POLIFARMACIA: la paradoja del avance científicoDesde el nihilismo y el ageismo a la iatrogenia

NICOLAS MARTINEZ VELILLASERVICIO DE GERIATRIA

COMPLEJO HOSPITALARIO DE NAVARRAPAMPLONA. ESPAÑA

Conflicto de intereses• Vegenat: Capítulos de libros, charlas• Pfizer: Organización de Curso y charla• Sanofi: Ayuda en congreso (viaje, inscripción, hotel), capítulo

libro• Novartis: Charlas• Nutricia: Charlas

• Ninguno relacionado con la presentación actual ???

RESUMEN

• POLIFARMACIA: definición, prevalencia, fx riesgo, consecuencias

• EVALUACIÓN PRESCRIPCIÓN• GUÍAS CLÍNICAS• SITUACIONES FÁRMACOS CONCRETOS• DEPRESCRIPCIÓN• INTERVENCIÓN Sº GERIATRÍA CHN

Prevención cuaternaria: evitar problemas causados por la propia atención sanitaria

Deterioro funcional• Iatrogenia

nosocomial

Polifarmacia• Iatrogenia

nosocomial

Desnutrición• Iatrogenia

nosocomial

¿Por qué permitimos que ocurra?

John Young, British Medical Journal, Septiembre 2006

POLIFARMACIA• INAPROPIADA: uno o más fármacos no son necesarios

– No evidencia de la indicación, ya ha terminado dicha indicación o la dosis es elevada

– Uno de los fármacos no logra el objetivo fijado– Un fármaco o combinación causa efectos adversos no aceptables

• APROPIADA: Todos los fármacos están prescritos para alcanzar un objetivo terapéutico específico– Los objetivos terapéuticos se están alcanzando o probablemente

se alcancen en el fututo– Los fármacos se han optimizado para minimizar el riesgo de ES– El paciente está motivado y capaz

PREVALENCIA

• Algún estudio 25% de población global (Chumney et al, 2006); aquellos >65a, se incrementa hasta el 50%

• Categorías de mayor prescripción: cardiovasculares, metabólicas, SNC

• Enfermedades asociadas: Enfermedad arterial coronaria, ECV, IC, DM, EPOC. Severidad de la propia enfermedad. Sergi G, Drugs Aging 2011

EPIDEMIOLOGIA

Estudio SABE, en Chile, 90% a lo menos 1 medicamento y80% más de 7

JAMA, 2015 nov

Condiciones específicas• Oncología: Varios puntos de corte analizados según

resultados adversos. Ninguno es óptimo; 5 ó mas identifica pacientes que se pueden beneficiar de revisión (Turner JP, Support Care Cancer 2016 ; 24:1831-40)

• Residencias de ancianos: Revisión sistemática (44 estudios). Definición varía, prevalencia variable (91-74-65% para >4,8 y 9 fármacos) Asociación con ingreso reciente, número de prescriptores, comorbilidad. Inversa con edad, IAVD, tiempo de estancia en residencia. Jokanovic N, JAMDA 2015

• Ancianos con discapacidad intelectual. Máire O´Dwyer, BMJ Open, 2016 (>5 fármacos)

Polifarmacia y fragilidad (Herr M, Pharmacoepidemiol Drug Saf 2015, 24(6):637-46)

• Estudio en Francia, 2350 sujetos >70 años, domicilio, seguidos 2,6 años. Fragilidad 17%, polifarmacia 53,6%, polifarmacia extrema 13,8%

• En modelos ajustados, polifarmacia y polifarmacia extrema se relacionan con fragilidad; ambas son predictores de mortalidad.

• La suma de polifarmacia y fragilidad multiplica la mortalidad por 6,3

FACTORES DE RIESGO POLIFARMACIAGnjidic et al Geriatr Med 28 (2012) 237-253

• Edad• Género femenino• Bajo nivel educacional• Múltiples

comorbilidades• Hospitalización reciente• Depresión• Múltiples prescriptores• Pérdida AIVD

• Ausencia de VGI• Errores de prescripción• Ausencia de continuidad

asistencial / deprescripción

• No educación paciente / familia

• Automedicación (46%)• Mala salud autopercibida

CONSECUENCIAS DE POLIFARMACIAFlaherty et al. J gerontol Biol Med Sci, 2000

• Reacciones adversas (interacciones fármaco/enfermedad/alimento)– Se incrementa desde el 7% en los que toman dos fármacos, al 50% en los que usan 5, y 100%

en aquellos con >10 (Lin 2003, Brazeau 2001)• Aumento mortalidad• Ingresos hospitalarios, reingresos y visitas a Urgencias• Caídas, fracturas, neumonías, delirium• Empeoramiento exponencial de patología (umbral)• Aumenta prescripción inadecuada• Cascadas farmacológicas• Síndromes geriátricos (delirium, caídas, incontinencia, estreñimiento,….)• Deterioro funcional y cognitivo• Aumento de costes• Por cada enfermedad adicional se incrementa 8% el consumo de medicamentos

(WHAS I, 2010)• Disminución calidad de vida

CASCADAS DE PRESCRIPCIÓN• AINE-hipertensión-hipotensor• Amlodipino-edemas-diurético-hipoK• Potasio- molestias GI- IBP• Donepezilo-Incontinencia- oxibutinina• Oxibutinina-deterioro cognitivo-donepezilo• Amiodarona- temblor- propanolol• Risperidona- parkinsonismo- dopa• Betabloqueante-depresión-antidepresivo• Sd confusional- haloperidol / anticolinérgico- RAO-

perpetuación

¿MEDICINA BASADA EN LA EVIDENCIA?

• They administered young (n = 10) and old (n = 21) male mice a control or polypharmacy feed containing therapeutic doses of five commonly used medicines by older people (simvastatin, metoprolol,omeprazole, acetaminophen, and citalopram).

• In old mice, polypharmacy caused significant declines in locomotor activity and front paw wire holding impulse, loss of improvement in rotarod latency, and lowered blood pressure. Thus, Huizer-Pajkos and colleagues show that even short-term polypharmacy impairs mobility, balance, and strength in old male mice. the burden of polypharmacy per se causes adverse outcomes in old mice as opposed to that in young mice

1. Chobanian AV, Bakris GL, Black HR, et al. Seventh Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation and Treatment of High Blood Pressure (2003). Hypertension 42:1206-1252

2. American Diabetes Association. Standards of medical care for patients with diabetes mellitus (2002). Diabetes Care 25:S33-S49.

3. National Osteoporosis Foundation. Physician's guide to prevention and treatment of osteoporosis. Belle Mead, N.J.: Excerpta Medica,

4. Smith SC Jr, Blair SN, Bonow RO, et al. AHA/ACC guidelines for preventing heart attack and death in patients with atherosclerotic cardiovascular disease: 2001 update: a statement for healthcare professionals from the American Heart Association and the American College of Cardiology (2001). Circulation 104:1577-1579

5. Hunt SA, Baker DW, Chin MH, et al. ACC/AHA guidelines for the evaluation and management of chronic heart failure in the adult: executive summary: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Committee to Revise the 1995 Guidelines for the Evaluation and Management of Heart Failure): developed in collaboration with the International Society for Heart and Lung Transplantation: endorsed by the Heart Failure Society of America (2001). Circulation 104:2996-3007

EJEMPLO ANCIANO DIABÉTICO

23 fármacosAspirina

IECAAtenolol

Bifosfonato x 7a, calcio, Vitamina DFurosemida+ Espironolactona

ISRSEstatina

3 antidiabéticosIAch+/-memantina +/- SCPD

LaxanteCorticoide vo + Corticoide inh

B-2+ anticolinérgicoAINE

Lorazepam

EJEMPLO: 85 años: HTA, DM, CI, depresión, osteoporosis, det cognitivo moderado, FAC, EPOC + GUÍAS CLÍNICAS → 23 fármacos (+ Hb A1c 6.5)

Turner et al. N Engl J Med 2008;358:252-60

HERRAMIENTAS PARA VALORACIÓN FARMACOLÓGICA DE ANCIANOS

CRITERIOS EXPLÍCITOS– BEERS– STOPP/START– CRITERIOS DE MCLEOD– ACOVE

CRITERIOS IMPLÍCITOS– MEDICATION APPROPRIATENESS INDEX– ALGORITMO GOOD PALLIATIVE-GERIATRIC PRACTICE

Benzodiazepine use is associated with an increased risk of Alzheimer’s disease. The stronger association observed for long term exposures reinforces the suspicionof a possible direct association, even if benzodiazepine use might also be an early marker of a condition associated with an increased risk of dementia.Unwarranted long term use of these drugs should be considered as a public health concern.

BMJ 2014 Discontinuing Inappropriate Medication in Nursing Home Residents

REVISAR

ANALIZAR

ACTUAR

MONITORIZAR

Antecedentes y problemas de salud Valoración geriátrica integral Tratamiento farmacológico

• Diagnósticos previos• Evolución de la enfermedad• Función renal y hepática

• Esfera clínica• Esfera funcional• Esfera mental• Esfera social

• Listado completo (bolsa de medicamentos, entrevista)

• Cumplimiento/Adherencia• Automedicación• Historia farmacoterapéutica

• Preferencias y expectativas del paciente• Esperanza y calidad de vida, función• Objetivo global del tratamiento y de cada

medicamento (curación, prevención, alivio sintomático)

• Riesgos asumibles y beneficios esperables

Objetivos terapéuticos Fármacos adecuados

• Están indicados, responden al objetivo• Resultan eficaces y seguros• Se administran de forma adecuada• Detectar medicamentos indicados

(criterios START, ACOVE, etc.)

Fármacos inadecuados

• No indicados actualmente. No responden al objetivo• Escasa evidencia. Riesgo-beneficio desfavorable• Dosis, duración, pauta inadecuada. Duplicidad• Interacciones. RAM. Cascadas terapéuticas• Alternativas más eficaces, seguras, coste-efectivas• Detectar MPI (Beers, STOPP, etc..)

Suspender Modificar Iniciar o Mantener Informar

• De uno en uno. • Comenzar por aquellos con

mayor riesgo de producir RAM• Gradualmente si hay riesgo de

efecto rebote o síndrome de retirada

• Simplificar pauta• Modificar dosis• Cambiar a forma farmacéutica o

vía de administración más adecuada

• Establecer previamente objetivo y duración del tratamiento

• Iniciar a dosis bajas

• Acordar decisiones con el paciente

• Explicar modificaciones y nuevo régimen de tratamiento

• Instrucciones de administración • Reforzar la adherencia

Detectar complicaciones

• Agravamiento de enfermedad• Reaparición de síntomas• Efecto rebote• Síndrome de retirada

Evaluar adherencia Consecución de objetivos

• Comprensión y cumplimiento adecuados• Satisfacción del paciente

• Comprobar que se obtienen beneficios esperados

REEV

ALUA

R

Figura 1

Fármaco MonitorizarBeta bloqueante FC, TA, CI

Digoxina FC, palpitaciones

Diuréticos (furosemida, HCTZ) TA, edema, peso, disnea

IBP, Anti H2 Hiperacidez rebote, RGE

Corticoides Nauseas, debilidad, TA

Anticolinérgicos Ansiedad, nausea, vómitos, diarrea, mareo

Antiparkinsonianos Rigidez, temblor, TA

Antidepresivos (ISRS, ISRN, ADT) Agudos: insomnio, inquietud, sudor, temblores, MEG Crónicos: depresión

Hipnóticos, bdz Insomnio rebote, inquietud, ansiedad, temblor

Derivados morfina Aumento dolor, alteración motilidad, insomnio, inquietud, ansiedad, diarrea

Antipsicóticos Alucinaciones, inquietud, agitación, insomnio

No precisan monitorización: bifosfonatos, estatinas, vitaminas, suplementosAAS, anticoagulanteAdemás: Quién, cómo, dónde

Piensa más allá de los fármacos

Recuerda efectos a largo plazo

Vigila posibles efectos adversos

Prescripción estratégica

Implica a pacientes/cuidadores

Precaución con fármacos noveles

Expe

ctati

va d

e vi

daTi

empo

has

ta

bene

ficio

Objetivos de

los cuidadosObjetivos del

tratamiento

MODIFICACIÓN TRATAMIENTO• 1.     Sintrom sp

• 2.     Atorvastatina 20 0-0-1• 3.     Mirtazapina 30 0-0-1• 4.     Paracetamol 1-1-1• 5.     Acetilcisteína 1-1-1• 6.     Olmesartan / amlodipino 20/5: 1-0-0• 7.     Digoxina 1-0-0• 8.     Ideos 1-0-0• 9.     Pantoprazol 1-0-0• 10.  Paroxetina 20 1-0-0• 11.  Somazina 500 1-0-0• 12.  Somnovit (loprazolam 1mg): 0-0-1• 13.  Torasemida 1-0-0• 14.  Optovite mensual

15. Brainal 1-0-0

SINTROM: Seguir con la misma pauta.ZOLPIDEM 10: 1/2 comprimido al acostarse. Si insomnio se puede tomar el comprimido enteroFUROSEMIDA: 1 comprimido en el desayuno.EUTIROX 25: 1/2 comprimido en el desayuno. ONBREZ BREEZHALER: 1 inh /día + O2

TRATAMIENTO1.      Dulcolaxo (2-0-0)2.  Zaldiar (tramadol /paracetamol) 37'5

mg/325 mg (0-1-0)3.      Natecal D (1-0-1)4.      Sinemet plus 25/ 100 mg (1/2-1/2-

1/2)5.      Lantanon 30 mg (0-0-1)6.      Seroxat 20 mg (1-0-0)7.      Minoton Gel8.      Adiro 300 mg: (0-1-0)9.      Opiren Flas 30 mg (0-1-0)10.  Protelos 2 g (0-0-1)11.  Plurimen 5 mg (1-1-0)12.  Lactoferrina 800 mg (1-0-0)13.  Durogesic Matrix 25 mg parche:

(1 /72 horas)14.  Deprax 100 mg (0-0-1)15.  Trankimazin 0.5 mg (0-0-1/2)16.  Noctamid 1 mg (0-0-1)17. Seguril 40: (1/2-0-0) los L-M-V-D.

• ADIRO 100: 0-1-0• OPIREN FLAS 30 0-0-1• PAROXETINA 20 1-0-0• LORMETAZEPAM 1: 0-0-1• DEPRAX 100: 0-0-0.5

EVOLUCIÓN FARMACOLÓGICA1. Seguril 40mg 1-1-02. Ameride 1-0-03. Lantus 0-0-264. Humalog mix 50 34-34-345. Symbicort forte 320/9mcg 0-0-16. Foradil aerolizer 0,012 1-0-17. Spiriva 18mcg 1-0-08. Vesicare 5mg 0-0-19. Neurontin 300 0-0-110. Adolonta solución 2-2-211. Cymbalta 60mg 1-0-012. Diovan 320mg 1-0-013. Omeprazol 20mg 1-0-014. Pravastatina 20mg 0-0-115. Levothroid 50mcg 1-0-016. Dolocatil 1gr 1-1-117. Celebrex 200 1-0-118. Analgesia de rescate con Paracetamol19. Adiro 100 0-1-0

1. Seguril 40mg 1-1-02. Ameride 1-0-03. Lantus 0-0-264. Humalog mix 50 34-34-345. Symbicort forte 320/9mcg 0-0-16. Foradil aerolizer 0,012 1-0-17. Spiriva 18mcg 1-0-08. Vesicare 5mg 0-0-19. Neurontin 300 0-0-110. Adolonta solución 2-2-211. Cymbalta 60mg 1-0-012. Diovan 320mg 1-0-013. Omeprazol 20mg 1-0-014. Pravastatina 20mg 0-0-115. Levothroid 50mcg 1-0-016. Dolocatil 1gr 1-1-117. Celebrex 200 1-0-118. Analgesia de rescate con Paracetamol19. Adiro 100 0-1-0

OPTIMIZACIÓN FARMACOTERAPÉUTICA EN PACIENTES ANCIANOS HOSPITALIZADOS

OBJETIVOS

Objetivo primario:• Adecuación y optimización farmacoterapéutica mediante la realización de revisiones sistemáticas de tratamiento en pacientes mayores hospitalizados.

Objetivos secundarios:• Mejorar la seguridad y eficiencia en el uso de medicamentos en pacientes mayores hospitalizados, para contribuir a la mejora de su salud y calidad de vida. • Conocer las características del tratamiento y los problemas relacionados con medicamentos presentes en los ancianos que ingresan en nuestro medio, y el impacto de la hospitalización sobre la adecuación terapéutica.• Conocer la relación de las diferentes características del tratamiento de los mayores hospitalizados con los resultados en salud en los mismos.• Conocer los factores que influyen en la adecuación terapéutica de los pacientes, para poder estratificarlos o seleccionarlos en función de su riesgo en el uso de medicamentos.• Describir y estandarizar herramientas y procedimientos normalizados de trabajo que permitan introducir la revisión sistemática de tratamientos como parte de la práctica clínica habitual.

OPTIMIZACIÓN DEL TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO EN ANCIANOS

HOSPITALIZADOS

• Revisión sistemática

• Estudio retrospectivo

• Estudio prospectivo

PROCESOS1

º T

2º

T

3º T

4º T

5º

T

6º T

7º

T

8º

T

Revisión sistemática de intervenciones para optimizar tratamiento farmacológico

Estudio retrospectivo: Diagnóstico

Fundación Matia San Sebastián

Policlinico Gemelli Universidad del Sacro Cuore Roma

Elaboración de protocolo con equipo asistencial

Estudio prospectivo: puesta en marcha

Estudio prospectivo: recogida de datos

Estudio prospectivo: análisis de datos y elaboración de resultados

Redacción y publicación de resultados

Divulgación y sensibilización de profesionales

Vías de implantación de la sistemática

REVISIÓN SISTEMÁTICA

• El objetivo de esta revisión es resumir la evidencia sobre las intervenciones orientadas a optimizar el tratamiento farmacológico en ancianos hospitalizados

•18 Estudios

•Entre 43 y 3974 participantes

• Edad media de 74,5 a 86,6

• 15 en Europa, 3 en EEUU

REVISIÓN SISTEMÁTICA

RESULTADOS

•Pese a la heterogeneidad de las intervenciones y de las variables analizadas, destaca que se obtienen mejores resultados en las variables de proceso, especialmente en la adecuación terapéutica, que en aquellas que miden resultados en salud, donde se aprecia una mayor variabilidad

REVISIÓN SISTEMÁTICA

CONCLUSIONES

• Se deben adaptar las variables analizadas respecto al impacto en la salud en pacientes ancianos. Aspectos funcionales o relativos a la calidad de vida pueden ser más importantes que otros como la mortalidad.

• La aplicación de criterios explícitos deberían combinarse preferentemente con métodos implícitos, para poder abarcar cuestiones como el contexto sociofamiliar, la situación funcional o cognitiva o la expectativa de vida

• Intervenciones desde distintos enfoques desarrolladas por distintos profesionales pueden ser útiles para mejorar la adecuación terapéutica de los ancianos hospitalizados.

• Disponemos de una amplia variedad de herramientas para evaluar la adecuación terapéutica, pero es necesario atender a su aplicabilidad y validez para obtener resultados más fiables y con mayor impacto sobre la salud

OPTIMIZACIÓN DEL TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO EN ANCIANOS HOSPITALIZADOS

• Revisión sistemática

• Estudio retrospectivo

• Estudio prospectivo

OPTIMIZACIÓN DEL TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO EN ANCIANOS HOSPITALIZADOS

• Revisión sistemática

• Estudio retrospectivo

• Estudio prospectivo

DIAGNÓSTICO

ESTUDIO RETROSPECTIVO: DIAGNÓSTICO

OPTIMIZACIÓN DEL TRATAMIENTO

• ¿Por qué? ¿Es necesario?• ¿De dónde partimos? • ¿Cómo lo estamos haciendo hasta

ahora?• Errores más frecuentes. Qué

podemos mejorar

ESTUDIO RETROSPECTIVO: DIAGNÓSTICO

Antes(Ingreso)

Después(Alta)

Geriatría CHN

ESTUDIO RETROSPECTIVO: DIAGNÓSTICOunder review Br J Clin Pharmacol

MATERIAL Y MÉTODOS• CARACTERÍSTICAS RESPECTO A MEDICAMENTOS:

– Polifarmacia– Prescripción potencialmente inadecuada (Beers,

STOPP-START 2015) – Interacciones medicamento-medicamento, BOT

Plus– Carga anticolinérgica del tratamiento, ARS – Ajuste de dosis por función renal. Nuevo apartado

criterios de Beers 2015 y criterios STOPP referentes a función renal (Sección E)

5

ESTUDIO RETROSPECTIVO: DIAGNÓSTICODISCUSIÓN

Alta tasa de polimedicación (85%, 40%) y de prescripciones potencialmente inadecuadas (70%, 58%). Mayor prevalencia que otros estudios

Tipo de pacientes (edad, morbilidad, det. funcional y congnitivo) Últimas versiones PPI Potenciales

Los estudios que han examinado con anterioridad estas diferencias en los tratamientos antes y después de los ingresos hospitalarios en personas mayores reflejan resultados dispares, aumentando el número en algunos de ellos y disminuyendo en otros.

Sí se observa una tendencia, ya indicada en un estudio reciente, a que las unidades especializadas en geriatría presenten mejores resultados respecto a la polimedicación y PPI que unidades más generalistas.

Los resultados de nuestro estudio estarían también en línea con esta afirmación.?

ESTUDIO RETROSPECTIVO: DIAGNÓSTICOCONCLUSIONES

La calidad de la prescripción no se ve deteriorada (pese a perfil de paciente: mayor, frágil, situación vulnerable)

Prevalencia de polimedicación, PPI, PPO, Interacciones M-M, fármacos con efecto anticolinérgico es MUY ELEVADA

Amplio MARGEN DE MEJORA

Necesidad de implantar estrategias dirigidas a mejorar la farmacoterapia de los mayores ingresados

ESTUDIO RETROSPECTIVO: DIAGNÓSTICOCONCLUSIONES

La hospitalización, con la participación de equipos especializados y en el contexto de VGI, puede ser una buena oportunidad para hacer una revisión exhaustiva que mejore la farmacoterapia

La integración de farmacéuticos clínicos en estos equipos multidisciplinares podría ser un buen punto de partida

Los hallazgos de este estudio sobre las modificaciones de tratamiento y los patrones de prescripción que se dan durante la hospitalización de las personas mayores proporcionan una base para diseñar intervenciones orientadas a optimizar el tratamiento farmacológico en estos pacientes.

OPTIMIZACIÓN DEL TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO EN ANCIANOS HOSPITALIZADOS

• Revisión sistemática

• Estudio retrospectivo

• Estudio prospectivo

• https://www.youtube.com/watch?v=53qIRRoFesA• Facebook• #deprescripcion #cascadaterapeutica

#polifarmacia #desrecetar• James McCormack @medmyths• https://twitter.com/polimedlabs• www .choosing wisely.org/doctor-patient

-lists/american -geriatrics-society• www.choosingwiselycanada.org• España; prevención cuaternaria• Dropbox, slideshare

THM

• Alta prevalencia de polifarmacia, importantes consecuencias

• Limitación de las guías clínicas actuales• Importancia de optimizar el tratamiento farmacológico,

especialmente en pacientes frágiles o con expectativa de vida reducida

• Modelos de deprescripción; importancia VGI y del abordaje multidisciplinar

• Incertidumbre, necesidad de más estudios para modelos de deprescripción y resultados relacionados con la salud

MUCHAS GRACIAS

mvelilla@yahoo.com