CORAZÓN Y GRANDES VASOSVARGAS AMAYA JORGE ESTEBAN

CIRUGÍA CARDIACA

GENERALIDADES ANATÓMICAS

ANATOMÍA

GENERALIDADES

• UBICACIÓN: Mediastino Anterior• RELACIONES:

- Anterior: Timo o grasa tímica y expansión de ambas pleuras hacia adelante- Lateral: Pleura e hilos pulmonares- Posterior: Aorta descendente y esófago- Inferior: Diafragma

• PESO: 250 -270 g

• Cono aplanado de adelante – atrás• Aurículas posteriores a los ventrículos• Base: arriba-derecha-atrás• Vértice: abajo-izquierda-adelante• Ángulo de 40° con plano horizontal• Superficie exterior cubierta de Tej. adiposo

DEBIDO A LA ROTACIÓN NORMAL DEL CORAZÓN SOBRE SU EJE LONGITUDINAL, EL VENTRICULO DERECHO SE SITÚA ANTERIOR AL IZQUIERDO Y OCUPA UNA POSICIÓN INMEDIATAMENTE POR DETRÁS DEL ESTERNÓN, MIENTRAS QUE EL VENTRÍCULO IZQUIERDO QUEDA ROTADO DE TAL MANERA QUE OCUPA HACIA LA IZQUIERDA Y HACIA LA PARTE POSTERIOR DEL TÓRAX

ANATOMÍA

3 CAPAS• Pericardio• Miocardio• Endocardio

CAPAS DEL TEJIDO DEL CORAZÓN Y PERICARDIO

PERICARDIO

• Saco pericárdico Externo: Fibroso que rodea todo el corazón• Pericardio Seroso: Doble capa de células mesoteliales planas

- Parietal: unido al pericardio fibroso.- Visceral (epicardio): adherida al miocardio* El pericardio seroso produce aprox. 50 ml de liquido pericárdico con función

de lubricación.* La capa interna de tejido conjuntivo, fina del epicardio, contiene tejido

adiposo, nervios y las arterias y venas coronarias* El pericardio no es indispensable para una actividad cardiaca normal

MIOCARDIO

• Todas las capas musculares se unen al esqueleto del corazón

ENDOCARDIO

• Externa: de tejido conjuntivo, contiene nervios, venas y fibras de Purkinje• Media: de Tejido Conjuntivo• Interna: de células endoteliales planas

COMPONENTES PRINCIPALES:

• Seno Venoso: área de conexión de las grandes venas a la aurícula• Porción muscular : apéndices y músculos pectíneos• Superficie septal• Septum auriculo-ventricular: El velo septal de la tricúspide se une al septum

auriculo ventricular(derecho) y velo anterior de mitral se une al septum (lado izquierdo).

AURICULAS

Seno Venoso

Surco Terminal

Porción muscular

Superficie Septal

Septum A-V incluye velo septal de la tricúspide

• Orificios de las venas cavas y seno coronario

• Surco superficial entre VCS y aurícula derecha

• Músculos pectíneos

• Septum secundum, extremo inferior del limbo y fosa oval

AURICULA DERECHA

Seno Venoso

Porción muscular

Superficie Septal

Septum A-V

• Incorporación de las venas pulmonares en 4 esquinas

• Apéndice auricular izquierdo y músculos pectíneos

• Septum primum (flap valvular del foramen oval)

• Porción auricular izquierda del septum y inserción anterior de válvula mitral

AURICULA IZQUIERDA

VENTRICULO DERECHO

Tracto de entrada Desde la unión auriculo-ventricular hasta los anclajes distales de las cuerdas tendineas de la tricúspide

Componente trabecular apical gruesamente trabeculada, contiene la trabécula septo marginal o banda septal

Trabeculaciones septo-parietales que se extienden de la superficie anterior de trabeculación septo marginal sobre pared libre del ventrículo

Banda Moderadora Prominente haz muscular que cruza desde trabeculación septomarginal hacia musculo papilar anterior y a la pared

Componente de salida Tubo muscular liso que soporta velos de la válvula pulmonar

Infundíbulo grande, consta de 3 componentes- Septum conal distalBanda septal o septum conal proximal

VENTRICULO IZQUIERDO

Tracto de entrada Válvula mitral, desde la unión A-V hasta las fijaciones de los prominentes musculos papilares

Componente trabecular apical Contiene finas trabeculaciones

Superficie septal lisa

Nunca trabeculación septomarginal o banda moderadora

Porción de salida Pequeño tamaño

2 velos de válvula aórtica que tiene fijaciones musculares al componente de salida

Superficie posterior del tracto de salida es corta

No hay segmento muscular infundibular que separa arteria de válvula ventricular(si en lado derecho)

ARTERIAS CORONARIASIrrigan el miocardio; naciendo en la aorta ascendente(torácica), muy cerca de su

inicio…

ARTERIAS CORONARIAS IZQUIERDA ARTERIAS CORONARIAS DERECHA

• NACE: seno de valsalva o coronario izquierdo

• RECORRE: entre la AI y la arteria pulmonar

• RAMAS: tras 0.5 – 2cm de recorrido:

- Descendente Anterior (DA):Ramas: infundibular o conal, septales y diagonales

- Circunfleja (CX): Ramas: marginales obtusas o izquierdas y auriculares

• NACE: seno de valsalva o coronario derecho

• RECORRE: entre la AD y la arteria pulmonar y pasa al surco atrioventricular derecho

• RAMAS:- Marginales agudas o derechas- Ventricular posterior- Descendente o ventricular posterior

• Nodo sinusal: 55% por Arteria coronaria derecha y 45% por Arteria Circunfleja

• Nodo AV: 90% por Arteria coronaria derecha y 10 % por arteria circunfleja

• Haz de His: DA

IRRIGACIÓN DEL SISTEMA DE CONDUCCIÓN

DRENAJE VENOSO

• Seno Coronario: 75 %- Mayor parte del drenaje del VI- Recorrido semejante a arterias- Confluyen en el seno coronario y desembocan en AD

• Orificios independientes del seno:- Mayor Parte de drenaje del VD- Desemboca directamente a la AD (venas de tebesio)

VÁLVULAS A-V

Delimitadas por un anillo fibrosos aún no bien definido

La válvula tricúspide se halla formada por 3 valvas: anterior, media o septal y posterior

La válvula mitral consta de 2 valvas: la anterior o aortica y la posterior

Las valvas no están separadas por completo, es decir, su comisura o labios no alcanzan el anillo fibroso

En los borde iregulares de las valvas se insertan las finas cuerdas tendinosas, las cuales se continuan en grupos con los músculos papilares que nacen de la pared ventricular: 3 o 4 en el VD y 2 o 3 en el VI

Constan de 3 valvas: una derecha, una izquierda y una posterior para la válvula aortica, y una anterior, una derecha y una izquierda para la pulmonar

No se insertan en un anillo fibroso, sino que lo hacen en el borde inferior de 3 dilataciones respectivas o pequeñas cavidades (senos de Valsalva) en el origen de las arterias pulmonares y aortica

Los senos de Valsalva son de pared delgada y tienen particular interés los dos que lindan con las valvas anteriores aórticas, por cuanto en ellos se originan ambas arterias coronarias

VÁLVULAS SEMILUNARES

EN DIÁSTOLE

EN SISTOLE

CIRUGÍA CARDIOVASCULAR

Las cardiopatías son la principal causa de muerte en los países desarrollados.

La cirugía cardiaca es aquella dirigida a solventar las patologías cardiacas y ha experimentado una importante evolución en los últimos 35 años, lo que permite que hoy pueda darse solución quirúrgica a la mayoría de las patologías, tanto adquiridas como congénitas.

Todo ello es gracias a los avances en cirugía, a la construcción de prótesis valvulares avanzadas, a las técnicas de circulación extracorpóreas, a los avances en la protección del miocardio ante la isquemia, a las nuevas técnicas de exploración y diagnóstico, a los progresos en el cuidado postoperatorio de los pacientes.

Dentro de las intervenciones quirúrgicas que desarrolla la cirugía cardiaca, las más usuales son: Valvulopatía Mitral, Valvulopatía Aórtica, Valvulopatía Tricúspide, Valvulopatía Pulmonar, Cirugía Coronaria de Revascularización entre otras.

También se conoce como Maquina de Derivación Cardiopulmonar. Se encarga de bombear y oxigenar la sangre, lo que hacen el corazón y los pulmones.

El corazón permanece inmóvil durante la cirugía de corazón abierto que tampoco estará lleno de sangre.

MAQUINA DE CIRCULACIÓN EXTRACORPÓREA

La maquina transporta la sangre desde la aurícula derecha a un recipiente especial – el oxigenador – donde las burbujas de oxigeno se mezclan con la sangre y se introducen en los glóbulos rojos. Esto hace que cambie de color oscura (con pobre de oxigeno) a rojo vivo (rica en oxigenación).

Luego, un filtro retira las burbujas de aire de la sangre rica en oxigeno y pasa por un tubo plástico hasta llegar al principal conducto de sangre (la aorta).

De la aorta, la sangre llega al resto del organismo.

Puede suplir las funciones del corazón y pulmones por varias horas. Unos técnicos capacitados (los perfusionistas-especialistas en le flujo de sangre) se aseguran que la funcione correctamente durante la intervención, mientras los cirujanos tratan de limitar el tiempo.

Permiten detener el corazón durante periodos prolongados sin dañar el tejido cardiaco.

Las temperaturas bajas evitan que el tejido cardiaco se dañe porque reducen la necesidad de oxigeno al corazón.

El corazón puede enfriarse de 2 maneras:

- Al pasar por la maquina de circulación extracorpórea. Esta sangre y fría reduce la temperatura corporal al introducirse en el cuerpo.Bañar el corazón en agua salada o solución salina fría.

- Cuando el corazón se ha enfriado, enlentece y se detiene.La inyección de una solución especial de potasio en el corazón puede acelerar este proceso y detener el corazón por completo.De esta manera, el tejido cardiaco generalmente, no sufre danos durante unas 2-4hrs.

TECNICAS DE ENFRIAMIENTO

Intervención cardiaca mas común. También denominada bypass aortocoronario con injerto, derivación aortocoronaria, bypass aortocoronario, revascularización quirúrgica o intervención de bypass.

Procedimiento:

• Coser una sección de una vena de la pierna o una arteria del pecho u otra parte del cuerpo para sustituir la sección de la arteria coronaria dañada.

• Así se crea una nueva ruta por la que puede pasar la sangre, para que el músculo cardiaco pueda recibir la sangre rica en oxigeno para poder funcionar adecuadamente.

BYPASS CORONARIO

• La mayoría de las veces, el mejor tratamiento para la angina de pecho es el bypass coronario. Pero para algunos pacientes que tienen una enfermedad cardiovascular muy grave u otros problemas de salud, la intervención de bypass podría ser demasiado peligrosa. Además, algunos pacientes podrían haberse realizado ya muchos bypass coronarios y no poder realizarse intervenciones adicionales de bypass.

• Para los pacientes que no pueden someterse a una intervención de bypass, existe un procedimiento denominado «revascularización transmiocárdica con láser» o RTML. La RTML no cura la EAC pero puede reducir el dolor de la angina de pecho.

• Durante la intervención se divide el esternón, se detiene el corazón y la sangre se deriva a la maquina de circulación extracorpórea.

• A diferencia de otros tipos de intervenciones donde no se abren las cavidades del

corazón.

BOMBA ARTERIAL

TÉCNICA DE CIRCULACIÓN EXTRACORPOREA

Objetivos

Para que se pueda Operar dentro de un Corazón .

Mantener PARADO Y VACIO EL CORAZON

Sin dejar de perfundir el resto del organismo

UNIDAD EXTRACORPOREA

BOMBA DE CEC

TÉCNICA DE CIRCULACION EXTRACORPOREA

1º.-Mantener perfundido todos los órganos y sistemas del organismo2º.-Mientras está VACIO y PARADO el Corazón3º.-Mantener protegido el corazón durante el tiempo de isquemia

¿ QUE SE NECESITA PARA ?

1º.-Mantener perfundido el organismo2º.-Mantener parado y protegido el corazón

PARA MANTENER PERFUNDIDO EL ORGANISMO

1º.-Sustituir las funciones del corazón

BOMBA

2º.-Sustituir las funciones del Pulmón

OXIGENADOR

COMO SE MANTIENE PARADO Y PROTEGIDO EL CORAZÓN

Pinzar la Aorta Dejar sin sangre las coronariasCardioplejia Pararlo en diástoleFrío Disminuir el metabolismo

MATERIAL NECESARIO

1º.- Bomba2º.-Oxigenador3º.-Sistema Hipotermia4º.-Sistema Cardioplejia5º.Cánulas6º.-Tubos y conexiones

Se observa la bomba de Circulación extracorpórea enviando sangre ya oxigenada al paciente haciendo las funciones del corazón

El Oxigenador hace la función del pulmón

CANULACIÓN

Cava superior

Cava inferior

Cardioplejia

Aorta

Esta seria una canulación del corazón estándar.

Drenaje por cavas, retorno por la aorta

proximal y cardioplejia en raíz de aorta

TUBOS Y CONEXIONESLa conexión entre el paciente y el oxigenador , bomba de circulación extracorpórea se realiza mediante tubos estériles

PROTECCIÓN DEL CORAZÓN DURANTE LA CEC

• Pinzar la Aorta Anoxia Parada

• Infusión Cardioplejia Parada en diástole

• Hipotermia Menos consumo

• Nutrientes Mantenimiento

Detalle de las conexiones entre el paciente y el

perfusionista., donde se observa en azul el drenaje

venoso hacia el oxigenador , el retorno arterial en rojo mediante la bomba y la cardioplejia en amarillo

CEC

MONITOREO /ACT

La heparinización en los pacientes bajo circulación extracorpórea es obligatoria para evitar la formación de coágulos en la bomba de perfusión. El manejo de la

coagulación durante la circulación extracorpórea se realiza de manera rutinaria con la ayuda del tiempo de coagulación activado ACT. El ACT se

puede obtener con facilidad a la cabecera del paciente en el quirófano

ACT (Tiempo Coagulación Activado):

Normal 120-150 Seg, rango terapeutico: 350 seg. Para chequeo de la terapia con heparina

ECO - DOPPLER ESOFÁGICO

CONSOLA IABP

TUBULADURASCONECTORES

ESTERNOTOMIA MEDIA

APERTURA

MEDIASTINO

EXPOSICIÓN

CANULACIÓN

CANULACIÓN AORTO AURICULAR

CANULACIÓN AORTO CAVA

CARDIOPLEJIA

OXIGENADOR

Oxigenador de bomba permite el paso de oxigeno a la sangre y la

eliminación del dioxido de carbono

El más utilizado es el oxigenador de burbuja.

Se crea una interfase sangre – gas para el intercambio gaseoso

EL TIEMPO DE CIRCULACIÓN EXTRACORPOREA TOTAL INDICA

QUE LA SANGRE VENOSA PERIFÉRICA RETORNA AL

OXIGENADOR

SE DETERMINA LA VELOCIDAD DEL FLUJO DE PERFUSIÓN

SE PRODUCE ACIDOSIS LÁCTICA PARA FLUJOS INFERIORES A 1.6

L/MIN/M2EL FLUJO RECOMENDADO OSCILA

ENTRE 1.8L/MIN/M2 A 2.5 L/MIN/M2

PARA ASC < 2 M2 VF DE 1.8 A 2.0 L/MIN/M2

CARDIOPATIAS CONGÉNITAS

Malformaciones cardiacas presentes desde el nacimiento y que se originan en las primeras 8 ó 10 semana de la gestación por factores que alteran el desarrollo embriológico cardiaco

Incidencia: 8 – 10 / 10,000 nacidos vivos

Etiología de las cardiopatías Congénitas

Factores cromosómicos y genéticosFactores ambientales: Infecciosos (rubeola), radiación, químicos, fármacos, desnutrición

Los defectos cardiacos pueden ser clasificados en función de si causan o no cianosis

CARDIOPATÁS CONGENITAS (CC)

• Cardiopatías no cianóticas70 %

• Comunicación interventricular (CIV)• Comunicación interauricular (CIA)• Ductus persistente (PCA)• Estenosis pulmonar (EP)• Coartación de aorta (CoA)

CLASIFICACIÓN CLINICA

• Cardiopatías cianóticas30 %

• Tetralogía de Fallot• Trasposición de grandes vasos (TGV)

CIV 28%

Ductus (PCA) 11%

CIA 10%

Coartación de aorta 9%

Tetralogía de Fallot 8%

TGV 7%

Estenosis pulmonar 6%

Estenosis aórtica 4%

Otras CC raras 17%

Al nacimiento :

1 % de RN vivos

FRECUENCIA

Los defectos acianoticos incluyen aquellos defectos que se presentan con un cortocircuito izquierda-derecha y el

aumento del flujo sanguíneo pulmonar, y defectos obstructivos sin cortocircuito asociado

Las derivaciones izquierda-derecha tienen lugar a varios niveles anatómicos, concretamente a nivel auricular (Defecto del septo auricular), ventricular (defecto del septo ventricular) o arterial (Conducto

arterioso permeable)

Las lesiones obstructivas ,sin ningún tipo de cortocircuito asociado incluyen la estenosis pulmonar,

la estenosis aórtica y la coartación de la aorta.

CARDIOPATÍAS NO CIANÓTICAS

Los defectos del septo interauricular pueden afectar a todas las regiones del septo y todos los defectos, con la excepción del tipo secundum o fosa oval, requieren corrección quirúrgica

Los defectos del septo auricular no reparados pueden provocar hipertensión pulmonar, arritmias auriculares o insuficiencia cardiaca derecha

Los defectos suficientemente grandes para causar sobrecarga de volumen del corazón derecho deberían cerrarse a edades tempranas para prevenir estas morbilidades asociadas

Los intentos de desarrollar un método transcatéter de mucho éxito y con poco riesgo para el cierre de los defectos del septo auricular de tipo secundum han llevado al invento del oclusor Septal Amplatzer

COMUNICACIÓN INTERAURICULAR (CIA)

La comunicación Interauricular representa entre el 10 -15 %

Término DSA se refiere a un espectro de anomalías que por lo general se clasifican en

4 categorías

a) Defecto de la fosa oval o secundumb)Defecto del septo A-V parcial o defecto ostium

primumc) Defectos del seno venoso superior o inferiord) Defectos del seno coronario

El grado de alteración hemodinámica está en relación con el tamaño del defecto y la

cantidad de flujo sanguíneo que pasa por el circuito.

Las indicaciones para cerrarlo incluyen un cortocircuito significativo izquierda-derecha que produce un cociente entre el flujo sanguíneo pulmonar y el flujo sanguíneo sistémico superior a 1,5:1 o trombosis venosa conocida

El cierre con un dispositivo se puede practicar en el caso de los DSA simples de la fosa oval. En la mayoría de los casos, la reparación quirúrgica se practica mediante esternotomía media con BCP y canulación bicaval mediante auriculotomía derecha

*DSA: Defecto del septo auricular - * BCP: bypass cardiopulmonar

Manifestaciones Clínicas

Shunt de Izquierda a derecha

Sobrecarga diastólica del VD

Aumento del flujo pulmonar

Asintomáticos al principio de su vida

Pueden presentar cierto retraso

Tendencia a Infecciones Respiratorias

Después de los 30 años

Presentan Patologías Cardiacas

1.Arritmias auriculares

2. Hipertensión Pulmonar

3. Cortocircuito bidireccional y luego de derecha a

izquierda

4. Insuficiencia Cardiaca

Soplo Característico

Soplo sistólico de eyección, romboidal

De tono agudo y seco

2do ruido desdoblado y fijo

Rodada mesodiastolica de flujo( de tonalidad mas bien alta)

CIA

Pulso disminuido de amplitud

Latidos vivos VD

SS de Eyección Pulmonar

2do Ruido Desdoblado

y fijo

Rodada Mesodiastólica

De flujo alta

Shunt de Izquierda a derecha

Ostium Secundum

La CIA puede repararse fácilmente mediante técnica de reparación circulación extracorpórea a través de la estereotomía media estándar se practica una auriculoctomia oblicua se determina la posición del seno coronario y todas las venas sistémicas pulmonares para después visualizar la totalidad del borde del defecto el cierre de los defectos del ostium secundum se logro con sutura directa o inserción de un parche

TRATAMIENTO

La anatomía exacta de los defectos del septo ventricular determina si el cierre transcatéter es factible. La proximidad de los defectos perimembranosos a la válvula aórtica hace imposible el cierre con dispositivo o al menos lo convierte en un reto

Dado que estos defectos muchas veces son difíciles de tratar quirúrgicamente debido a su dificil acceso, el método transcatéter resulta tentador.

A pesar de las limitaciones anatómicas, se ha desarrollado un oclusor del defecto septal peri-membranoso ventricular de diseño unico, con resultados prometedores obtenido en un número reducido de pacientes.

COMUNICACIÓN INTERVENTRICULAR (CIV)

El defecto del septo ventricular(DSV) es la anomalía más frecuente, que se produce en

el 20% de los pacientes con cardiopatía congenita

Se produce cuando las protuberancias del tejido no consiguen fusionarse y formar el

septo

Se clasifican en perimembranosos, musculares y subarteriales. Los perimembranoso y muscular se subdividen según la localización anatómica(de entrada , vaciado o trabecular)

80% de los defectos reparados quirúrgicamente son perimembranoso; el

50% tiene otras anomalías asociadas. El flujo del DSV esta en relación al tamaño del

defecto

Los DSV “restrictivos” son de pequeños a medianos, con ungradiente de presión a través del defecto. Los “no restrictivos” son grandes, con presiones iguales en el VI y VD.

Puede desarrollarse ICC con un cortocircuito significativo izquierda-derecha y aumento del volumen de carga de los vasos sanguíneos pulmonares, la aurícula izquierda y el ventrículo izquierdo. Se puede producir el Sd. Eisenmenger

Manifestaciones Clínicas

Evolución natural es variada

Oscila entre el cierre espontáneo, ICC,y la muerte en las primeras fases de la

lactancia

Encontramos También

Grandes CIV+HP

Corren mayor riesgo de lesiones obstructivas en

la circulación

Deben corregirse quirúrgicamente antes que sea

reversible

Síndrome de Eisenmenger

Disnea de esfuerzo, dolor precordial, sincope y

hemoptisis.

En la obstruccion del infundibulo del VD del 5-10% son

lactantes, estos signos evolucion a una tetralogia de

Fallot CianoticaObstrucción vascular pulmonar

Obstrucción del infundíbulo del VD

Insuficiencia Aórtica

Endocarditis infecciosa

5% manifiesta Insuficiencia de la valvula aortica por insuficiencia del

tejido valvular

Soplo Característico

Soplo holosistólico o pansistólico

Suele ser fuerte, seco, de tono agudo

No se irradia al cuello

3er Ruido o Rodada Mesodiastólica de flujo en los severos

CIV

Pulso pequeño pero saltón

Latidos vivos de VD y VI

Soplo pansistólico

Frémito paraesternal medio o bajo

Rodada Mesodiastólica

De flujo

Shunt de Izquierda a derecha

Ostium Secundum

Sobrecarga del VDArteria y circulación

Pulmonar

* LA REPARACIÓN QUIRÚRGICA se practica mediante esternotomía media y exposición a través de la Aurícula derecha, el ventrículo derecho o la arteria pulmonar, dependiendo la localización de la lesión

Conexión vascular posnatal entre el tronco pulmonar principal o art pulmonar proximal y la aorta torácica descendente. Se da en aprox.

1cada 2000 a 2.500 recien nacidos vivos. Representa el10% lesiones cardiacas congénitas

CONDUCTO ARTERIOSO PERMEABLE (PCA)

En los R.Nac a término e conducto arterioso suele cerrarse funcionalmente a las 10-15h

tras el nacimiento

El flujo sanguíneo persistente a través de este vaso muchas veces se asocia con otras

alteraciones congénitas y dependiendo de las conexiones vasculares, el flujo sanguíneo

pulmonar puede depender de la permeabilidad del conducto, como en las lesiones de la

obstrucción del flujo saliente del VD.

Cuando no existen anomalias asociadas y el conducto no se ha cerrado tras la terapia médica con indometacina durante 48-72h, se indicala ligadura quirúrgica directa o la división a través de una toracotomía posterolateral izquierda o de manera alternativa, un cierre con dispositivo por cateterismo

El cierre quirúrgico antes de los 10 dias de edad reduce la duración del soporte

ventilatorio, la duración de la estancia hospitalaria y la tasa global de morbilidad

Manifestaciones Clínicas

Shunt de Izquierda a derecha

Obstruccion vascular pulmonar

Sindrome de Eisenmenger+ HP

Inversión del flujo a traves del conducto

La sangre no oxigenada pasa por la

aorta descendente

Cianosis en los dedos de los pies

Cianosis diferencial

1. Insuficiencia cardiaca

2. Endocarditis Infecciosa

3. Obstrucción pulmonar grave.

Shunt de derecha a izquierda

Causas de muerte

Soplo Característico

Soplo en maquinaria o de Gibson( con refuerzo a nivel del 2do ruido), por debajo de la clavícula izquierda( 1er y 2do EII),

muchas veces acompañado de frémito continuo

3er Ruido o Rodada Mesodiastólica de flujo

Soplo seco, fuerte y continuo

PCA

Pulso celer

Latidos vivoDe VI

Presión DiferenciaAumentada

Soplo en maquinaria(2do Ruido)

Rodada Mesodiastólica

De flujo, 3R

ComunicaciónAortopulmonar

Flujo aumentadoEn AI, VI, aortaY Art. pulmonar

Los defectos cianóticos por lo general se caracterizan por un cortocircuito derecha-izquierda, y se clasifican en dos grandes categorías

Primer Grupo: Se caracteriza por defectos intracardiacos y la obstrucción del flujo pulmonar, la cianosis se produce por la

disminución del flujo sanguíneo pulmonar y la mezcla intracardiaca de sangre oxigenada y desoxigenada

Segundo Grupo: La cianosis se produce se produce por la mezcla de los retornos venosos pulmonar pulmonar y sistémico a pesar del flujo

sanguíneo pulmonar normal o aumentado.

La zona de mezcla puede darse a cualquier nivel cardiaco: auricular, venoso y vasos grandes. Suele existir una mezcla casi uniforme e los

retornos venosos. Se puede incluir en este grupo la transposición completa de grandes arterias

CARDIOPATÍAS CIANÓTICAS

Engloba 4 defectos congénitos principales:- Defecto del septo ventricular- Estenosis pulmonar infundibular- Dextroposición de la aorta e hipertrofia- Hipertrofia del ventrículo derecho

TETRALOGÍA DE FALLOT (TF)

La anormalidad anatómica común responsable de todas esas características es

el mal alineamiento del septo de salida

La presentación clínica de la TF puede caracterizarse con diversos hallazgos clínicos:

desde la cianosis al nacimiento hasta la desaturación de oxígeno sin cianosis

La gravedad de la obstrucción del flujo de salida del VD y el tamaño y la localización del DSV(defecto del septo ventricular) determinan el grado de compromiso

La tasa de mortalidad observada en la TF no reparada es del 30% a los 6 meses de edad, del 50 %a los 2 años y hasta un 84% a los 5

años.

Los R.Nac. Con formas mas graves de TF suelen ser tratados con PGs E1 para mantener el flujo

sanguíneo pulmonar hasta la reparación

Dedos en palillo de tambor

Tetralogía de Fallot

• La corrección completa se realiza con BCP

• El cierre del DSV y la provisión de flujo no obstruido desde el ventrículo derecho constituyen los objetivos principales de la cirugía

TETRALOGÍA DE FALLOT

La supervivencia del neonato con conexiones ventriculo-arteriales discordantes depende de la mezcla intracardiaca y, en estos casos,

suele presentarse cianosis al nacimiento

TRANSPOSICIÓN DE LOS GRANDES VASOS (TGV)

Se caracteriza por la conexión de las aurículas a

los ventrículos correspondientes con

conexiones inadecuadas entre estos y la arteria.

MANIFESTACIONES: cianosis, hipoxia leve, ECG revela hipertrofia ventricular derecha,

Radiografía de Tórax muestra una silueta cardiaca en forma de huevo

El manejo inicial con PGs E1 y septostomía con balón para aumentar la mezcla aurícula es de

soporte vital, aunque la tasa de mortalidad sin reparación quirúrgica es muy elevada.

La reparación inicial completa resulta óptima si se puede realizar durante los primeros 30 días de vida.

La correción implica la redirección de la sangre venosa sistémica ala circulación

pulmonar y la sangre venosa pulmonar a la circulación arterial sistémica.

La estrategia quirúrgica de elección actualmente es el procedimiento del intercambio(switch) arterial.

CARDIOPATÍA ISQUEMICAINFARTO AGUDO DE MIOCARDIO (IMA)------------------------ CIRUGÍA CORONARIA

ETIOPATOGENIA Y PATOGENIA

El acontecimiento inicial en la formación de un trombo intracoronario oclusivo es la rotura o ulceración de una placa ateroesclerótica

La rotura de la placa se traduce en la exposición de las plaquetas circulantes a los contenidos trombógenos de la placa, como el colágeno fibrilar, el factor VIII, la vitronectina, el fibrinógeno y la fibronectina

La adhesión de las plaquetas a la placa ulcerada, con la posterior activación y agregación plaquetaria, lleva a la generación de trombina, a la conversión de fibrinógeno en fibrina y a una mayor activación de las plaquetas, así como a vasoconstricción, debida en parte a los vasoconstrictores derivados de las plaquetas

Este medio protrombótico favorece la propagación y la estabilización de un trombo activo que contiene plaquetas, fibrina, trombina y eritrocitos, lo que se traduce en la oclusión de la arteria relacionada con el infarto

Tras la interrupción del flujo anterógrado en una arteria coronaria epicardica, la zona del miocardio irrigada por ese vaso pierde inmediatamente su capacidad para realizar el trabajo de contracción. Aparecen patrones de contracción anómalos: Disincronía,hipocinesia y discinesia

PRESENTACIÓN CLÍNICA

Dolor torácico parecido al de la angina de pecho clásica pero en reposo o con menor actividad de lo habitual. La intensidad del dolor suele ser variable, suele ser grave y, en algunos resulta intolerable. El dolor es prolongado, suele durar mas de 30 min y con frecuencia horas. Se describe como constrictivo, opresivo o compresivo.

Con frecuencia la persona refiere sensación de pesadez intensa u opresión en el tórax. El dolor suele ser retroesternal y con frecuencia se extiende a ambos lados de la cara anterior de tórax, con predilección por el lado izquierdo

A menudo se irradia por la cara cubital del brazo izquierdo y produce sensibilidad en la muñeca, la mano y los dedos de la mano izquierda. En algunos casos el dolor puede iniciarse en la zona epigástrica y simular distintos trastornos abdominales

Estos síntomas puede ir acompañado de diaforesis, nauseas y vómitos

El infarto agudo de miocardio consiste en la necrosis (que significa muerte) de una parte del músculo cardiaco, debido a la obstrucción completa de alguna de las arterias coronarias. Es la consecuencia más grave de la enfermedad coronaria progresiva.

Para evitar que el infarto siga su curso debemos intentar abrir tan pronto como sea posible la arteria coronaria que se ha ocluido

I. TRATAMIENTO MÉDICO

Administración de fármacos antianginosos antiagregantes plaquetarios, que estabilizan la placa de ateroma y disminuyen la demanda de oxígeno por parte del músculo cardiaco.

II. ANGIOPLASTÍA CORONARIA TRANSILUMINAL PERCUTANEA (ACTP) O INTERVENCIÓN CORONARIA

PERCUTÁNEA (ICP)

Se abre la arteria coronaria mediante un catéter introducido a través de la arteria femoral o de la arteria radial gracias a la dilatación de un balón localizado en la punta del catéter. Además de la dilatación se suele implantar un dispositivo conocido como STENT, que es

una malla metálica que mantiene la arteria abierta.

Existen stents convencionales (solo la malla metálica), farmacoactivos (están recubiertos con un fármaco para intentar que no se obstruya el interior del stent) y los reabsorbibles (la malla ya no es metálica, sino un polímero que se reabsorbe y acaba desapareciendo).

III. FIBRINOLISIS

Se intenta abrir el vaso ocluido gracias a la administración de un medicamento por vía intravenosa. Este fármaco pretende disolver el coágulo sanguíneo que

ocluye la arteria coronaria, restableciendo de nuevo el paso de la sangre. Se usa sólo en los pacientes que están sufriendo en ese momento un infarto de

miocardio, cuando no es posible realizar en un plazo muy corto de tiempo una ACTP.

IV. TRATAMIENTO QUIRÚRGICO. REVASCULARIZACIÓN CORONARIA

La cirugía de revascularización coronaria intenta llevar de nuevo la sangre, que transporta el oxígeno y los nutrientes, a aquellas

zonas del corazón que se encuentran mal irrigadas por la presencia de estrecheces en las arterias coronarias.

Para ello se emplean los llamados injertos o puentes coronarios. Son arterias o venas del propio paciente, que son extraídas en el

mismo acto quirúrgico y preparadas para unirlas a las arterias coronarias

Esto es lo que se denomina BYPASS O PUENTES CORONARIOS; básicamente, es una derivación de la corriente sanguínea para salvar la obstrucción en la arteria y así proveer de la cantidad de sangre adecuada a la arteria o a las arterias enfermas.

LA CIRUGÍA DE REVASCULARIZACIÓN CORONARIA ESTÁ INDICADA EN LAS SIGUIENTES SITUACIONES…

* Además, los pacientes con Diabetes o Fallo de la contracción

del corazón (disfunción ventricular), son candidatos

ideales para la cirugía de revascularización.

EN LA ACTUALIDAD LA CIRUGÍA CORONARIA AISLADA SE PUEDE REALIZAR DE DOS FORMAS, CON O SIN CIRCULACIÓN EXTRACORPÓREA (CEC)…

Con CEC o Cirugía “con Bomba”:

• Se realiza con el corazón parado, sin latir, por lo que es preciso un sistema de bombas que se usan en quirófano para que la sangre siga circulando por nuestro cuerpo sin necesidad de la acción del corazón. Se extraen los injertos que se van a utilizar para realizar los puentes coronarios, y se realizan las uniones de los injertos con las arterias coronarias. Una vez realizadas, se pone de nuevo el corazón en marcha y se desconecta de la CEC.

Sin CEC o cirugía “sin bomba”

• Consiste en realizar las anastomosis de los injertos con el corazón latiendo, mediante unos dispositivos que lo estabilizan para que no se mueva y se puedan realizar las suturas, sin necesidad de parar el corazón ni someter al paciente a la circulación extracorpórea.

En los últimos años ha aumentado el número de intervenciones que se realizan “sin bomba”, puesto que suele conllevar una menor estancia hospitalaria y otras ciertas

ventajas en pacientes de alto riesgo quirúrgico

El abordaje en la cirugía es el habitual. Se realiza una esternotomía media, que es la apertura longitudinal del esternón, el hueso que se encuentra en el centro

del pecho

Posteriormente, se procede a la

apertura del pericardio y, de esta forma, se

accede al corazón

En este momento de la cirugía se extraen los injertos que van a ser

utilizados para los puentes coronarios. En la mayoría de los

casos se van a emplear:-Arteria mamaria interna izq.- Vena safena interna:

Ocasiones, en pacientes seleccionados, se puede utilizar también la arteria

mamaria derecha o la arteria radial. El objetivo de los injertos es dirigir la sangre

que fluye en su interior hasta la arteria coronaria a la que se unen.

Tras preparar los injertos, se conecta el corazón a la circulación extracorpórea o, en el

caso de cirugía sin bomba, se coloca el dispositivo que estabiliza el corazón y nos permite realizar las suturas en las arterias

coronarias.

Como se ha dicho, los injertos más habituales son la arteria mamaria interna izquierda y la vena safena interna

En primer lugar se realizan las uniones de

los mismos a las arterias coronarias y, a

continuación, se unen por el otro extremo a la

arteria aorta.

El siguiente paso es proceder a la desconexión de la CEC si se

utilizó esta técnica, por lo que el corazón recupera entonces su

latido normal y su función como bomba que impulsa la

circulación de la sangre

Posteriormente, se comprueba el correcto funcionamiento de los

injertos con una sonda doppler que confirma que pasa el flujo de sangre suficiente por los injertos o puentes

coronarios.

El cierre de la herida quirúrgica se realiza según la técnica habitual .

IMPORTANTE !!!

La enfermedad coronaria puede afectar también a los injertos, sobre todo los de vena safena, si no se controlan adecuadamente

los factores de riesgo de la enfermedad coronaria. Los diversos estudios realizados acerca de la durabilidad de los injertos han

demostrado que en el caso de la arteria mamaria es del 90% a los 10 años, y del 60% en el caso de la vena safena.

Los pacientes sometidos a cirugía coronaria es

fundamental el control de los factores de riesgo.

CIRUGÍA VALVULAR

Las válvulas cardiacas son cuatro:

- Sigmoideas: Pulmonar y Aórtica - Aurículo-ventriculares: Tricúspide y Mitral

Las sigmoideas insertan sus valvas en la pared propia del vaso, sin presentar otra estructuras.

Las auriculoventriculares las insertan sobre un anillo fibroso, y además presentan un aparato subvalvular, este se compone de músculos papilares y cuerdas tendinosas que parten de estos músculos protegiendo así el buen funcionamiento de las válvulas.

• LA VÁLVULA TRICÚSPIDE controla el flujo sanguíneo entre la aurícula derecha y el ventrículo derecho.

• LA VÁLVULA PULMONAR controla el flujo sanguíneo del ventrículo derecho a las arterias pulmonares, las cuales transportan la sangre a los pulmones para oxigenarla.

• LA VÁLVULA MITRAL permite que la sangre rica en oxígeno proveniente de los pulmones pase de la aurícula izquierda al ventrículo izquierdo.

• LA VÁLVULA AÓRTICA permite que la sangre rica en oxígeno pase del ventrículo izquierdo a la aorta, la arteria más grande del cuerpo, la cual transporta la sangre al resto del organismo.

Las válvulas normales tienen tres aletas (valvas), excepto la válvula mitral, que sólo tiene dos.

ENFERMEDAD VALVULAR

REGURGITACIÓN O INSUFICIENCIA : La válvula no se cierra completamente, causando que la sangre retroceda en lugar de avanzar a través de ella.

ESTENOSIS : La apertura de la válvula se estrecha o no se forma correctamente, disminuyendo la capacidad del corazón para bombear la sangre hacia el cuerpo debido a que hace falta más fuerza para bombear la sangre a través de la válvula o las válvulas endurecidas.

ATRESIA : La apertura de la válvula no se produce y evita que la sangre pase de una aurícula a un ventrículo o de un ventrículo hacia la arteria pulmonar o la aorta. La sangre debe hallar una vía alternativa, generalmente a través de otro defecto congénito como una comunicación interauricular o interventricular

Las enfermedades de las válvulas cardíacas se clasifican según la válvula o válvulas afectadas y la cantidad de flujo sanguíneo alterada por el problema. Los problemas

valvulares más comunes y graves se producen en las válvulas mitral y aórtica.

PRESENTACIÓN CLÍNICA

Los síntomas iniciales de los pacientes con válvulas disfuncionales varían considerablemente, dependiendo del tipo y gravedad de la disfunción y de la localización de las válvulas afectadas.

Las válvulas afectadas pueden volverse incompetentes, estenóticas o ambas cosas. Los pacientes jóvenes con estenosis valvular aórtica o mitral moderada con frecuencia permanecen asintomáticos

Los pacientes cuya disfunción valvular progresa, acaban experimentando disnea de esfuerzo. En los pacientes con estenosis aórtica pueden desarrollarse sincope o angina de pecho, soplos o en asociación con disnea

La afección de la válvula mitral: disnea, edema en piernas,arritmias. La afección de la válvula tricúspide: edemas en las pierna, sensación de plenitud abdominal, ingurgitación yugular,etc.

CIRUGÍA DE REPARACIÓN VALVULAR

LAS MECÁNICAS : están compuestas de un material artificial que se llama carbón pirolítico, tienen el inconveniente de requerir un tratamiento anticoagulante de por vida para que no se formen trombos y funcionen correctamente, su ventaja es que pueden durar toda la vida.

Cuando una válvula falla, hay dos opciones: sustituirla por una prótesis o repararla. Hay dos tipos de prótesis: biológicas o mecánicas.

LAS BIOLÓGICAS : están fabricadas a partir de pericardio de cerdo o de vaca. En posición aórtica no requieren anticoagulantes pero tienen el inconveniente de que con los años sufren una degeneración en sus velos y a veces requieren una segunda intervención (a los 10-20 años).

Además disponemos de otras prótesis para situaciones especiales que son los homoinjertos (prótesis de cadáver) y los autoinjertos (operación de Ross, que consiste en implantar en posición aórtica la válvula pulmonar del propio paciente y usar luego un homoinjerto para reconstruir el tracto de salida del ventrículo derecho y la válvula pulmonar

Frente a las prótesis, existe la posibilidad de reparar la válvula, cuando la reparación es factible, es la mejor solución, el paciente sigue manteniendo su misma válvula, proporcionando una hemodinámica mejor que las prótesis y además sin requerir tratamiento anticoagulante, generalmente se reparan las insuficiencias mientras que en las estenosis el grado de afectación suele requerir remplazo por una prótesis. .

VÁLVULAS MECANICAS

VÁLVULAS BIOLÓGICAS

VALVULOPATIA MITRAL

TÉCNICAS DE REPARACIÓN VALVULAR MITRAL

La válvula mitral funciona gracias a una serie de estructuras que en su conjunto permiten abrir y cerrar los velos correctamente estas son: velos, cuerdas tendinosas, músculos papilares y anillo, en las valvulopatías alguna de estas partes

está afectada y la cirugía consiste en corregir esta alteración….

VELOS: Resección cuadrangular de velo posterior, desinserción de velo posterior.

EN LOS VELOS: Resección triangular/ cuadrangular de velo posterior, desinserción de velo posterior anterior en válvulas mixoides.

EN LAS CUERDAS: Formación de neo cuerdas con goretex, Transposición de cuerdas

EN EL MÚSCULO PAPILAR: Spliting, sección longitudinal de músculo papilar, transfiriendo grupos de cuerdas tendinosas.

EN EL ANILLO: Todas las reparaciones valvulares mitrales se complementan con la implantación de un anillo que sirve para estabilizar la reparación e incluso en ciertas patologías como la insuficiencia mitral isquémica o por dilatación del ventrículo izquierdo la corrige.

Utilizamos diferentes tipos de anillos que implantamos según sea la afectación valvular que estamos tratando.

ABORDAJE DE LA VALVULA

EXÉRESIS

SUSTITUCIÓN VALVULAR

VALVULA MECÁNICA

IMPLANTACIÓN

REEMPLAZO VALVULAR

VÁLVULA DE DISCO

LESIÓN VALVULAR

TUBO VALVADO

SET DE PROTESIS VALVULARES

DESCENSO VALVULAR

ANEURISMA Y DISECCIÓN AÓRTICA

Un aneurisma es una dilatación de la pared de la arteria. Se puede producir en cualquier parte del cuerpo. Aunque los más frecuentes son los aneurismas de aorta abdominal, los más peligrosos son los

aneurismas de aorta ascendente y aorta torácica.

• Son los más frecuentes. Se dan principalmente en pacientes mayores de 60 años y están relacionados con la ateroesclerosis y la hipertensión arterial.

Degenerativos:

• Son muy frecuentes en ciertas enfermedades como es el Síndrome de Marfan, se producen por defectos en la capa media de la arteria, ocasionando una aorta débil que se dilata y es más propensa a romperse o disecarse, es típico en personas jóvenes y en estos casos es fundamental un tratamiento quirúrgico precoz para evitar su rotura.

Enfermedades del colágeno:

• Se desconoce el mecanismo exacto, pero se sabe que en los pacientes con válvulas aórticas con dos velos, es más frecuente que la aorta ascendente sufra dilatación.

Asociados a válvula aórtica bicúspide:

se

• Sífilis, Arteritis, etc.Asociados a otras enfermedades

TIPOS DE ANEURISMAS:

Generalmente ninguno, a veces se puede notar una sensación pulsátil, principalmente en aneurismas de aorta abdominal. En aneurismas grandes de arco aórtico, en ocasiones se puede observar dificultad para tragar o alteraciones en la voz (afonía).

PRESENTACIÓN CLÍNICA

El diagnóstico se realiza mediante pruebas de imagen, las más fiables son el TAC y la RMN. En aneurismas de aorta ascendente el Ecocardiograma es una prueba diagnóstica fundamental porque también sirve para valorar la válvula aórtica que en ocasiones también está afectada.

* EVOLUCIÓN DE LOS ANEURISMAS DE AORTA: Enfermedad crónica en la que es fundamental un estrecho seguimiento con pruebas de imagen. El diámetro del aneurisma es el indicador que nos permitirá decidir cuál es el mejor momento para realizar la intervención. Sabemos que por encima de 5 cm en aneurismas de aorta ascendente y por encima de 6 cm en aorta abdominal el riesgo de rotura de aorta es muy elevado.

DIAGNÓSTICO

DISECCIÓN AÓRTICA

La disección aórtica se caracteriza por un desgarro o rotura de la capa más interna de la arteria (íntima). La sangre se introduce por ese punto de ruptura y va separando la íntima de la capa muscular de la arteria. Se va creando así un conducto por el que penetra la sangre, conocido como luz falsa de la disección. El avance de la sangre por la luz falsa puede causar la progresión de la disección, lo que genera un dolor muy intenso en la zona alta de la espalda. La sangre, al no estar en contacto con la capa más interna, puede coagularse en el interior de la luz falsa

La presencia de sangre en la luz falsa comprime la luz verdadera (por la que circula la sangre en condiciones normales), y puede llegar a obstruir otras ramas de la arteria aorta. Por eso, en una disección aórtica se puede manifestar síntomas en otras zonas del cuerpo. Si afecta a las arterias renales, por ejemplo, la función renal se deteriora.

La mayoría de las veces la disección se desencadena en un momento de tensión arterial elevada (con cifras que pueden superar los 200 mmHg de TA sistólica) en pacientes hipertensos (conocidos o no) con mal control de su tensión arterial.

La disección aguda de la aorta torácica es una emergencia quirúrgica; de no tratarse rápidamente, tiene una mortalidad muy elevada. La disección se puede producir en aortas con dilatación previa y también en aortas no dilatadas.

Cada caso es valorado de manera particular teniendo en cuenta de manera global al paciente (edad, superficie corporal, patologías asociadas, etc), además de las características del aneurisma, pero por lo general nuestras recomendaciones para el tratamiento quirúrgico son:

a) ANEURISMAS DE AORTA ASCENDENTE: Diámetro superior a 5 cm. Si el paciente asocia valvulopatía que requiera cirugía, especialmente si la válvula es bicúspide, remplazamos la aorta con diámetros menores a 50 mm (en pacientes con Síndrome de Marfan con diámetro mayor a 45 mm si hay antecedentes de disección aórtica aguda en la familia, crecimiento mayor a 2 mm por año o con gran probabilidad de poder conservar la válvula aórtica).

b) Aneurismas de arco aórtico: diámetro superior a 5,5 cmc) Aorta torácica: diámetro superior a 5,5 cm

INDICACIONES QUIRÚRGICAS

A) PRESERVACIÓN DE LA VÁLVULA AÓRTICA (TÉCNICA DE DAVID): Está indicada en aneurismas de raíz de aorta con válvula aórtica anatómicamente conservada. Consiste en resecar todo el aneurisma, pero conservando la válvula aórtica. VENTAJAS FRENTE A LA TÉCNICA DE BENTALL: con esta técnica no es necesario tomar Sintrom, una medicación anticoagulante que hay que tomar de por vida si se implanta una prótesis mecánica que es lo que se hace en la cirugía convencional. Además evitamos las complicaciones asociadas a las prótesis mecánicas que se producen en el 2% de pacientes por año.La complejidad técnica es mayor por lo que es fundamental que esta técnica se realice en un centro con amplia experiencia.

B) PRESERVACIÓN DE LA VÁLVULA AÓRTICA EN VÁLVULAS BICÚSPIDES (TÉCNICA DE DAVID): las válvulas bicúspides son las que presentan dos velos en lugar de tres que es lo habitual. A pesar de esta variación anatómica muchas de ellas son normales y también se pueden beneficiar de esta técnica. Hasta el momento hemos reparado 30 válvulas bicúspides con excelentes resultados.

TÉCNICAS QUIRÚRGICAS

C) TÉCNICA DE BENTALL-BONO: se realiza en los aneurismas de raíz de aorta. Consiste en sustituir la válvula aórtica y toda la aorta aneurismática por un conducto artificial de Dacron que tiene una prótesis mecánica en su interior. Esta es una técnica perfectamente consolidada con muy buenos resultados, que se realiza cuando no es posible realizar la técnica de David, anteriormente mencionada.

D) TÉCNICA DE WHEAT: la utilizamos en los casos en los que la válvula aórtica es patológica y requiere ser remplazada por una prótesis, y además el paciente tiene una aneurisma en la aorta ascendente. En estos casos se sustituye la válvula aórtica por una prótesis y la aorta ascendente por un injerto artificial supracoronario.

E) CIRUGÍA DEL ARCO AÓRTICO: es una cirugía muy compleja debido a que en el arco aórtico se originan las arterias carótidas que son las arterias que llevan toda la sangre al cerebro. Hace unos años más del 20% de los pacientes que se operaban fallecían o sufrían un infarto cerebral con secuelas permanentes. En los últimos años se han desarrollado métodos de protección cerebral que han cambiado radicalmente el pronóstico de esta cirugía. Nuestro equipo utiliza en todos los casos la perfusión cerebral anterógrada, que consiste en mantener un flujo constante de sangre en la circulación cerebral a través de las arterias carótidas. Con esta medida, se ha conseguido disminuir la mortalidad a cifras inferiores al 5% en cirugía electiva del arco aórtico.

F) CIRUGÍA DE LA AORTA TORÁCICA: se realiza a través de una toracotomía izquierda (incisión entre las costillas). Podemos reemplazar así toda la aorta desde el arco aórtico hasta el diafragma.

En la mayoría de centros, en estos casos se remplaza toda la raíz de la aorta y la válvula aórtica, sustituyéndola por una prótesis mecánica. Esto conlleva el riesgo que supone necesitar un tratamiento anticoagulante de por vida, especialmente si se trata de pacientes muy jóvenes o mujeres que deseen un embarazo.

La intervención (figuras 2, 3) consiste en remplazar toda la aorta dilatada, desde su origen en el corazón, pero conservando la válvula aórtica.

CIRUGÍA DE LOS ANEURISMAS DE AORTA CON PRESERVACIÓN DE LA VÁLVULA AÓRTICA

TRANSPLANTE CARDIACO

El primer trasplante de corazón fue realizado en Sudáfrica en 1967 por el Dr. Christian Barnard. Se trata de una medida terapéutica muy eficaz en el

tratamiento de los pacientes con insuficiencia cardiaca terminal.

Consiste en extraer un corazón enfermo que no puede ser curado con fármacos o con cirugía convencional, y reemplazarlo por un corazón sano de un donante. No todos los pacientes son candidatos al trasplante; en general, existen unos criterios médicos que indican si un paciente puede recibir un trasplante o no.

El paciente candidato a recibir un corazón sano debe encontrarse en insuficiencia cardiaca avanzada o terminal, y no responder a un tratamiento médico intenso. La expectativa de vida de estos pacientes si no se realiza el trasplante es muy reducida, por lo general inferior a un año.

La edad no es una contraindicación absoluta hoy en día, pero es recomendable que la edad de los pacientes que reciban el corazón no sea superior a 65 años.

Las principales contraindicaciones son:

• La afectación irreversible de la arteria pulmonar (arteria que lleva la sangre desde el corazón a los pulmones).

• Padecer enfermedades graves e irreversibles renales, pulmonares o hepáticas que acorten la esperanza de vida del paciente.

• La diabetes mellitus con afectación importante de otros órganos.

• La enfermedad arterial del resto del organismo, como la del cerebro o las piernas.• La infección por virus del sida (VIH).

• Haber padecido cáncer en los últimos cinco años.

• Enfermedades psiquiátricas que impidan al paciente seguir el tratamiento necesario tras el trasplante. La adicción al alcohol, el tabaco o las drogas.

CONTRAINDICACIONES

El donante debe fallecer en un hospital debido a un paro irreversible de las funciones cerebrales o cardiorrespiratorias, sin que exista posibilidad alguna de recuperación.

DONANTE

RECEPTORCuando los médicos deciden que un paciente necesita un trasplante de corazón, hay que realizar varias pruebas para conocer el grupo sanguíneo y otros marcadores de la inmunidad del paciente. Una vez realizadas todas estas pruebas, el paciente es incluido en la Lista de Espera de trasplante Cardíaco, que está coordinada por la Organización Nacional de Trasplantes (ONT).

* A veces el paciente necesita dispositivos cardíacos artificiales (balón de contra pulsación, asistencias ventriculares) que sustituyen de manera temporal la función del corazón en espera del trasplante.

Para realizar la extracción del corazón del donante se necesita la firma del consentimiento informado por parte de los familiares, a no ser que el paciente haya manifestado en vida que no quiere ser donante de órganos.

RECEPTOR - REQUISITOS

En general, los requisitos más importantes para poder llevar a cabo el trasplante son la compatibilidad de grupo sanguíneo y del tamaño entre el donante y el receptor, y que ni donante ni receptor padecieran infecciones activas (VIH, hepatitis B o C) ni otras enfermedades graves.

HOY EN DÍA SE REALIZA LA TÉCNICA DEL TRASPLANTE ORTOTÓPICO: el corazón enfermo del paciente es extraído y se implanta en su lugar uno nuevo. Antiguamente, a veces se dejaba el corazón enfermo como apoyo del corazón del donante; esta técnica era denominada trasplante heterotópico.

PROCEDIMIENTO QUIRÚRGICO

El procedimiento quirúrgico pasa por dos etapas: la extracción y el implante. En un primer momento, el equipo de extracción se dirige al hospital donde se encuentra el donante ya fallecido, y se realiza entonces la extracción. El corazón que se va a implantar se transporta en un contenedor especial con suero frio al hospital donde se realizará el implante.

El corazón del donante es extraído seccionando los grandes vasos (arteria pulmonar y aorta) y las venas (cavas y pulmonares), manteniendo las aurículas intactas. El tiempo de isquemia (tiempo que pasa el corazón del donante sin riego sanguíneo) debe ser inferior a 5 horas.

Durante el postoperatorio inicial, el paciente se encuentra en una zona estrictamente aislada para evitar las dos complicaciones más importantes que pueden hacer fracasar la operación: el rechazo y las infecciones.

El rechazo se produce debido a que el sistema defensivo inmunitario del receptor no reconoce como propio el corazón trasplantado, por lo que se desarrolla una respuesta inflamatoria e inmunitaria que puede llevar a destruir el nuevo corazón. El rechazo a un corazón nuevo puede ocurrir en el 15-20% de los trasplantes. Para evitar el rechazo se utilizan fármacos inmunosupresores, que son capaces de engañar al sistema defensivo del paciente para que reconozca el nuevo corazón como propio.

Además del rechazo que se puede producir durante los primeros días después de la operación, existe otro tipo de rechazo, que se puede producir años después de recibir el corazón. Los fármacos inmunosupresores se han de tomar de por vida para evitar cualquier tipo de rechazo. Otra consecuencia negativa del tratamiento con inmunosupresores es la posible aparición de procesos cancerosos, ya que la disminución de las defensas del paciente le hacen más expuesto al crecimiento de células malignas.

PROCEDIMIENTO QUIRÚRGICO