclamida 5 mg 1c/día y se aumenta a 2c/día (desayuno y cena) a las dos semanas.
A los 3 meses:Peso: 80 kg TA: 142/74 HbA1c= 6,2 %. Creatinina: 1,57Ultimo perfil: 178/167 145/178 128/169
Caso 2 58 a. Peso: 79 kg HbA1c: 7.6 %
El paciente refiere desde hace 6 semanas hipoglucemias frecuentes a media mañana y media tarde que no han desaparecido a pesar de aumentar los suplementos de media mañana y media tarde (bocadillos)
CC:49 ml/min
M. Mata
Caso 2 58 a. Peso: 80 kg HbA1c: 6.2 %
1. Reducir la dosis de Glibenclamida
2. Reducir la dosis de Metformina
3. Sustituir Metformina por glitazona
4. Sustituir Glibenclamida por Repaglinida
5. Sustituir ambos por Acarbosa + Repaglinida
6. Sustituir ambos por Repaglinida+ glitazona
Propuestas de cambio a considerar
M. Mata
Contraindicaciones de Metformina (riesgo de A. LContraindicaciones de Metformina (riesgo de A. L ááctica)ctica)
• Insuficiencia hepática o renal (Creatinina > 1,5 mg/dl en varones y 1,4 en mujeres o aclaramiento de creatinina <60 ml/min)
• Insuficiencia cardiaca clase III-IV• Suspender en estados de hipoxemia (IAM, sepsis, neum onía en fase
activa) y el mismo día de una intervención con anest esia general o una exploración con contraste yodado.
La revisión Crochane concluye que NO se ha demostrado ninguna relación de metformina con la acidosis láctica ni c on los niveles de ácido láctico cuando se respetan las contraindicaciones:
Ningún caso en 38.893 pacientes-año en 194 ensayos clínicos y estudios prospectivos desde 1959 a 2002.
Contraindicaciones de las Sulfonilureas (riesgo de Hipos)Contraindicaciones de las Sulfonilureas (riesgo de Hipos)
•• Alergia a las sulfamidasAlergia a las sulfamidas
•• Insuficiencia hepInsuficiencia hep áática severatica severa
•• Glibenclamida contraindicada en Insuficiencia renal Glibenclamida contraindicada en Insuficiencia renal
•• Gliclacida y Glimepirida autorizadas en insuficiencia renal leveGliclacida y Glimepirida autorizadas en insuficiencia renal leve o o moderada (aclaramiento de creatinina > 25 ml/moderada (aclaramiento de creatinina > 25 ml/ minmin ))
MDRD<30 mg/dl
M. Mata
Se reduce la dosis de Glibenclamida a 1/2 c dos veces al día (desayuno y cena).Se mantiene la misma dosis de Metformina
Caso 2 58 a. Peso: 80 kg HbA1c: 6,2 %
A los 6 meses:Persisten hipoglucemias ocasionales antes de la comida del mediodía.
Peso: 80 kg TA: 138/75 HbA1c= 7 %.Creatinina: 1,49 Albuminuria: 50mg/24hColest: 254 LDL:161 HDL:42 Tg:212Ultimo perfil: 174/197 144/211 182/209
M. Mata
Caso 2 58 a. Peso: 80 kg HbA1c: 7 %
1. Sustituir Glibenclamida por Glimepirida
2. Reducir la dosis de Metformina
3. Sustituir Metformina por glitazona
4. Sustituir Glibenclamida por Gliclacida
5. Sustituir ambos por Acarbosa + Repaglinida
6. Sustituir ambos por Repaglinida+ glitazona
Propuestas de cambio a considerar
M. Mata
Adición de Repaglinida o Nateglinida en pacientes tratados con Metformina
Met+RepaMet+Nate
N: 192, IMC: 29.5 16 semanas
Repaglinida 1-4x3 (5mg)Nateglinida 120x3 (360mg)
Hipos: 2% 7% (ns) Peso: -0,5 kg + 0,6 kg (ns)
0,5
-2,0
-1,5
Cam
bios
en
la H
bA1c
(%) 0
-0,5
-1,0- 0.67
- 1.28
Raskin P et al. Diabetes Care 2003; 26:2063-68 M. Mata
Se sustituye Glibenclamida por Repaglinida 2 mgantes de las 3 comidas.
Caso 2 58 a. Pes: 80 kg HbA1c: 7,0 %
A los 6 meses:No ha vuelto a presentar hipoglucemiasPeso: 81 kg TA: 148/72
HbA1c: 6,9%. Creat: 1.51Colesterol: 238 LDL:149 HDL:39 Tg:249Ultimo perfil: 154/137 144/171 142/189
Se añade: Simvastatina 20 mg 1c/nocheAAS 100 mg 1c/día
M. Mata
Alguna pregunta o comentario?
Mujer de 61 años, sin hábitos tóxicos.
Obesa desde la infancia
HTA e hiperlipemia desde hace 12 años en tratamiento con losartán 100 mg/día y simvastatina 20 mg/día
DM tipo 2 diagnosticada casualmente hace 6 añosNo realiza autoanálisis en sangre capilar
Tratamiento: Metformina 3c/día desde hace 4 añosSe le prescribió una dieta hipocalórica (1.500 Kcal) aunque habitualmente no la sigue de manera estricta
Caso 3
M. Mata
Valoración:
Objetivos no conseguidos: ↑↑↑↑ A1c, ↑↑↑↑ Tg ↓↓↓↓ HDL y ↑↑↑↑ LDL Riesgo cardiovascular elevadoNecesita algún cambio en el tratamiento?
Visita actual:Peso: 79 kg Talla: 1.60 m IMC: 31 Cintura: 98 cm TA: 134/78 Glucemia basal: 199 HbA1c: 8.1 %Albuminuria: 18 mg/24 h Creat: 1.1 Col: 238 LDL:151 HDL: 43 Tg: 427F.Ojo: No RD Exp. Pies: normal ECG: Normal
Caso 3
RC: 20%
M. Mata
1. Substituir Metformina por Repaglinida
2. Substituir Metformina por Glibenclamida
3. Añadir Gliptina
4. Añadir Glibenclamida
5. Añadir Glitazona
6. Añadir insulina nocturna
Caso 3 61 a. Peso: 79 kg HbA1c: 8.1 %
Propuestas de cambio a considerar
M. Mata
���� PAI-1
���� grasa visceral
���� migración y proliferaciónCél. múscular lisa vascular���� transmigración monocitos
���� PCR� MMP-9
� MCP-1 y ERO
GLITAZONAS
Efectos de las glitazonas en otros FRCV y la aterosclerosis
���� tamaño LDL
���� triglicéridos*
���� HDL
���� AGL
���� PA
���� albuminuria
���� glucemia
* Pioglitazona
PROactive: ↓16% RR muerte + IAM + AVCMetanálisis Rosiglitazona: ↑ 40% RR IAM
M. Mata
GLP-1
Inhibidores DPP-IVSitagliptina y Vildagliptina
Bloqueo temporal DPP-IV↑ insulina PP
↓ glucagón (↓ PHG)↓ Apoptosis célula β
100 mg vía oral↓↓↓↓ 80% DDP-IV
Duplican niveles GLP-1Duración efecto: 24 horas
Reducción HbA1c: 0,7-1%No cambios peso No hipoglucemias
No nauseas ni vómitosDrucker DJ, Nauck MA, Lancet 2006
Sitagliptina (Januvia ®)
ComercializadaDiciembre 2007
DPP-IV inactiva GLP-1
BloqueoDPP-IV
Hígado
Páncreas
Estómago
CerebroXX
Ventaja de la vía oral (dosis única)Mejor tolerados pero no hay reducción de peso
¿Efectos a largo plazo ?
M. Mata
Vildagliptina vs Rosiglitazona
Similar reducción HbA1cMenor incremento de pesoMenos efectos adversos
Rosenstock J et al. Diabetes care 2007; 30:217-23
N= 786 (naïve) 6 mesesVilda 100 mg vs RSG 8 mg
A1c PesoVilda –1,1 -0,3 RSG –1,3 +1,6
Scott R et al. Diabetes Obes Metab 2008; epub ahead
N= 273 (Met) 18 semanasSita 100 mg vs RSG 8 mg
Sitagliptina vs Rosiglitazona
Inhibidores DPP-4 vs glitazonas
A1c PesoSita -0,73 -0,4RSG -0,79 +1,5
M. Mata
¿ SON TODAS LAS GLITAZONAS IGUALES ?Ensayo clínico comparativo Rosi vs Pion=802 dislipémicos no tratados, 24 semanas
Resultados Triglicéridos y LDL
Goldberg RB. et al. Diabetes Care 2005; 28; 1547-54
Pioglitazona
Cam
bio
en tr
iglic
érid
os (
%)
↓ 51,9 mg
↑ 13,2mg
CA
MB
IO E
N L
DL-
C (
%)
Pioglitazona
↑ 2,4 mg↑ 5,2 mg
M. Mata
Se cambia a atorvastatina 40 mg 1c/noche
Se propone próxima visita añadir AAS 100 mg 1c/día
A los 3 meses:No edemas ni clínica de insuficiencia cardiacaPeso: 80 kg TA: 140/74 mmHg Cintura: 96
Glucemia: 157 HbA1c: 6,9 %Creatinina: 1.0 GOT: 37 u/l Colesterol: 243 LDL:154 HDL:49 Tg: 298
Se decide añadir Pioglitazona 30 mg 1c/día
Caso 3 61 a. Peso: 79 kg HbA1c: 8.1 %
M. Mata
Alguna pregunta o comentario?
Caso 4
Varón de 59 años sin hábitos tóxicosObesidad HTA, Dislipemia y DM2 desde hace 14 años. Incontinencia urinaria de urgencia.
Tratamiento:Glibenclamida 5mg 3c/dia desde hace 13 añosMetformina 850 3c/d desde hace 7 añosSimvastatina 20 mg/dEnalapril 20+hidroclorotiazida 6.25 1c/dAdalat Oros 60 1c/dAlfetim retard 1c/d
M. Mata
Caso 4
Visita actual
Peso: 86 kg Talla: 1.54 (IMC:38) cintura:118 TA= 126/73
Ultimo Perfil: 204/259 122/152 90/171
HbA1c: 7.8% Creat: 0.9 Col: 196 Tg:154 HDL:49 LDL: 116Albuminuria: 65 mg/24h FU:Retinopatia de fondo E CG:N
Valoración:
Síndrome metabólico. Microalbuminuria. Riesgo cardiovascular elevado (corregido con tto).Necesita algún cambio en el tratamiento?
RC: 16%
M. Mata
Caso 4 59 a. Peso: 86 kg IMC:38 HbA1c: 7.8%
1. Substituir glibenclamida por glitazona
2. Substituir glibenclamida por repaglinida
3. Añadir gliptina
4. Añadir glitazona
• Añadir insulina nocturna
• Suspender todo e insulinizar en monoterapia
Glibenclamida 3c + Metformina 3c
Propuestas de cambio a considerar
M. Mata
Algoritmo de tratamiento DM2ADA/EASD 2006
Hb A1c ≥ 7%No
Diagnóstico
Intervención sobre estilo de vida + Metformina
Si
Añadir insulina basalLo más efectivo
Añadir glitazonaNo hipoglucemia
Añadir sulfonilureaLo más barato
Hb A1c ≥ 7% Hb A1c ≥ 7% Hb A1c ≥ 7%Si Si SiNo No No
Intensificar insulina
Hb A1c ≥ 7% Hb A1c ≥ 7%No
Añadir glitazona Añadir insulina basal Añadir sulfonilurea
NoSi Si
Intensificar insulina + metformina +/- glitazona
Añadir insulina basal o intensificar insulina
M. Mata
8,7
7
8,8
7,3
5
6
7
8
9
10
11
Ins+ Met Triple
- 1,7 - 1,5
Triple terapia (SU+Met+Rosiglitazona) vs insulina Glargina nocturna + Metformina
Rosenstock J et al. Diabetes care 2006; 29: 554-9
Peso: + 1,6 kg + 3,0 kg (p=0,02)
Edemas 0% 12,5% (p<0,01)
Hipos (tasa pac-año): 7,7 3,4 (p<0,01)
N= 21655 añosIMC 346 meses
Dosis insulina/Dosis insulina/ diadia 38 UI/d38 UI/d
M. Mata
HbA1cMedia basal A1C: 8.3%
P <0.001b
–0.89-1,00
-0,75
-0,50
-0,25
0,00
Var
iaci
ón d
e la
HbA
1c (%
)
Sita vs Pbo
Efectos adversos: 15 vs 7% Hipoglucemias: 12 vs 2%Cambios peso: +0,8 vs -0,4
Sitagliptina en triple terapia en pacientes tratados con glimepirida + metformina
N= 44224 semanas
Hermansen K et al. Diabetes Obes Metab. 2007;9:733-45.
M. Mata
Se añadió Rosiglitazona 4 mg 1c/díaSe redujo Glibenclamida 5 mg a 2c/día
A los 2 meses:TA: 122/68 Peso: 85 kgUltimo perfil: 96/164 145/126 84/128
HbA1c= 7.6 % Creat: 0.9 GOT: 24 GPT: 27Col: 196 Tg:154 HDL:49 LDL:116
Necesita algún cambio en el tratamiento?
Caso 4 59 a. Peso: 88 kg IMC:38 HbA1c: 7.8%
Glibenclamida 3c + Metformina 3c
Se aumenta Rosiglitazona 4 mg a 2c/d M. Mata
Caso 4 59 a. Peso: 88 kg IMC:38 HbA1c: 7.8%
A los 8 meses:Edemas piernas fóvea ++ TA=118/71 Peso: 89.5 cintura: 117Ultimo perfil: 92/190 67/154 94/171
HbA1c: 6.4% Creat: 0.9 GOT: 27 GPT: 19Col: 189 Tg:134 HDL:49 LDL:114
Necesita algún cambio en el tratamiento?
Suspendemos Alfetim Retard y Adalat OrosAñadimos Dilutol 5mg 1c/d Calcetines compresión fuerte (trabaja sentado)
Glibenclamida 2c + Metformina 3c + Rosiglitazona 2c
M. Mata
� La aparición de edemas no contraindica las TZD: Reducir la dosis o administrar diuréticos si no se toleran.
� Si aparecen edemas se debe descartar Ins. cardiaca (IC).
� Considerar otras causas de edema (vasodilatadores, AINES, calcioantagonistas….).
� Si aparecen síntomas o signos de IC suspender TZD
� Metformina y TZD están contraindicadas en la IC querequiere tratamiento (NYHA clases III y IV), pero puedenutilizarse con precaución en asintomáticos (I y II)
Glitazonas e Insuficiencia CardiacaAHA/ADA Consensus Statement
Nesto RW. Circulation 2003; 108:2941-8M. Mata
Caso 4 59 a. Peso: 88 kg IMC:38 HbA1c: 7.8%
Glibenclamida 2c + Metformina 3c + Rosiglitazona 2c
A los 12 meses:No edemas TA=130/74 Peso: 90.5 kg cintura: 117Ultimo perfil: 142/129 119/118 84/142
Glucemia: 130 HbA1c: 6.2% Cr:0.9Col: 182 tg:126 HDL:49 LDL:108
Necesita algún cambio en el tratamiento?
Se aumenta dosis de Simvastatina a 40 mg Añadimos AAS 100 1c/d
M. Mata
Caso 4 59 a. Peso: 88 kg IMC:38 HbA1c: 7,8%
Glibenclamida 2c + Metformina 3c + Rosiglitazona 2c
A los 5 años (mayo 2007):PA: 132/68 Peso: 86,5 kg (piscina+gimnasio)perfil: 69/117 82/171 87/126 HbA1c: 5,7 %. MAU 24 h: 79Col: 177 tg:130 HDL: 53 LDL: 104 Cr: 0,9
Tto: Avandamet 4/1000 2c/d + Daonil 1c/d
A los 2 años (abril 2004):PA: 133/76 Peso: 91,5 kg perfil: 105/175 85/149 131/127 HbA1c: 5,8 %.Col: 162 tg: 86 HDL: 49 LDL: 102 Cr: 0,9
M. Mata
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