Post on 08-Jul-2015
TALLER UROLOGÍA
MANEJO CÍNICO CIFRAS PSA
HBP. TACTO RECTAL. ESTUDIO DELPHI
INCONTINENCIA URINARIA
TÉCNICA SONDAJE URINARIO
GRUPO I SALA ALJARAFE 9.30-11.30 h.
GRUPO IISALA ZAHARA 9.30-11-30 h.
MANEJO CLÍNICO DE LAS CIFRAS DE PSA.
Frco Serrano GalánMédico de familia. U.G.C. Tomares.Sevilla
Coordinador GdT Urología Samfyc.E-mail: urología@samfyc .es
Richard J. Ablin ,descubridor en 1970
P.S.A. testing can’t detect prostatecancer and, more important, it can’t distinguish between the two types of prostate cancer—the one that will kill you and the one that won’t."
¿En relación con respecto al PSA?
11
22
33
44
55
No es frecuente encontrar un PSA > 4ng/ml en….
11
22
33
44
55
¿En un paciente en tratamiento con un inhibidor de la 5 alfa reductasa (5-
ARI)?
11
22
33
44
¿Cuál de los siguientes valores de PSA le harían sospechar un cáncer de próstata en un varón de 60 años con tacto rectal normal y una próstatacon un
volumen de 55 cc, en tratamiento con alfabloqueantes desde hace 2 años?
11
22
33
44
55
¿Cuál sería la decisión a tomar en un varón de 69 años, asintomático con un PSA de 5,6ng/ml y un
tacto rectal no sospechoso?
11
22
33
44
55
Antígeno Prostático Específico
Schröder. Ann Oncol 2006; 17 (Supl 10): 201–206
Utilidades del PSA
EAU Guidelines: Management of MaleLowerUrinaryTractSymptoms (LUTS) and EAU ProstateCancer. 2012 Payne H, Cornford P.. UrolOncol. 2011 Nov;29(6):593-601
EAU Guidelines: Management of MaleLowerUrinaryTractSymptoms (LUTS) and EAU ProstateCancer. 2012 Payne H, Cornford P.. UrolOncol. 2011 Nov;29(6):593-601
El VP y el PSA se correlacionan significativamente con la edad
Roehrborn y cols.Urology 1999;53:581–9
3,8
3,7
3,6
3,5
3,4
3,3
3,2
3,1
3,0
1,0
0,8
0,6
0,4
0,2
0,0
-0,2
-0,4
-0,6
-0,8
-1,0
<30 30–3940–4950–59 60–69 70+ <30 30–3940–4950–59 60–69 70+
Edad (años) Edad (años)
Log PSA sérico (ng/mL) Log VP (cc)
El PSA se correlaciona significativamente con el VP
La significativa relación entre el PSA y el VP indica que el análisis del PSA se podría utilizar como alternativa más cómoda a la medición del VP mediante ETR
La significativa relación entre el PSA y el VP indica que el análisis del PSA se podría utilizar como alternativa más cómoda a la medición del VP mediante ETR
RoehrbornBJU Int2004;93(Suppl 1):21–6
Volumen de la zona de transición (mL)<10 10–15 15–20 20–25 25–30 30–50 >50
2,0
1,7
1,4
1,1
0,8
0,5
7
6
5
4
3
2
30
24
18
12
6
0
PSA
(ng/
mL)
PSA
libr
e (n
g/m
L)
Coci
ente
libr
e/to
tal
PSA total PSA libre PSA libre/total
El VP es un factor predictivo eficaz de progresión de la HPB
1Girman y cols. EurUrol 1999;35:277–842Roehrborn y cols.Urology 1999;53:473–80
Media de mínimos cuadrados
Estudio PLESS – incidencia a los 4 años de RUA o cirugía relacionada con la HPB según
el VP inicial en el grupo del placebo
Estudio del condado de Olmsted – Relación de los síntomas, la molestia, la interferencia con
las actividades y la CV con el VP1
0,40
0,30
0,20
0,10
0,00Síntomas Molestia Interferencia
con las actividades
IPSS CV
<30 cc (n=291)
30–40 cc (n=107)
>40 cc (n=59)
Peor
de pacientes
14–41 cc42–57 cc58–150 cc
%
0
5
10
15
20
25
8,9%
22,0%
11,7%
Estudio PLESS: el PSA fue el factor predictivo mas eficaz de crecimiento de la próstata
En el grupo del placebo del estudio PLESS, el crecimiento de la próstata durante 4 años fue mayor en varones con mayor concentración inicial de PSA
1,12,5
1,62,82,5
5,5
8,7 8,3
3,9
7,0
10,6
13,3
0
2
4
6
8
10
12
14
12 meses 24 meses 36 meses 48 meses
Cambio respectoal valor inicial (cc)
PSA 0,2–1,3 ng/mL (n=52)
PSA 1,4–3,2 ng/mL (n=65)
PSA 3,3–9,4 ng/mL (n=47)
Roehrborny cols. J Urol2000;163:13–20
Estudio PLESS: La incidencia acumulada de RAO y la cirugía aumenta directamente con el
PSAEn el grupo del placebo del estudio PLESS, la incidencia acumulada de RAO y de cirugía durante 4 años fue mayor en varones con mayor PSA
inicial
Roehrborn y cols.Urology 1999;53:473–80
>0,0
>0,5
>1,0
>1,5
>2,0
>2,5
>3,0
>3,5
>4,0
>4,5
>5,0
>5,5
>6,0
>6,5
>7,0
>7,5
>8,0
30
25
20
15
10
5
0PSA>0,
0>0,
5>1,
0>1,
5>2,
0>2,
5>3,
0>3,
5>4,
0>4,
5>5,
0>5,
5>6,
0>6,
5>7,
0>7,
5>8,
0
Incidencia acumulada (%)
Cualquiera de ellos
Cirugía
RAO
PSA
Estudio MTOPS: el PSA fue un Factor Predictivo Significativo de RAO, Cirugía y Progresión de la HBPEn el grupo del placebo del estudio MTOPS (n=737), seguimiento
medio de 4,5 años
Progresión global de la HBP: aparición de empeoramiento de los síntomas de ≥4 puntos o RUA, incontinencia, insuficiencia renal o infección urinaria
recurrente
Progresión global de la HBP: aparición de empeoramiento de los síntomas de ≥4 puntos o RUA, incontinencia, insuficiencia renal o infección urinaria
recurrenteRoehrborny cols. BJU Int 2006;97(Suppl 2):7–11
Progresión de la HBP RUA Cirugía relacionada con la HBP
PSA <1,2 ng/mLPSA 1,2 a 2,5 ng/mLPSA >2,5 ng/mL
0,35
1,5
0,2 0,61,3
2,1
7,2
3,53,1
8
7
6
5
4
3
2
1
0n ep
isod
ios/
100
part
icip
ante
-año
s
Estudios de Fase III de Avodart®: el PSA fue un Factor Predictivo Significativo de RAO y Cirugía
109876543210
1,5–2,9 3,0–4,4 4,5–5,9 ≥6,0
PSA inicial (ng/mL)PSA inicial (ng/mL)
% acumulado de pacientescon RUA a los 2 años
% acumulado de pacientescon RUA a los 2 años
8
7
6
5
4
3
2
1
01,5–2,9 3,0–4,4 4,5–5,9 ≥6,0
PSA inicial (ng/mL)PSA inicial (ng/mL)
% acumulado de pacientes que precisaron cirugía relacionada con
la HBP a los 2 años
% acumulado de pacientes que precisaron cirugía relacionada con
la HBP a los 2 años
Roehrborny cols.J Urol2003;169:A1362
n 856 556 352 388 856 556 352 388
Resumen de PSA en pacientes sintomáticos de HBP
Caso clínico 1
Caso clínico 1
¿Qué hacemos ante estos síntomas?¿Qué hacemos ante estos síntomas?¿Qué hacemos ante estos síntomas?¿Qué hacemos ante estos síntomas?
Pacientes con sospecha de patología Pacientes con sospecha de patología prostáticaprostática
Síntomas Trato
UrinarioInferior
Síntomas Trato
UrinarioInferior
DIAGNÓSTICO inicial:Anamnesis (con IPSS)Exploración física con tacto rectalAnalítica de orina: tira reactiva/sedimentoBioquímica sanguínea
CreatininaGlucemiaPSA
DIAGNÓSTICO inicial:Anamnesis (con IPSS)Exploración física con tacto rectalAnalítica de orina: tira reactiva/sedimentoBioquímica sanguínea
CreatininaGlucemiaPSA
Caso clínico 1
¿Cuál es le diagnóstico más probable?¿Cuál es le diagnóstico más probable?¿Cuál es le diagnóstico más probable?¿Cuál es le diagnóstico más probable?
Caso clínico 1
Caso clínicoSe le cita a seguimiento a los 3 y 6 mesesSe le cita a seguimiento a los 3 y 6 meses
¿Es lo esperable ?En tratados con 5-ARItratados con 5-ARI, la reducción de las cifras de PSA debe ser
aproximadamente de al menos el 50% a los 6 mesesaproximadamente de al menos el 50% a los 6 meses
Andriole et al. Urology 1998; 52: 195–202. Andriole et al. J Urol 2006; 175 :1657–62
NaslundMJ, et al. ClinTher 2007 Jan;29(1):17-25.
Monitorizando el PSA en pacientes con dutasterida en la práctica clínica
El paciente comienza a
tomar dutasterida
PSA inicial
Tras 6 meses de
tratamiento
1er valor PSA tras
tratamiento
Seguimiento (monitorización
regular)
Tres pasos para evaluar el PSA durante el tratamiento con dutasterida
1 2 3
0 meses 6 meses en adelante
Adaptado de Marberger M et al. BJU Int. 2011 (doi:10.1111/j.1464-410X.2011.10373.x).
PSA nadir
Impacto de 5ARI (Dutasterida) en la cinética del PSA
Resultado del seguimiento periódicoResultado del seguimiento periódicoBasal 6 meses 1er año 2º año 3º año
IPSS 14 10 8 7 8
Calidad de vida 4 3 3 2 3
PSA 3,1 1,5 1,5 1,55 1,75
¿Qué hacemos?
Derivar al urólogoDerivar al urólogoContinuar seguimientoContinuar seguimiento
Conclusiones del estudio REDUCE
En pacientes con Dutasteride ( Avidart o Duodart)
MarbergerM et al. BJU Int. 2011, 185:126-131
Utilidades del PSADespistaje de cáncer
EAU Guidelines: Management of MaleLowerUrinaryTractSymptoms (LUTS) and EAU ProstateCancer2012
Cáncer de próstata. España
IARC (Internacional AgencyforResearchonCancer)
Caso clínico 2
Caso clínico 2
¿Preguntaría algo más?
Caso clínico 2
¿Que haría a continuación?
Gosselaar C, et al. EurUrol 2008 ;54(3):581-8.
PSA. Punto de corte
Babaian, RJ. J Urol 2001; 165:757Gilbert, SM,. Urology 2005; 65:549
Thompson IM, et al. NEJM 2004; 350(22):2239–2246.Smith DS, et al. Cancer 1997; 80(9):1853–1856
Cáncer de próstataFactores de riesgo
Factores no tumoralesquemodificancifras PSASituaciones Alteración PSA Recomendaciones Prostatitis aguda/crónica
↑↑↑(x4-20 veces)
Esperar 6-8 semanas para hacer PSA
Retención de orina ↑↑ (x 6 veces) Esperar 2 semanas para hacer PSA Masaje prostático ↑ Esperar 3 días para hacer PSA. Biopsia de próstata ↑↑↑ Esperar 6 semanas para hacer PSA Resección próstata ↑↑↑
(x10- 53 veces)Esperar 6 semanas para hacer PSA
Eyaculación ↑ 0.8 ng/mL
Incremento en el 87% de los casos.El 97% se normaliza en 48 horas
Tacto rectal Leve aumento No produce cambios significativos para alterar las decisiones terapéuticasPuede realizarse inmediatamente
Cateterismo uretral No5-ARI ↓ 50% (6 meses) Compara con valor de PSA nadir
AndrogénicosAntigonadotróficos
↓
Interpretación cifras PSA
Sacar más provecho del PSA: ¿Cómo podemos aumentar su especificidad?
ACEPTADO
En INVESTIGACIÓN
A. Heidenreich (chairman), P.J. Bastian, J. Bellmunt, M. Bolla, S. Joniau, M.D. Mason, V. Matveev, N. Mottet,T.H. van der Kwast, T. Wiegel, F. Zattoni. Guidliness on prostate cancer. EAU 2012
Estos derivados de interpretación e isoformas del PSA son poco prácticos y la mayoría no suelen estar recomendados por las guías de practica clínica
PSA libre/total
PSA libre ayuda a ganar cierta especificidad, pero debe ser usado con precaución ya que numerosos factores pueden influenciar en la ratio f/t PSA: inestabilididad del PSAL, caracteristicasde la técnica empleada o el
tamaño de la próstata
PSATotal
Probabilidadde Cáncer
% PSAL
Probabilidadde Cáncer
0-0,5 ng/mL 6,6% …. ….0,6-1 ng/mL 10,1% …. ….1,1-7 ng/mL 17% …. ….2,1-3 ng/mL 23,9% …. ….3,1-4 ng/mL 26,9% …. …. 4-10 ng/mL4-10 ng/mL 25-35%25-35% 0-10% 56%
10-15% 28%15-20% 20%20-25% 16%>25% 8%
>10 ng/mL >50% …. ….
Martínez-Piñeiro L,. EurUrol2000;37:289-296
CatalonaW. JAMA. 1998;279(19):1542-7
Dong. J Urol 2008l;180(1):150-4
Caso clínico 2
¿Que haría a continuación?
¿Que haría a continuación?
Caso clínico 2
La mayoría de los cánceres prostáticos son adenocarcinomas, con gran frecuencia polifocales. La diferenciación celular y arquitectura tumoral se ha clasificado con el sistema descrito por Gleason, recibiendo un puntaje de 1 a 5, según sea más o menos diferenciado. El patrón histológico se determina eligiendo los dos tipos más frecuentes que sumados, forman el score de Gleason y que va de 2 a 10. En la práctica no se informa score menor a 5. Se ha definido como bien diferenciados los score igual o inferior a 6, moderadamente diferenciado el score 7, y pobremente diferenciados los 8 a 10. (Fig. 1).
Caso clínico 5
¿Que haría?
Caso clínico 5
¿Que haría a continuación?
Explicar riesgos/beneficios del cribado
Recomendar la NO realización de la prueba
Pero el paciente desea hacerse la prueba
¿Que haría a continuación?
Objetivos del screening
PSA screening, detecta los cánceres de 5 a 10 años antes de que puedan ser detectados clínicamente
Draisma G, et al. J NatlCancerInst2009;101:374-83
Ilic D, et al. BJU Int. 2011;107:882---91.
Estudios de Screening en cáncer de próstata
Screening for Prostate Cancer: A Review of the Evidence for the U.S. Preventive Services Task
ForceChou R, Croswell JM, Dana T, et al. Ann Intern Med. 2011
6;155(11):762-71.
Marzo-Castillejo M. FormMedContin Aten Prim.2012; 19 :203-5Marzo-Castillejo M, et al.. Aten Primaria. 2012. doi:10.1016/j.aprim.2012.02.005
Recomendación Sociedad Europea de Urología
Sociedad American de Urología
Sociedad Americana del cáncer
U.S. PreventiveServicesTaskForce
Año de publicación 2012 2009 2010 2011
Decisión compartida entre medico y paciente
Si Si Si Si (cuando elpacientesolicita el
screening)
Tipo de cribado Oportunista Ofrecer en asintomáticos Ofrecer en asintomáticos
No indicado (D)
Edad de inicio del screening
Riesgo medio 40 (basal y actuar en función de estos niveles)
40 50 No aplicable
Alto riesgo (negros afroamericanos y/o familiares 1º grado con CaP)
40 40-45 No aplicable
Abandonar Screening 75 años con PSA ≤ 3 ng/ml
Expectativa de vida < 10 años
Expectativa de vida < 10 años
No aplicable
Prueba de despistaje PSA, TR PSA, TR (opcional) No aplicable
Frecuencia del screening Según PSA: cada 8 años si PSA ≤ 1ng/ml
Anual (posiblemente con menos frecuencia a los hombres a los 40 años)
Anual (cada dos años, cuando PSA <2.5 ng/ml)
No aplicable
Criterios para realizar biopsia
TR sospechosoPSA Total ( ≥ 3 ng/ml
para varones jóvenes), PSA libre, ACP3, los
anteriores resultados de la biopsia, l
Edad, antecedentes familiares, raza o grupo
étnico, los hallazgos en el TR, PSA total, PSA libre,
velocidad de PSA, la densidad de PSA, los
anteriores resultados de la biopsia, las
enfermedades coexistentes
PSA ≥ 4.0 ng/ml, TR sospechoso;
individualizar evaluaciónción, si
PSA is 2.5-4.0 ng/ml
No aplicable
ZhuX. Risk-basedprostatecancerscreening. EurUrol. 2012 Apr;61(4):652-61. Hoffman RM. N Engl J Med 2011; 365:2013-2019
Screening basado en riesgo individual
Zhu X, et al. EurUrol. 2012 Apr;61(4):652-61.
LimitacionesNo es diagnóstico, puede requerir investigaciones adicionales: biopsia transrectalecodirigidaSe eleva con otras condiciones distintas de cáncerFalsos positivos en cerca del 60-70% de los casos. Pueden provocar ansiedad innecesariaFalsos negativos (35%) pueden producir una falsa confianza. El 15% de los hombres con PSA normal Pueden tener cáncer, 2% de ellos de alto grado La detección precoz no siempre obtiene un beneficio en la supervivencia del cáncer de próstata: el 50% de los CaP diagnosticados puede que no sean clínicamente problemáticos a lo largo de la vida del hombre No hay un nivel definido de corte para la biopsiaNo hay un intervalo definido entre cribadosEl rango de edad para el cual el test está validado está todavía bajo revisión
Limitaciones y beneficios del PSAcomo marcador tumoral
BeneficiosDetección del cáncer antes de los síntomasDetección del cáncer en una etapa precoz cuando el tratamiento puede curar o alargar la vidaTranquiliza si es normal
Bailey SV; Brewster SF. Arch . Esp. Uro l. 2011; 64 (5): 406-418
Limitaciones y beneficios de la biopsia prostáticaBeneficios
Diagnóstico presintomáticoIdentifica tejido canceroso y el grado del tumorUn resultado negativo puede relajar la ansiedad de un resultado de PSA elevado
Limitaciones
Las complicaciones incluyen: • Sangrado: rectal o uretral • Infección• Hospitalización por complicaciones (0,05% )
Falsos negativos: hasta el 20% de los tumores pueden perderse con la técnica de biopsia sextante aunque esta cifra está mejorando con la recomendación de tomar más biopsias
En ocasiones seguimientos largos con biopsias repetidas si el PSA permanece elevado. Esto conlleva ansiedad, y aun no hay un protocolo claro para manejar estas situaciones
Efectos nocivos de detectar un cáncer de próstata clínicamente insignificante:• Psicológicamente • En términos de tratamientos posteriores potencialmente innecesarios • El impacto de esto en la cobertura por los seguros
Bailey SV; Brewster SF. Arch . Esp. Urol . 2011; 64 (5): 406-418
Caso clínico 4
¿Que haría?
Cáncer de próstata hereditario
Cáncer de próstata. Factores familiares y hereditarios
Zeegers MP, et al. Cancer. 2003;97(8):1894-903Johns LE, Houlston RS. BJU Int. 2003;91(9):789-94
Brandt A, Bermejo JL, Sundquist J, HemminkiK. Oncologist. 2009;14(12):1209-17Carter BS, et al. J Urol. 1993 Sep;150(3):797-802.
Caso clínico 4
¿Que haría a continuación?
Explicar riesgos/beneficios del cribado
Recomendar la realización de la prueba por la mayor incidencia familiar
¿Y si el paciente hubieses decidido no realizarse la prueba?
Despistaje precoz poblacional
Cuando repetiría la determinación de PSA
American Cancer Society. 2012 EAU. 2012
Caso clínico 3
¿Que haría a continuación?
Caso clínico 3
No se recomienda la realización de un screenning de cáncer de próstata en varones mayores de 70 años mayores de 70 años o con esperanza de vida inferior a 10esperanza de vida inferior a 10
“el que no sabe lo que busca no
entiende lo que encuentra”
A. Einstein