Post on 22-Jul-2015
TOXICIDAD DE LA RADIOTERAPIA AL CORAZON
HERNAN CASTRO VITACENTRO MEDICO DEAN FUNES
CORDOBA, ARGENTINA.
RADIOTERAPIA QUE AFECTA AL CORAZON
CANCER DE PULMON TUMORES MEDIASTINICOS CA. DE MAMA LINFOMAS RT DE HEMICUERPO RT CUERPO TOTAL PARA TMO OTROS (ABDOMEN ALTO)
DOSIMETRIA CAUSAL DESDE 25 GY CON
ANTRACICLINAS DESDE 35 GY RT EXCLUSIVA
DOSIS BAJAS (EXPLOSIONES ATOMICAS. EN ESTUDIO ( Otro mecanismo?)
FISIOPATOLOGIA DE DAÑO MIOCARDICO FIBROSIS INTERSTICIAL IRREGULAR NO
ESPECIFICA. AUMENTO DE FIBRAS DE COLAGENO
TIPO III ALTERACION DE “COMPLIANCE” DEL
MIOCARDIO DISFUNCION DIASTOLICA. ALTERACION DE LAS FIBRAS DE
CONDUCCION ALT. ECG
FISIOPATOLOGIA DEL DAÑO MIOCARDICO ALTERACIONES DE LAS ARTERIAS
MEDIAS CON OBSTRUCCION LUZ, TROMBOSIS, ISQUEMIA Y FIBROSIS
NO SE SABE EL PAPEL DE LOS RADICALES LIBRES.
Chello et al. Cardiovasc. Surg. 1996.Walden et al. Radiation Injuriesat CNS. Raven Press 2003
FISIOPATOLOGIA DEL DAÑO PERICARDICO FIBROSIS ( colageno y fibrina
reemplazan al tej. Adiposo). BLANCO CELULAR ESTROMA Y
MESOTELIO. PROLIFERACION DE PEQUEÑOS
VASOS AUMENTAN LA PERMEABILIDAD.
FIBROSIS DISMINUYE EL DRENAJE DEL LIQUIDO EXTRACELULAR FIBROSISBrosious et al. Am.J.Med.
1981
FISIOPATOLOGIA ALTERACIONES VALVULARES
FIBROSIS HOJAS DE LAS VALVULAS.
NO HAY ALTERACIONES MICROVASCULATURA.
MAS COMUN DEL LADO IZQ. (PR.SIST.)
MAS COMUN INSUFICIENCIA
PUEDE HABER ESTENOSIS ARTERIA PULMONAR. Horimoto. Amer. Heart J-1993
FISIOPATOLOGIA DAÑO DE ARTERIAS CORONARIAS Mecanismo similar a arterioesclerosis.
Mas frec: art. Izq. Descendiente (irrad. Mama).
Estenosis mas fx ostium coronario y proximal.
Angelini
Angelini. Int. J. Cardiol. 1985
FISIOPATOLOGIA DE LAS ARTERIAS CORONARIAS. TEJIDO MUSCULAR LISO
DISMINUYE POR EXTENSA FIBROSIS ( NO TANTO EN ARTERIOESCLEROSIS).
CELULAS ENDOTELIALES SON DAÑADAS HIPERPLASIA INTIMA
LUEGO PERDIDA CELULAR TROMBO
Brosious. Am. J. Med. 1981
FACTORES DE RIESGOde TOXICIDAD CARDIACA
DOSIS TOTAL ( >35-40 GY). FRACCIONAMIENTO (> 2 Gy /dia). VOLUMEN (DVH). AREA DEL CORAZON (dif.threshold mama y
HD) PESO CPOS ANT. VS POST. PRESENCIA TUMORAL CERCA DEL
CORAZON. TIEMPO POST. A EXPOSICION TECNICA DE TRATAMIENTO TIPO RADIACIONAdams J. et al: Radiation Ass. Cardiovasc. Diss. 2003
FACTORES DE RIESGO EDAD. DOSIS BAJAS, NO SE SABE EL
MECANISMO QUIMIOTERAPIA PESO, HABITOS…
Adams.J. Rad. Ass. Cardio-Vascular Dis. Onc. And HeMatology. 2003.
PRESENTACION CLINICA ENFERMEDAD CORONARIA PERICARDITIS CARDIOMIOPATIA ENFERMEDAD VALVULAR ARRITMIAS (CONDUCCION)
PANCARDITIS O COMBINACION
ENFERMEDAD CORONARIA CLINICA SIMILAR A LA POBLACION
EN GENERAL.(Latencia mas de 10 años)
AUMENTADO EL RIESGO EN PTES DE PTES DE LARGA SOBREVIDA.
MI SILENCIOSO (Mas fx que en la poblacion en gral.) (et: terminaciones nerviosas dañadas por RT?).
Orzan. Br. Heart J. 1993
ENFERMEDAD CORONARIA DOSIS DE 1-2 GY POST
EXPLOSIONES ATOMICAS. EXCESO DE IM LUEGO DE
40 AÑOS (PTH, U OTRO…?)
AUMENTO RR EN PACIENTES TRATADOS POR ULCERA PEPTICA 12-35 GY.
Carr et al. IJROBP, 2005
PRESENTACION CLINICA ENFERMEDAD CORONARIA PERICARDITIS CARDIOMIOPATIA. ENF.VALVULAR ARRITMIAS PANCARDITIS
CLINICA PERICARDITIS AGUDA > 30 GY. ( CASI TODO EL VOLUMEN) AGUDA: MAS COMUN H.D TX CON RT.( 30 %) (pasado) BLOCK SUBCARINAL (< 2%) TUMORES EN CONTACTO SINTOMATICA O SILENCIOSA NO PREDICE ENF. CRONICA
Camel and Kaplan. Cancer 1976
PERICARDITIS CRONICA PRESENTARSE DE INICIO (4 meses a
1 año). LLEVA A VECES CONSTRICCION. DERRAME. TAPONAJE (50 % post constriccion). PUEDE DESARROLLAR
PANCARDITIS (DOSIS DE APX 60 GY).Steward and Fajardo: Prog.Cardiovasc.Diss. 1984
PRESENTACION CLINICA ENFERMEDAD CORONARIA PERICARDITIS CARDIOMIOPATIA ENF. VALVULAR ARRITMIAS PANCARDITIS
CLINICA DE CARDIOMIOPATIA
DISFUNCION DER E IZQ. CAMBIOS DE LARGO TPO.
(DILATACION, RESTRICCION E HIPERTROPIA).
FALLO CARDIACO: RARO , SALVO DOSIS MUY ALTAS, ANTRACICLINAS, O CARDIOPATIAS PREVIAS.
PRESENTACION CLINICA ENFERMEDAD CORONARIA PERICARDITIS CARDIOMIOPATIA ENF. VALVULAR ARRITMIAS PANCARDITIS
ENFERMEDAD VALVULAR > DE 35 Gy (frecuente ver en
autopsias). Clinicamente muy infrecuentes (tardias
mas de 10 años post.Rt.) INSUFICIENCIA VALVULAR MAS
COMUN. MAS COMUNMENTE AORTICA Y
MITRAL.Fajardo et al. Arch. of Path. 1968
PRESENTACION CLINICA ENFERMEDAD CORONARIA PERICARDITIS CARDIOMIOPATIA ENF.VALVULAR ARRITMIAS. PANCARDITIS
ALTERACIONES DE CONDUCCION ARRITMIAS TARDIAS (Mas de 10 años post-RT) MAS COMUN BRADICARDIA NODAL BLOQUEOS DE VARIADO TIPO. ALT. ECG. : QT PROLONGADO
COMUN. ALT. VENTRICULARES. (Ej.,
taquicardia supraventricular, mas comun que en la poblacion en general).
ALT. PERICARDIO-MIOCARDICAS PREVIAS. Larsen.Am.J. Cardiol. 1992
PRESENTACION CLINICA ENFERMEDAD CORONARIA PERICARDITIS CARDIOMIOPATIA ENF. VALVULAR ARRITMIAS PANCARDITIS
INFLUENCIA DE QUIMIOTERAPIA
ANTRACICLINAS: (Ca de mama 450 mg/m2) + RT.
MAS COMUN EN NIÑOS. MAMA Y HD. Fisiopatologia: reduccion de miocitos
disminuye crecimiento miocardico con reduccion de contractilidad
Lipshultz SE. N. Engl. Med. 1991
MORTALIDAD RELACIONADA CON RT CARDIACA ENFERMEDAD DE HODGKIN:
Experiencia de Stanford .(2da causa de
muerte luego de H.D) Causa mas fx: Enf. Cardiaca Isquemica RR: 2 a 7 veces mas (Hancock.J.Am.M.Ass. 1993)
Cancer de mama, Cardio-toxicidad de la radioterapia . TOXICIDAD EN NUMEROSOS ESTUDIOS
(Manchester y Oslo por ej. ,).
Analisis de Cuzick.( J.Clin.Oncol., 1994) RT reduce muertes por ca mama. Aumenta muertes cardioinducidas. Tecnicas suboptimas. Estudios recientes Estocolmo,Danes y NSABP-
06, beneficio RT. SIN AUMENTO CARDIOPATIAS
AdamsJ.: Clinical Reviews in Hematology andOncol. 2003
CANCER DE MAMA. TOXICIDAD DE LA RADIOTERAPIA AUMENTO DE LOS IM (SEER data-
base, sobre 115000 pts. tratadas con Rt post op. entre 1973-2001). 2-3 veces RR.
RIESGO AUMENTO LUEGO 10 AÑOS.
ANALISIS PTS DE < 60 AÑOS. (Clarke Lancet 2005).
AREAS IRRADIADAS QUE AFECTAN EL CORAZON FIBROSIS MEDIASTINAL. FIBROSIS PULMONAR. ESCOLIOSIS. ESTENOSIS DE ARTERIAS
MAYORES. DISFUNCION TIROIDEA, OBESIDAD,
DISLIPEMIAS (Enf. Coronarias), MIXEDEMA (causa efusion pericardica)
FIBROSIS COND. TORACICO. Otras….
PREVENCION DE TOXICIDAD CARDIACA LIMITAR DOSIS/ VOLUMEN DE
TOLERANCIA. TECNOLOGIA MODERNA: 3 D, IMRT. HIPERFRACCIONAMIENTO. PROTECCION CORAZON , PROTECTORES: DEXRAZOXANE AMINOFOSTINE PROTYKIN
TOLERANCIA NORMAL DEL CORAZON A LA RADIOTERAPIA TD 5/5 Volumen/dosis 1/3 : 60 Gy; 2/3: 45 Gy; 3/3: 40
Gy. TD 50/5 Volumen/dosis 1/3: 70 Gy 2/3: 55Gy; 3/3: 50
Gy Emami. IJROBP, 1991
DVH IRRADIACION A VOLUMENES DEL
CORAZON V33 < 60 % V38 < 33% V42 < 20% SI SE EXCEDEN ESTOS
PARAMETROS 5 % RIESGO DE MORTALIDAD
CARDIACA A LOS 15 AÑOSMilano. Sem. Rad. Oncol. 2006
Volumen RT vs. Riesgo de mortalidad EXCESO DE MORTALIDAD A 15
AÑOS PTES CON H.D EXCESO MORTALIDAD V 38- > 35 % 7.9 % V 38- < 35 % 4.7 % Enksson. Radiot. and Onc. 2000
CONCLUSION RADIOTERAPIA AL CORAZON MORBILIDAD Y MORTALIDAD. DAÑO MAS IMPORTANTE
MICROVASCULAR TADIO- PROGRESIVO TECNOLOGIA NUEVA Y CUIDADOS
DIMINUYE (FALTA FOLLOW UP). CONSIDERAR CO-MORBILIDAD