HISTOPLASMOSISHISTOPLASMOSIS

  

Es una infección micótica intracelular del sistema retículo endotelial causada por la inhalación del hongo. Aproximadamente el 95% de los casos de histoplasmosis son inaparentes, subclínicos o benignos. El cinco por ciento de los casos tiene enfermedad pulmonar progresiva, cutánea crónica o una enfermedad sistémica o una enfermedad sistémica fatal aguda fulminante. Todas las etapas de esta enfermedad pueden confundirse con tuberculosis.Distribución: En todo el mundo, especialmente los casos esporádicos EEUU ocurren en Australia.Agente etiológico: Histoplasma capsulatum, especialmente de suelo enriquecido con las excretas de pollo, estorninos y los murciélagos.

Histoplasmosis

HISTOPLASMA CAPSULATUM. Darling 1906

Sinonimia: Histoplasma capsulatum var. capsulatum

Teleomorfo: Ayelomyces capsulatum. Kwon-Chung. 1972

HISTORIAHISTORIA

Darling en 1906 describió estructuras capsuladas dentro de células hepáticas, bazo y ganglios en la autopsia de un paciente.Pensó que se trataba de un protozoario, denominandolo: Histoplasma capsulatumEmmons en 1949 aisló el hongo del suelo y demostró que la contaminación se produce por la inhalación de esporas.Realizó in vitro la transformación de la fase filamentosa a la levaduriforme.Kwon-Chung en 1972 descubrió la forma perfecta (teleomorfo).

En el paciente con SIDA la histoplasmosis se ha convertido en la 3ra. micosis de importancia en los EE.UU

H. capsulatum es un hongo que se encuentra en los EE.UU (este y centro), en América central y sur, Antillas francesas, Oceanía, Japón, India, Viet-nam, Malasia, cercano oriente y Africa.En Europa raros casos autóctonos. La mayoría por importación.Se encuentra en el guano de los murciélagos, en la mayoría de las cuevas produciendo innumerables casos de contaminación a los visitantes , espeleólogos y habitantes de la zona.

H. capsulatum contamina principalmente a los habitantes del área rural (criadores de aves guardabosques, obreros agrícolas...).Se estiman 40 Millones de Americanos infectados.Un gran número de animales pueden contraer la enfermedad (gatos, perros…)

PATOGENIA EVOLUCION DE LA ENFERMEDADPRIMO-INFECCION PULMONAR

Presencia de una o más localizaciones intra-parenquimatosas asociadas con adenopatias hiliares y mediastinales.

Evoluciona hacia la necrosis caseosa hasta la calcificación. Diagnóstico diferencial con la tuberculosis y otras micosis pulmonares.La mayoría de los casos son asintomáticos.Durante los primeros años de la epidemia de SIDA no se mencionaba a la histoplasmosis entre las infecciones oportunistas frecuentes en estos pacientesLa histoplasmosis diseminada es frecuente en infectados por el VIH que viven en zonas donde la infección por este hongo es endémica. 

En el SIDA, la histoplasmosis se caracteriza por ser multisistémica, con elevada frecuencia de lesiones cutáneomucosas y pulmonares, baja rentabilidad de los métodos inmunológicos de diagnóstico, frecuente aislamiento del hongo de médula ósea y sangre y mala respuesta al tratamiento.

El mecanismo patogénico puede ser: tanto la reactivación de una infección latente crónica como la progresión a enfermedad de una infección recientemente adquirida.

El paciente con SIDA tiene riesgo de esta enfermedad cuando el nivel de linfocitos CD4 es de 200 cel/mm3 o menos.

La sintomatología es inespecífica y puede manifestarse solamente por fiebre y repercusión general.

En 10 a 20% de los casos se manifiesta por shock séptico, falla hepática y/o renal, distrés respiratorio y coagulopatía.

El pulmón casi siempre está afectado aunque la radiografía puede ser normal.

Los patrones radiológicos pulmonares pueden ser variados: infiltrados pulmonares o siembras miliares, con o sin adenomegalias hiliares y/o mediastinales

HISTOPLASMA CAPSULATUM

HISTOPLASMOSISHISTOPLASMOSIS DISEMINADADISEMINADA

De aparición tardía.Frecuente en los inmunodeprimidos Manifestaciones cutáneas.Es frecuente la hepato y esplenomegalia. Las lesiones cutáneas pueden ser la primera manifestación y en muchos de los enfermos se asocian a las lesiones pulmonares, orientando hacia su etiología.

PATOGENIAPATOGENIA

HISTOPLASMA CAPSULATUMHISTOPLASMA CAPSULATUM

Histoplasmosis cutánea Histoplasmosis cutánea

HISTOPLASMA CAPSULATUMHISTOPLASMA CAPSULATUM

Histoplasmosis cutáneaHistoplasmosis cutánea

Con menos frecuencia se observan lesiones en mucosa

nasal, sinusal, de paladar, laringe, intestino.

HISTOPLASMA CAPSULATUMHISTOPLASMA CAPSULATUM

Lesión en paladarLesión en paladar

322

SINTOMATOLOGIASINTOMATOLOGIAFiebre elevada, Astenia importante,Hepatoesplenomegalia y Adenopatias. Neumonía intersticial.Lesiones digestivas.Ulceración de la mucosa bucal Toque de las glándulas suprarrenales Mortal sin tratamiento.

DIAGNOSTICO MICOLOGICO

Toma de muestras

De origen pulmonar ( LBA, esputos ).Frotis de lesiones de las mucosas.Médula ósea, Biopsias de ganglios.Hemocultivos, LCR, Orina.

Examen directo

Observación difícil, levaduras ovoides muy pequeñas (2 -3 µ ).

ColoracionesWright, Giemsa, Grocott, PAS, HE.Se observa: levaduras de pared gruesa con citoplasma condensado dentro de los macrófagos.

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331

323

Blastoconidias intracitoplasmáticas. Col. de Wright.100X.

HISTOPLASMA CAPSULATUMHISTOPLASMA CAPSULATUM

SANGRE PERIFERICASANGRE PERIFERICA

a. Macrófagos de Pulmón. b. Médula óseaFormas levaduriformes intracitoplasmáticas.

a b

LCR. Macrófagos. Formas levaduriformes intracitoplasmáticas.

Cultivos

Se utiliza : Sabouraud Dextrosa Agar Sabouraud- Cloramfenicol- Actidiona Agar cerebro corazón

Sembrar mínimo dos tubos de cada cultivo. Incubación a temperatura ambiente y 37 °C.

Examen macroscópico

Crecimiento lento (entre 8 a 20 días a TA), colonia algodonosa, blanca a beige, pulvurulenta.

A 37° C colonia color crema (beige), levaduriforme, de aspecto cerebriforme.

Cultivos a temperatura ambiente y 37°C. en Sabouraud aislamiento. (20 días de incubación)

A. Forma filamentosa B. Forma levaduriforme

AA

BB

Examen micromorfologia

Temperatura ambiente:Hifas finas y septadas.Conidias pequeñas redondas o piriformes (microconidias) sobre un pequeño pedúnculoConidias grandes redondeadas (macroconidia tuberculada) con pared gruesa equinulada sobre un conidióforo alargado.

Colonia levaduriforme a 37ºC

Examen microscópico

37°: levadura muy pequeña, ovalada de 3 a 5 µ

BlastoconidiasBlastoconidias

Levaduras a 37ºC. Azul de algodón lactofenol.100X

DIAGNOSTICO INMUNOSEROLOGICO

Intradermoreacción (solo para encuestas epidemiólogicas).

Inmunoprecipitaíón:IDD,IEF, Electrosineresis.Existen dos bandas o arcos de precipitación: H (infeción aguda), M (persiste por más tiempo).

INMUNOSEROLOGIA

INMUNODOBLE DIFUSIONINMUNODOBLE DIFUSION

HH

MM

H. Banda HH. Banda H

M. Banda MM. Banda M

TitulaciónTitulación

Histoplasmosis

CIEF

Ag

T?

IDDH

M (70% de los pacientes)

Ambas bandas tienen valor semiológico

banda M forma aguda o crónica, infección pasada prueba cutánea reciente. Sola indica infección precoz banda H forma activa y progresiva, no es influenciada por la histoplasmina, rara vez aparece solabanda H y M 10% de los pacientes

DETECCIÓN DE ANTÍGENO POLISACARIDO

Wheat, desarrolló una prueba de radioinmunoensayo para la detección rápida del antígeno polisacárido del Histoplasma capsulatum en sangre, orina y líquido cefalorraquídeo (LCR) con una sensibilidad del 97.3% y una especificidad del 98%.

Clin lnfect Dis 2000;30:877-1.Clin lnfect Dis 2000;30:877-1.

FUTURO CERCANO

La biología molecular toma importancia para el diagnóstico de las infecciones por H. capsulatum.

Rev Iberoam Micol 2000; Rev Iberoam Micol 2000; 17: 121-12617: 121-126

Rev.Chil Infect Rev.Chil Infect 2004;21(1):39-472004;21(1):39-47

Método diagnóstico

Manifestaciones clínicas

Ventajas DesventajasSensibilidad (%)

Diseminada

Pulmonar crónica

Autolimitada*

Microscopia 43 17-40 9 RápidoBaja

sensibilidad

Cultivo 85 85 15

Gold standard2-4 semanas

de incubación

Diagnóstico definitivo

Baja sensibilidad en

la forma autolimitada

Pruebas serológicas

71 100 98

RápidoFalsos positivos

y falsos negativos

Sensible en las formas crónicas y

autolimitadas

Detección de antígeno

92 15-21 39

Rápido

Pobre sensibilidad en la crónica y en la autolimitada

Sensible en la forma diseminada

Costos elevados

Útil para monitoraer la

terapia

Diagnóstico molecular

69-10 NE NEAlta especificidad Costos

elevadosRápido

Histoplasmosis Diseminada Infantil

Es una infección grave y poco frecuente. Se desarrolla tras la inhalación de esporas

transmitidas por via aerea procedente de gallineros o cuevas de murciélagos.

Se presenta en niños menores de 2 años

Histoplasmosis Diseminada InfantilCuadro clínico

Fiebre Anemia, trombocitopenia Adenopatias, hepatoesplenomegalia Vómito, dolor abdominal y diarrea crónica Obstrucción, hemorragia y perforación

OMD del moco fecal en la HDI

Numerosas levaduras pequeñas (racimos de uvas) 2 a 4 micras de diámetro Intra y extracelulares Morfología oval o circular Halo claro alrededor Masa protoplasmica en semiluna

Levaduras pequeñas en racimos

Macrófago con levaduras intracelulares

Acumulo de levaduras en racimo

HDI Conclusiones:

Diagnóstico Precoz Sensible y específica Facil de obtener Rapidez en el resultado Cultivo para confirmar Inmunologia negativa no descarta HDI