CEFALEASCEFALEAS..

EQUIPO 1:EQUIPO 1:Divia Jurado ÁlvarezDivia Jurado Álvarez

Denis Martinez Bejarano.Denis Martinez Bejarano.Rosario Sosa Acosta.Rosario Sosa Acosta.Cristina Ruiz SerranoCristina Ruiz Serrano

Mónica Uranga RodríguezMónica Uranga Rodríguez

DEPARTAMENTO DE URGENCIASDEPARTAMENTO DE URGENCIASDr. Luis Javier Holguín LópezDr. Luis Javier Holguín López

UNIVERSIDAD AUTÓNOMA DE CHIHUAHUAUNIVERSIDAD AUTÓNOMA DE CHIHUAHUAFACULTAD DE MEDICINAFACULTAD DE MEDICINA

CEFALEA• El dolor de cabeza constituye

el 4% de todas las consultas a la sala de urgencias.

• Objetivo medico es identificar a los pacientes cuyas cefaleas son ocasionadas por estados de peligro de muerte.

• La mayoría de los pacientes tiene síndromes de cefalea primaria benigna.

• El dolor de cabeza constituye el 4% de todas las consultas a la sala de urgencias.

• Objetivo medico es identificar a los pacientes cuyas cefaleas son ocasionadas por estados de peligro de muerte.

• La mayoría de los pacientes tiene síndromes de cefalea primaria benigna.

Solo desean atención rápida y eficaz para el dolor.

Epidemiología. Frecuencia de las migrañas

– 17% mujeres ―5% varones.

Frecuencia de las migrañas – 17% mujeres ―5% varones.

La mayoría de los pacientes que acuden presentan síndromes de cefaleas

primarias.

3.8% aqueja patología grave o secundaria.

Clasificación.

• SIC. 1988 .– Cefaleas primarias:

• migrañas.

• por tensión

• En racimo

– Cefaleas secundarias

– Causas secundarias:

• vasculares.

• Infección de SNC.

• Infección que no es en SNC.

• Otras alteraciones del SNC.

• Oftálmicas.

• Relacionadas con fármacos y toxicas o metabólicas.

• Diversos.(HTM, preeclamsia, feocromocitoma, fiebre, punción postlumbar, dental, otica.)

Tratamiento en sala de urgencias.

• El colegio estadounidense para médicos de urgencias.

Categoría de la cefalea. Ejemplos.

I. Causas secundarias criticas que requieren identificación y tx de urgencias.

Hemorragia subaracnoidea, meningitis, tumor cerebral con ICP elevada.

II. Causas secundarias críticas que no precisan necesariamente de identificación o tx de urgencias.

Tumor cerebral sin ICP elevada.

III. Causas secundarias por lo gral benignas y reversibles.

Sinusitis, hipertensión, cefalea posterior a punción lumbar.

IV. Síndromes de cefalea primaria Migraña, por tensión o en racimo.

Objetivos.

• Seleccionar adecuadamente al paciente para la investigación y tx de urgencias de las causas clínicas criticas sospechadas de cefalea secundaria.

• Dx y tratar eficazmente causas secundarias por lo gral. Benignas y reversibles.

• Proporcionar tx. eficaz para síndromes de cefaleas primarias.

• Medidas adicionales y seguimiento adecuados.

• Seleccionar adecuadamente al paciente para la investigación y tx de urgencias de las causas clínicas criticas sospechadas de cefalea secundaria.

• Dx y tratar eficazmente causas secundarias por lo gral. Benignas y reversibles.

• Proporcionar tx. eficaz para síndromes de cefaleas primarias.

• Medidas adicionales y seguimiento adecuados.

Antecedentes. • Patrón de cefalea:

– Características atípicas :

• Lo describen como el peor dolor que jamás han experimentado.

• comienzan en días anteriores y empeoran de manera continua.

• Duración, gravedad, o sintomas en comparación con cefaleas previas.

Antecedentes. • Inicio de cefalea:

– Repentino.

– Tras esfuerzo.(independiente de predicción de patología intracraneal).

• Inicio de cefalea:– Repentino.

– Tras esfuerzo.(independiente de predicción de patología intracraneal).

Antecedentes. • Ubicación de la cefalea:

– Localización no es dato específico (no base para dx).

– Migrañas → Unilaterales.

– Cefaleas por tensión → bilaterales. – Hemorragia subaracnoidea → Occipitonucal –predicción independiente de

patología intracraneal.

Antecedentes. • Síntomas

relacionados:– Características atípicas.

• Sincope.• Alteración al nivel de la

conciencia.• Confusión.• Dolor o rigidez de cuello.• Alteraciones visuales

persistentes.• Fiebres.• Convulsiones.

– Síntomas no neurológicos.• Cambios visuales.• Dolor ocular por glaucoma.• Claudicación mandibular.• Arteritis temporal.• Congestión, dolor facial.

Antecedentes. • Otros:

– Medicamentos.

– Traumatismos.

– Exposiciones toxicas.

– Cefaleas previas.

– Cualquier neuroimagen anterior.

– Estados comórbidos.

Antecedentes.

• Familiares:– Migrañas.

– Nausea.

– Mareos.

– SAH.

• Familiares:– Migrañas.

– Nausea.

– Mareos.

– SAH.

El riesgo de ruptura de aneurisma intracraneal en familiares de 1 y 2 ° es 4

veces mayor.

EXAMEN FÍSICO• Signos vitales Anormalidad Posible causa

grave

EXAMEN FISICO• Examen no neurológico

EXAMEN FISICO

• Examen neurológico

EXAMEN FISICO

• Examen neurológico

39% Patología intracraneal

CONSIDERACIONES ESPECIALES

• MUJERES Migrañas usuales

Reciben influencia de factores hormonales Tx – estrógenos

• EDAD AVANZADA Síndromes de cefalea primaria constituyen el diagnostico mas común

CONSIDERACIONES ESPECIALESCONSIDERACIONES ESPECIALES

• NIÑOS

Clasificación de los dolores de cabeza

Enfermedad febril adyacente

Comunes De peligro de muerte

INFLAMATORIAS

Infección dentalInfección sinusal

IntracranealesMeningitisEncefalitis

POR TRACCION

NeoplasmasPosteriores a la punción

Presión intracraneal elevadaEdema cerebralHidrocefaliaHemorragia o hematoma intracranealAbsceso cerebral

VASCULARES

Enfermedad febrilMigraña

HipertensiónAnomalías vascularesConvulsionesIntoxicación

CONTRACCION MUSCULAR

TensiónFatiga

OTRA

Traumáticos y postraumáticosPsicógenas

CONSIDERACIONES ESPECIALES

• NIÑOS

Si el examen detallado no revela un estado de peligro de muerte, basta con administrar tratamiento sintomático con analgésicos simples y antipiréticos.

Uso de información clínica para orientar la toma de decisiones

Categoría de la cefalea Ejemplos

I. Causas secundarias criticas que requieren identificación y tratamiento de urgencia

Hemorragia subaracnoidea, meningitis, tumor cerebral con ICP elevada

II. Causas secundarias criticas que no precisan necesariamente de identificación o tratamiento de urgencias

Tumor cerebral sin ICP elevada

III. Causas secundarias por lo general benignas y reversibles

Sinusitis, hipertensión, cefalea posterior a la punción lumbar

IV. Síndromes de cefalea primaria Migraña por tensión o en racimo

Investigación del paciente con cefalea en la sala de urgencias

CONTRAINDICACIONES.- ICP elevada- Nivel de conciencia normal- Examen neurológico normal

CEFALEAS PRIMARIAS

SINDROMES DE CEFALEA PRIMARIA

MIGRAÑA

Epidemiologia

• Muy comúnMujeres

Hombres

Fisiopatología

Primeras teorías

Causa fundamental

vasculatura anormal

Vasoconstricción Aura

Vasodilatación Jaqueca punzante

Fisiopatología AURA

Disfunción neuronal primaria

Los síntomas neurológicos son resultado de la difusión lenta de la onda de hipoactividad neural

que viaja a través del tejido encefálico.

Los síntomas neurológicos son resultado de la difusión lenta de la onda de hipoactividad neural

que viaja a través del tejido encefálico.

↓ Flujo de sangre local

Fisiopatología

Axones sensoriales del ganglio trigémino

Reciben en gran medida la influencia de las estructuras intracraneales sensibles al dolor

Vasos sanguíneos y sustancia dural

Fosa posterior- Nervio cervical

Fisiopatología Dolor en la migraña

Se relaciona con la activación de estos axones sensoriales

Liberación de neuropéptidos vasoactivos

Inflamación Vasodilatación local

Características Clínicas

El cuero cabelludo hipersensible en ocasiones

No son específicos

• Migraña con aura: - Similar- Se acompaña aura que surge con

lentitud- No más de 60 min- Reversible

Letargo, hiperactividad, bostezo, depresión, apetito, retención de líquidos

• Migraña oftalmopléjica- Paresia PC III, IV y VI

• Migraña retiniana- Escotoma monoocular o ceguera repentina

• Síndromes periódicos de la infancia- Dolor abdominal o vómito con posible ausencia de cefalea

• Infarto migrañoso- Aura de mas de 7 días- Neuroimagen de infarto

FORMAS MENOS COMUNES

Tratamiento Experiencia previa con el fármaco

Dihidroergotamina (DHE)

• Agonista del receptor 5-HT (serotonina) • Primera línea• Vómito (antieméticos metocloropramida

proclorperazina)

Sumatriptán• Menos efectos adversos (calor, hormigueo,

malestar torácico y malestar en el sitio de la inyección)

• Costoso

• Mayor tasa de reincidencia a las 24h

NO DEBE ADMINISTSRARSE A LAS 24H DE

QUE EL PACIENTE RECIBA DHE U OTROS DERIVADOS DEL CORNEZUELO YA QUE AMBOS CAUSAN VASOCONSTRICCIÓN

• Metoclopramida, Clorpromazina, Proclorperazina, Ketorolac

Opciones terapéuticas Dosis y adjuntos recomendados Contraindicaciones, precauciones y notas

DHE Tx. Previo con metoclopramida o proclorperazina para reducir la náusea y

vómito1mg de DHE por vía IV durante 3 min, si el alivio no es adecuado, puede repetirse

una vez más después de 60 min

Contraindicaciones: Embarazo, hipertensión no controlada,

enfermedad de arterias coronarias, enfermedad vascular periférica, uso

reciente de sumatriptánPrecauciones: Puede causar náuseas

vómito, diarrea, dolor abdominal, calambres musculares

CPZ Tx. Previo con bolo de solución salina normal IV reduce el riesgo de hipotensión

7.5 mg de CPZ IV cada 15 min hasta un máximo de 25 a 35 mg o hasta que se alivie la

cefalea

Precauciones: Clase C en el embarazo, puede producir

hipotensión, somnolencia, reacciones disfonicas

Notas: antiemético eficaz

Proclorperazina 5 a 10 mg IV ídem

Metoclopramida 10 mg IV Precauciones: Clase B en el embarazo. ídem

Ketorolac 30 mg IV o 60 mg IM Contraindicaciones: intolerancia AINES o ulcera pépticaClase B en el embarazo

Sumatriptán 6 mg SC Pueden repetirse 6 mg SC después de 1h si no hay mejoría

Embarazo, HTA no controlada, enfermedad arterias coronarias, uso de cornezuelo, uso de

MAOI

Indicaciones generales

• Habitación oscura y silenciosa

• Rehidratación

Dexametasona

• Reduce las recurrencias• 20 mg IV después de la terapia estándar reduce las

migrañas recurrentes a las 48-72 horas

Analgésicos opioides

• Meperidina para migrañas agudas

• Efectos adversos

• Exacerban el dolor

Profilaxis• Son benéficos:

- Beta bloqueadores- Bloqueadores de los canales de Ca- Antidepresivos triciclicos- AINES

Cefaleas en racimo Dolor muy grave Unilateral Orbital o supraorbital Temporal 15-180 min Se relacionan en el lado ipsolateral con:

- lagrimeo- Congestión nasal- rinorrea- Inflamación facial- Miosis- Ptosis

Tratamiento

• De rápida acción• Oxigeno eficaz en el 70% de los casos• DHE y Sumatriptán• AINES reducen frecuencia y gravedad

CEFALEAS SECUNDARIAS

Cefaleas secundarias

• Aquellas en las que existe una lesión subyacente

o Vasculareso Infecciosaso Traumáticaso Neoplásicaso Farmacológicaso Diversas

CAUSAS SECUNDARIAS DE CEFALEAS

Vasculares HSAHIPHSD o HEDACVTrombosis sinusal cavernosaMalformación AVArteritis temporalDisección carótida o vertebral

Infección del SNC MeningitisEncefalitisAbsceso cerebral

Infección fuera del SNC Focal o sistémicaSinusitisHerpes zóster

CAUSAS SECUNDARIAS DE CEFALEA

Alteraciones del SNC TumorSeudotumor

Oftálmicas GlaucomaIritrisNeuritis atópica

Relacionadas con fármacos o metabólicas

Nitratos y nitritosMAOIUso crónico de analgésicosHipoxia (altitud)HipercapniaHipoglucemiaIntoxicación COAbstención alcohol

Diversos Hipertensión malignaPreeclampsiaFeocromocitomaFiebreDental, ótica

Cefaleas secundarias

Criterios de alarma

http://scielo.isciii.es/pdf/asisna/v31s1/original6.pdf Adaptado de Mateos y col.

Estudios complementarios

• Pacientes > 50 años Proteína C reactiva VSG

• Pacientes < 50 años Sospecha: infección, vómitos repetidos Alteraciones electrolíticas Ionograma, pruebas fx renal

Neuroimagen

• Sustentarse en la HC

• Datos clínicos de cefalea secundaria

• Criterios de alarma

• Indicadores*

Indicadores para la realización de una TAC

Cefalea intensa de inicio explosivo

Evolución subaguda con empeoramiento

Signos y síntomas neurológicos focales, diferentes al aura migrañosa

Papiledema o rigidez nucal

Fiebre

Signos y síntomas de HTIC

No clasificable por HC

Ansiedad marcada, dx dudoso

Hemorragia subaracnoidea

• 25% cefaleas graves repentinas• Media edad 50 años• Grave e inicio súbito• Ubicación occipitonucal• Hallazgos neurológicos normales• Signos vitales normales• Resolución del dolor• TAC, PL, xancromía en LCR

( 2 semanas después de la HSA )

MENINGITIS

• Sospecha cefalea, fiebre, confusión y sx meníngeos (rigidez nuca, Kernig y Brudzinski)

• TAC y PL• Iniciar la administración de antibióticos

HEMATOMA SUBDURAL

• Antecedente de traumatismo remoto en paciente con cefalea

• Ancianos• Cefalea, confusión, trastorno

de la marcha o signos focales• TAC• Tx quirúrgico

ARTERITIS TEMPORAL

• >50 años • Cefalea grave, palpitante• Región frontotemporal• Claudicación mandibular o polimialgia reumática• Arteria afectada hipersensible, pulsos reducidos• Complicación grave es la neuritis óptica isquémica

Dx

• 3 de los siguientes: >50 años Cefalea localizada de inicio nuevo Hipersensibilidad en arteria temporal Disminución del pulso Índice sedimentación eritrocitaria > 50 mm/h

SINUSITIS• La infección e inflamación de los senos puede ocasionar

dolor facial y cefalea.• Sinusitis maxilar origina dolor en la parte anterior de la cara• Sinsitis frontal sobre la frente• Sinusitits etmoide detrás de los ojos• Sinusitis esfenoide cefalea difusa

• Dolor varía con la posición de la cabeza• Flujo nasal pigmentado• Dolor dental de la arcada superior• Transiluminación anormal

PSEUDOTUMOR CEREBRAL

• Jóvenes o mediana edad, obesos.

• Hipertensión intracraneal benigna.

• Alteraciones visuales, náusea y vómito

• Papiledema, TAC normal, estado conciencia normal

• LCR con presión elevada

• Tx: Acetazolamida y esteroides

• Punciones lumbares repetidas

FÁRMACOS

• Nitratos y nitritos• Inhibidores de la monoaminoxidasa

– Antidepresivos

• Analgésicos de uso crónico– AINES– Opiáceos– Paracetamol

IsocarboxazidaNialamida FenelzinaTranilcipromina Iproniazida IproclozidaFenilalaninaPropanololNeonatalico

POST PUNCIÓN LUMBAR

• 10-36% presentan cefalea• Fuga persistente de LCR de la

duramadre• Minimizar utilizando agujas de calibre

pequeño • Respuesta a analgésicos simples• Parche sanguíneo (inyección epidural

de sangre autológa a nivel de la PL )

Algoritmo diagnóstico de cefalea en urgencias

PREGUNTAS

1. Mencione 2 tipos de cefaleas primarias

2. Cual es la duración de una cefalea migrañosa

a) 15 minutos a 1 hora

b) Crónica

c) 4 a 72 horas

d) 1 semana

e) Ninguna de las anteriores

3. Mencione 3 signos de alarma

PREGUNTAS4. Son causas de cefaleas secundarias excepto:

a) Hemorragia subaracnoidea

b) Meningitis

c) Tumor

d) Migraña

e) Fármacos

5. Medicamento de elección para cefaleas migrañosas en pacientes no embarazadas

a) Dihidroergotamina

b) Sumatriptán

c) Metroclopramida

d) Ketorolaco