Benemérita Universidad Autónoma de PueblaFacultad de Medicina

Obstetricia

“CESÁREA”

Otoño 2011

Antecedentes Históricos

Textos legales ancestrales: Tabla cuneiforme acerca de la adopción de un pequeño

niño por el rey Hammurabi de Babilonia (1795-1750 a.C.) Mishna, la colección de las antiguas leyes judías (II a.C. al

VI d.C.). Mitología griega

Lugones Botell. “La cesárea en la historia”. Rev Cubana de Ginecología y Obstetricia. 2007, 27(1). 53-56

Julio César Lex Regia o ley de los reyes, proclamada por Numa

Pompilius (716-673 a.C.): extracción fetal en gestaciones avanzadas y partos de madres recién muertas para dar oportunidad de vida al feto y evitar al ejecutor ser acusado de asesinato.

Lex Caesarea = “cortar”

Lugones Botell. “La cesárea en la historia”. Rev Cubana de Ginecología y Obstetricia. 2007, 27(1). 53-56

Siglo XIX Pasteur y Lister, pretendieron mejorar la técnica quirúrgica, suturando el útero.

1882, Max Sanger; sutura del útero con hilos de plata de escasa reacción.

1906, Frank, describe la técnica extraperitoneal Monro Kerr sugirió la incisión transversal a nivel del

segmento uterino

Archundia, Abel. “Historia de la Cirugía”. Educación quirúrgica.

4 ed. 2011.17:21

Definición

Intervención quirúrgica abdominal practicada para la extracción del feto (vivo o muerto) y los anejos ovulares mediante otra incisión en el útero.

Siempre que el embarazo haya alcanzado las 27 semanas o más.

Bonilla Musoles. “Tococirugía”. Obstetricia, Ginecología y Reproducción básicas. 3ª ed. 2008.

602:615

Epidemiología Cirugía mayor obstétrica realizada con mayor frecuencia. OMS: Recomienda embarazos no rebasen 15 % total de nacimientos2007: tasa 68.8 % en centros hospitalarios privados 2006: tasa 36.9% en centros de salud pública

E Puentes-Rosas . “Las cesáreas en México: tendencias, niveles y factores asociados”. Revista Salud Pública 2007

(2) 15:21

Clasificación

Bonilla Musoles. “Tococirugía”. Obstetricia, Ginecología y Reproducción básicas. 3ª ed.

2008. 602:615

Indicaciones para cesárea

Indicada cuando el parto vaginal implica riesgos para la madre o el feto.

Indicaciones frecuentes para cesárea

Cesárea previa Placenta de implantación baja Leiomiomas uterinos/ tumores ováricos, neoplasias. Distocia

– Desproporción fetopélvica– Pelvis

Benson y Pernoll, “Obstetricia y Ginecología”, 10ª Edición, Mc Graw Hill 2003 p. 539-541

Complicaciones fetales que indican cesárea

Macrosomía Presentación y posición anómalas Presentación de nalgas desfavorable para parto vaginal Cabeza en deflexión Posición oblicua o transversa Posición mental posterior Presentaciones de hombro Prolapso de cordón

Benson y Pernoll, “Obstetricia y Ginecología”, 10ª Edición, Mc Graw Hill 2003 p. 539-541

En fetos anormales:

Mielomeningocele Hidrocefalia Teratoma sacrococcígeo Anomalías fetales diversas.

Benson y Pernoll, “Obstetricia y Ginecología”, 10ª Edición, Mc Graw Hill 2003 p. 539-541

Anormalidades en el trabajo de parto

Inercia uterina primaria Fase latente prolongada Trastornos por prolongación Descenso prolongado Trastornos por detención Inercia uterina por DCP Inducción fallida

Benson y Pernoll, “Obstetricia y Ginecología”, 10ª Edición, Mc Graw Hill 2003 p. 539-541

Compromiso fetal– Insuficiencia uteroplacentaria– Accidentes de cordón– Acidosis metabólica

Benson y Pernoll, “Obstetricia y Ginecología”, 10ª Edición, Mc Graw Hill 2003 p. 539-541

Hemorragia obstétrica Embarazo múltiple Infecciones Preeclampsia – eclampsia Cardiopatía materna Incisión uterina previa Isoinmunización materno fetal

Benson y Pernoll, “Obstetricia y Ginecología”, 10ª Edición, Mc Graw Hill 2003 p. 539-541

Las principales indicaciones de la operación cesárea son:

1. Desproporción cefalopélvica2. Cesárea previa3. Sufrimiento fetal4. Ruptura prematura de membranas5. Presentación pélvica

Cesárea segura, Lineamiento TécnicoSecretaria de Saludhttp://www.salud.gob.mx/unidades/cdi/documentos/DOCSAL7101.pdf

TIPOS DE CESAREA

INCISIONES EN PIEL

Incisiones abdominales

• Vertical o transversal• Incisiones mas comunes:• Laparotomía Mediana Infra umbilical• Incisiones transversas supra púbicas• A -Maylard• B -Pfannenstiel• C -Incisión de Cherney• D -Joel Cohen

Laparotomía mediana infraumbilical

Permite un acceso mas rápido al utero,hemorragia menor, mayor capacidad para extender la incisión al ombligoEn el embarazo se ve favorecida por la diastasis de los rectos abdominalesIndicaciones:•Urgencia materno fetal•Incisión previa en la línea media•Prolapso de cordon•Síndrome de Hellp•Hipovolemia y shock•Trauma y obesidad

Incisión de Maylard

• Consiste en una incisión transversa supra púbica alta a mas o menos 5 cms por encima del pubis

• amplia generalmente de 18-19cms,extendiendose entre las espinas iliacas antero superiores

• se realiza una incisión cortante de los planos, y se ligan los vasos epigástricos inferiores, los músculos rectos abdominales son seccionados.

• Tiene aplicación en la mujer de talla baja y obesa.• Ofrece un mayor campo quirúrgico y es muy útil cuando

existe cicatriz transversal previa.

• DESVENTAJAS: mayor dolor postquirúrgico, mayor tiempo operatorio y no es apropiada para la cavidad abdominal superior

Incisión Pfannenstiel• Incisión transversa en pliegue de la

piel a 2 o 3 cm de la sínfisis púbica,

• Extensión promedio de 15cms,• Disección de los planos, la

disección de la fascia es transversal y se extiende en sentido cefálico hasta la cicatriz umbilical y en sentido caudal hasta borde de la sínfisis.

• La divulsión de los rectos y el peritoneo parietal y visceral es medial

Incisión PfannenstielVENTAJAS:• Es mas estética• Menor tensión en la línea de incisión• Rara deshiscencia,evisceracion o hernia

incisional• Menor dolor• Menor inhibición de movimientos respiratorios• Deambulacion mas temprana

DESVENTAJAS• Hematomas• Parestesias a nivel genitocrural por lesión de

nervios periféricos• Infección• No se puede extender• Dificulta exposición de anexos

Incisión Cherney

Consiste en una incisión transversa encima de la sínfisis púbica, en la cual además de ligar los vasos epigástricos inferiores, se realiza sección y doble ligadura de los músculos rectos abdominales

Incisión de Joel Cohen

• Incisión de alrededor de 10 cms

• 2 o 3 cm de la sínfisis púbica• los planos solo son incididos a

nivel medial mediante una pequeña incisión alrededor de 3cms,la cual posteriormente es prolongada y ampliada mediante disección roma por divulsión digital.

VENTAJAS: •Disección roma•Menor lesión vascular•Menor sangrado operatorio•Menor incidencia de hematomas•Indicada en mujeres delgadas•Campo quirúrgico limitado

Elección de las incisiones uterinas:

Segmento uterino sup.

Segmento uterino inf.

•Incisión clásica

• Incisión de Kerr

•Transversa de Kerr

• Incisión de Sellheim

Según técnica quirúrgica

• Corporal o clásica.

• Segmento corporal (Tipo Beck).• Segmento arciforme (Tipo Kerr)

Histerotomia

Corporal o clásica

Segmentaria transversal tipo Kerr

Segmento corporal vertical tipo Beck

Corporal o clásica:

• Sus indicaciones más frecuentes son: • cáncer cérvico-uterino invasor • embarazo pretérmino• procesos adherenciales o varicosos

importantes en el segmento inferior,placenta previa en cara anterior

• cuando después de la cesárea se realizará

una histerectomía.

Sus desventajas son: Apertura y cierre más difícil, Mayor hemorragia, Adherencias más frecuentes, Histerorrafia menos resistente que puede hacerse

dehiscente durante un nuevo embarazo

Segmento corporal: (Beck)

• La incisión es vertical y se realiza sobre el segmento y parte del cuerpo uterino.

• Sus principales indicaciones son:

• embarazo pretérmino, • placenta previa en la cara

anterior del útero, • anillo de retracción e

histerorrafias corporales previas.

• Las desventajas de esta técnica no difieren de la anterior

Segmento arciforme o transversal: (Kerr)

• Es la técnica quirúrgica más usada por sus múltiples ventajas.

• Al realizarse una incisión transversal del segmento inferior

• Ventajas de producir menos hemorragia, • permitir una fácil apertura y cierre de la pared

uterina, • Formación de cicatriz uterina muy resistente con

poca probabilidad de dehiscencia y ruptura en embarazos subsecuentes y así como pocas adherencias postoperatorias.

Tiempos de la Cirugía

INCISION ABDOMINAL

Nacimiento fetal

Introducir la mano a la cavidad uterina entre la sínfisis y la cabeza fetal eleva suavemente con la cara palmar hacia la incisión

Conforme se eleva la cabeza a través de la incisión, se aplica compresión gradual al fondo uterino desde la pared abdominal para ayudar a expulsar el feto

Presión ascendente ejercida por la mano de un ayudante introducida en la vagina ayudara desalojar la cabeza y permitirá su nacimiento por arriba de la sínfisis del pubis

Aspiración liquido amniótico antes del nacimiento del tórax

Hace nacer los hombros mediante tracción suave mas compresión fundica

Administra solución cristaloide IV con dos ampolletas de oxitócica o 20 U (10ml/min)

Pinza cordón Observa la incisión uterina en busca de sitios hemorrágicos mediante pinzas de anillos y se extrae la placenta

Reparación uterina

Elevar el útero a través de la incisión hacia la pared abdominal cubierta por campos estériles y cubrir el fondo con una compresa húmeda

Reconocer un útero atónico relajado Visualiza la incisión puntos sangrantes Desventaja molestias y vómitos analgesia

Revisa cavidad uterina se aspira o limpia con una gasa para retirar restos de membranas, vermix caseosa coágulos

Cierra la incision uterina mediante uno o dos planos con material absorbible de calibre 0 o 1 (catgut cromico)

Sutura inicial se coloca apenas arriba de un ángulo de la incisión uterina. Sutura continua anclada

Suturas en ocho o de colchonero

Cierre abdominal

Retiran todas la compresas y se limpia las correderas parietocolicas y el fondo del saco posterior.Irrigan las correderas sobre todo presencia infección o meconio

Piel, tejido celular subcutáneo, capa osteomuscular (rectos anteriores piramidales ), fascia trasvesali , capa extraperitoneal , peritoneo.

Conforme se cierra cada plano se localizan vasos sangrantes, unen los musculos rectos con uno o dos puntos en ocho con catgut 0 a 1

Aponeurosis suprayacente a los rectos anteriores cierra puntos separados material no absorbible 0 fuera de los bordes aponeuroticos intervalo 1 cm

Plano subcutáneo no es necesario cerrar si tiene menos de 2 cm de grosor

Piel se cierra con puntos verticales de colchonero con seda de 3-0 o 4 -0 o grapas continuas.

Instrumental Quirúrgico

Para la cesárea

1 valva Maleable

2 valvas Deaver

2 valvas ginecológicas o Doyens

1 valva Frish

1 separador Balfour con valva

2 separadores Farabeuf chicos +

1 chico doble

1 aspirador curvo

+ 1 tubo de Pool

2 pinzas de disección con dientes

+ 2 sin dientes 4 pinzas

Foerster

2 pinzas kelly

2 porta-agujas 1 pasa-hilos Lahey

1 pinza Collins

2 pinzas Kocher

+

2 Faure

Ochner o 1 de c/u

6 pinzas Allis

6 pinzas Crille

4 Halsted 6 Backhaus

1 tijera de Mayo corta + 1 recta + 1 mediana

1 tijera Metzembaum mediana

2 mangos de bisturí nº 4

Hojas de bisturí

Agujas

Hilo Crómico

Gracias …