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MORDEDURA DE ARAMORDEDURA DE ARAÑÑAA
Yuri García CortezYuri García Cortez
Médico InfectólogoMédico Infectólogo
Hospital Dos de MayoHospital Dos de Mayo
CASO CLINICOCASO CLINICO
Servicio de InfectologíaServicio de Infectología
Hospital Dos de MayoHospital Dos de Mayo
FILIACION
SEXO: Femenino
EDAD: 44
RAZA: MESTIZA
ESTADO CIVIL: Soltera
GRADO DE INSTRUCCIÓN: Secundaria Completa
PROCEDENCIA: Lima
LUGAR DE NACIMIENTO: Lima
Enfermedad ActualEnfermedad Actual
TE:TE: 12 hrs 12 hrs Inicio:Inicio: brusco brusco Curso:Curso: progresivo progresivo
Paciente refiere que aproximadamente 12 horas antesPaciente refiere que aproximadamente 12 horas antes mientras limpiaba su casa siente una “picadura en el mientras limpiaba su casa siente una “picadura en el muslo derecho” tipo punzada. Al revisar su vestimenta muslo derecho” tipo punzada. Al revisar su vestimenta refiere que vió una ararefiere que vió una arañña de aproximadamente 3 cm.a de aproximadamente 3 cm.
En el muslo derecho sintió un “gran ardor”, presentando En el muslo derecho sintió un “gran ardor”, presentando una lesión eritematosa de aprox 3x4 cm, con centro una lesión eritematosa de aprox 3x4 cm, con centro verduzco, que fue aumentando en tamaverduzco, que fue aumentando en tamañño progresivamente, o progresivamente, asimismo refiere que el dolor se intensificó con el paso asimismo refiere que el dolor se intensificó con el paso del tiempo. Por esto decide acudir a EMG del Hospital Dos del tiempo. Por esto decide acudir a EMG del Hospital Dos de Mayo. de Mayo.
EXAMEN FISICO
PA: 100/70 mmHg FC: 70 x’ FR:14x’ Tº:37 P: 49 Kg
Funciones biológicas: : Apetito conservado; Sed Apetito conservado; Sed conservada; Sueño conservada; Sueño
alterado por el dolor.alterado por el dolor.
Paciente en aparente regular estado general, regular estado de
hidratación, regular estado de nutrición, fascies simétrica,
ventilación espontánea.
Mácula violácea de bordes
serpentiginados no definidos de aprox.
3x6cms, rodeado por zona pálida
circundante de 2cms de ancho, limitada
por zona eritematosa circundante
12 horas
EXAMENES AUXILIARES
Hemoglobina 12.4 g/dl
Leucocitos 13,400 x mm3
Eos 0%
Bas 0%
Abast 7%
Segm 78%
Linfo 13%
Mono 2%
Plaquetas 330,000
Creatinina 0.6 mg/dl
Tiempo sangría 1’45’’
Tiempo protrombina 13.5 segs
Tiempo tromboplastina parcial
43.7 segs
Fibrinógeno 431 mg/dl
EXAMENES AUXILIARES
Orina completa
Densidad 1025 ph acido
Aspecto Lig turbio color amarillo
Proteínas Neg Leucocitos 2-3 x c
Glucosa Neg Hematíes Negativo
C.cetónicos Neg Céls epit. 4-6 x c
Urobilinógeno Neg Cilindros neg
Bilirrubina Neg Trichomonas neg
Sangre Neg Esperm. neg
Hongos Neg Cristales neg
24 horas de evolución24 horas de evolución
Rash en pies (36 horas)Rash en pies (36 horas)
72 horas de evolución72 horas de evolución
TIPOS DE ARAÑASTIPOS DE ARAÑAS
LABIDOGNATHALABIDOGNATHA
(Araneomorfas)(Araneomorfas)
Queliceros en Queliceros en posicion horizontalposicion horizontal
PeligrosasPeligrosas
OrthognathaOrthognatha
(Migalomorfas)(Migalomorfas)
Queliceros en Queliceros en posicion verticalposicion vertical
Grandes arañas Grandes arañas terrestres terrestres
No son peligrosasNo son peligrosas
LABIDOGNATHALABIDOGNATHA
LOXOSCELES LAETA
Tres pares de ojos, mide 8-12 mm, patas : 45 mmColor pardo, marrón, cefalotórax más claro que abdomen, lleva violin invertido“ TIMIDA, SOLITARIA, ACTIVA NOCHE”Veneno:Necrotizante, Hemolítica, Vasculítica y Coagulante. Casos mas serios por hembra.> Verano , primavera. NO RELACION FORMA CLINICA Y EL TAMAÑO DE LA LESION LOCAL
Lugares preferidosLugares preferidos
LoxoscelesLoxosceles
Loxosceles:Loxosceles:
Disposicion de los ojos
FISIOPATOLOGÍA
Cofactor sinergístico en injuria tisular: infección Cofactor sinergístico en injuria tisular: infección secundariasecundaria
Clostridium perfringesClostridium perfringes en veneno y quelíceros en veneno y quelíceros de de L. intermediaL. intermedia
Toxina de Toxina de C. perfringes C. perfringes significativamente significativamente dermonecrosis en conejos con loxoscelismodermonecrosis en conejos con loxoscelismo
Swanson D., Vetter R.Swanson D., Vetter R.
Clinics in Dermatology (2006) 24, 213-221Clinics in Dermatology (2006) 24, 213-221
Histopatología pielHistopatología piel
Cuadro clinicoCuadro clinico
Letalidad depende:
-diagnóstico precoz
-manejo adecuado complicaciones
25% afectados no ve el agente agresor.
Loxoscelismo cutáneoLoxoscelismo cutáneo
• 70 a 80% de los casos.• Sensación violento lancetazo urente en sitio mordedura
(72%)• A veces: fuerte prurito, que en horas, dolor urente, intensidad
creciente (14%)• Lesión cutánea= 1) cutáneo-edematosa ( rara, 3%) : gran edema deformante 2) cutáneo-necrótica (frecuente, 90%) : dentro 30 a 60 minutos: -zona eritematosa, edema leve a moderado. -malestar general y Fo, desaparecen en 24 a 48 hrs.
cutáneo-edematosacutáneo-necrótica
. Evolución 24-48 horasEvolución 24-48 horas
placa violácea-zonas isquemicas-áreas hemorrágicas: “placa “placa livedoide” livedoide” (90%)
Lesión dermonecrótica en conejoLesión dermonecrótica en conejo
Placa livedoidePlaca livedoide
Evolución 24-48 horasEvolución 24-48 horas
Vesículas o bulas (serosas o hemorrágicas) (40%)
Halo edematoso y eritematoso (80%)
Muy dolorosa
Base de consistencia acartonada.
Intranquilidad e insomnio
Dentro 8 a 10 días:
° Placa de gangrena negruzca, indolora y bien delimitada
Dentro 15 a más días:
°Esfacelo o descamación de placa
Signos y Síntomas de Signos y Síntomas de Loxoscelismo CutáneoLoxoscelismo Cutáneo
Maguiña-Vargas C., Hinojosa J. Dermatología Peruana 2004; vol 14: No 2
20 a 30% de los casos.Cuadro grave Alta mortalidad ( 25-30%) sin tratamiento precoz.Fenómeno básico:
-hemólisis masiva-desarrollo rápido (24 -48 hrs.)Antes que lesión cutánea alcance completa evolución
puede producirse la muerte (dentro 48 a 96 hrs.) Por complicaciones: IRA, acidosis metabólica, Trastornos hidroelectroliticos, CID y sepsis
Loxoscelismo víscero-hemolítico Loxoscelismo víscero-hemolítico o sistémicoo sistémico:
Loxoscelismo víscero-hemolítico Loxoscelismo víscero-hemolítico o sistémicoo sistémico
Clínica
Fiebre alta y sostenida (91%)
Anemia aguda e intensa
Ictericia marcada (68%)
Orina oscura (“coca-cola”) (86%)
Insuficiencia renal aguda, ácidosis metabólica,
trastorno hidroelectrolitico
Inconsciencia, coma y muerte (30%)
Loxoscelismo víscero-hemolítico Loxoscelismo víscero-hemolítico o sistémicoo sistémico
Edema y erosiones de la mucosa gastrica.
Degeneración parenquimal y congestión Hepática y de Mucosa Gastrica
Hígado: Necrosis Hepatocelular
Riñones: Cilindros Tubulares y hemáticos
Ictericia generalizada de piel y mucosas x intensa hemolisis que revela magnitud del cuadro clínico
DIA 02 DIA 03 DIA 05DIA 04
Gran compromiso cutaneo con formacion de escara necrotica
° Anemia hemolítica, leucocitosis ° Hiperbilirrubinemia indirecta ° Aumento transaminasas ° Hematuria/hemoglobinuria ° Azoemia, hiperkalemia
Loxoscelismo sistémico: Loxoscelismo sistémico: LaboratorioLaboratorio
DIAGNOSTICODIAGNOSTICO
Clínico: características de lesión y evolución en tiempo.
Exámen araña: típica disposición de los 3 pares de ojos.
Mayoría accidentes: por la noche o al levantarse de mañana.
Lesiones cutáneas en cara y regiones corporales descubiertas.
Loxosceles laeta:PERU
La mayoria se reproduce durante el verano y Otoño (de Enero-Abril)
Accidentes: Domiciliarios.
Adultos: Ropa guardada.
Niños: Juegos matutinos.
Localización: MMII, extremidades, cara.
Mayor mortalidad en niños: 18-43%
Diagnostico diferencial LOXOSCELISMO
Necrólisis EpidérmicaEritema Migrans CrónicoEritema Nodoso, Eritema MultiformeHerpes simple y varicelaEnfermedad EstreptocócicaEnfermedad EstafilocócicaFasceitis necrotizanteCarbuncoVasculitis (apariencia liveloide)
El 50% de las personas mordidas por unaEl 50% de las personas mordidas por una
araña acuden a un establecimiento de Saludaraña acuden a un establecimiento de Salud
dentro de las primeras 4 horas, el restodentro de las primeras 4 horas, el resto
acude dentro de las 24 horasacude dentro de las 24 horas..
Tratamiento: Tratamiento: En el Establecimiento de SaludEn el Establecimiento de Salud
De acuerdo con la evolución y complicaciones De acuerdo con la evolución y complicaciones sistémicas que presente el paciente, deberá ser sistémicas que presente el paciente, deberá ser transferido a un centro hospitalario de mayor transferido a un centro hospitalario de mayor complejidadcomplejidad
TratamientoTratamientoSuero antiloxoscélicoSuero antiloxoscélico
Recomendación basada en reportes de serie de casos y opinión de expertos
TRATAMIENTO: LOXOSCELISM0
SUERO ANTILOXOSCELICO:
Debe administrarse en todas las exposiciones graves.
TRATAMIENTO: SUERO ANTILOXOSCELICO
Dosis recomendada: 1 a 2 frascos amp. tanto para niños como adultos.
Suero se aplica por vía EV, en dilución con solución salina normal.
- Niños: 50 - 100 mL
- Adultos: 250 - 500 mL
Pasar en 30 - 60 minutos, bajo estricta observación médica.
Reacciones adversas al suero Reacciones adversas al suero antiloxoscelicoantiloxoscelico
359 pacientes en Instituto Butantan (Brazil)359 pacientes en Instituto Butantan (Brazil)
237 (66%) recibieron suero237 (66%) recibieron suero
Reacciones leves 20 %: urticaria y nausea, ninguna grave.Reacciones leves 20 %: urticaria y nausea, ninguna grave.
Malaque C y col. Rev Inst Med Trop S. Paulo. 44(3) : 139-143, May-June, 2002.Malaque C y col. Rev Inst Med Trop S. Paulo. 44(3) : 139-143, May-June, 2002.
Tratamiento Loxoscelismo CutáneoTratamiento Loxoscelismo Cutáneo
Accidente loxoscélico cutáneo pasadas Accidente loxoscélico cutáneo pasadas las 72 horas sin compromiso sistémico las 72 horas sin compromiso sistémico Indicar Dapsona 100 mg / día por 5 a 7 Indicar Dapsona 100 mg / día por 5 a 7 días en adultos mayores de 12 años y en días en adultos mayores de 12 años y en niños : 1 mg / Kg. niños : 1 mg / Kg. A > dosis de Dapsona puede haber A > dosis de Dapsona puede haber > riesgo de metahemoglobinemia (labios > riesgo de metahemoglobinemia (labios morados, agitación, dísnea) por lo que morados, agitación, dísnea) por lo que se suspenderá dicha terapia. se suspenderá dicha terapia.
Tratamiento Loxoscelismo CutáneoTratamiento Loxoscelismo Cutáneo
En erupciones dérmicas usar antihistamínicos. En erupciones dérmicas usar antihistamínicos.
Antibióticos cuando aparezcan signos de infección, Antibióticos cuando aparezcan signos de infección, por ejemplo Clindamicinapor ejemplo Clindamicina
Corticoides si existe loxoscelismo cutáneo de cara. Corticoides si existe loxoscelismo cutáneo de cara.
Ulcera: extraer los tejidos necróticos y usar azúcar Ulcera: extraer los tejidos necróticos y usar azúcar tópica. tópica.
Cirugía reparadora para lesiones extensasCirugía reparadora para lesiones extensas
Tratamiento L. Viscerohemolítico
Hidratación, alcalinizar, reposo.Dosaje de creatinina, Hemograma, Examen de orina, Electrolitos, gases, EKG, HospitalizarSIGNOS DE HIPERCATABOLIA: Hemodialisis o Dialisis Peritoneal PRECOZ.Uso corticoides.
Tratamiento con tetraciclina
Tetraciclina tópica aplicada 6 horas después de la mordedura por loxosceles previene la dermonecrosis
Paixao-Cavalcante D. et al. Journal of Investigative Dermatology (2007), Volume 127
LATRODECTISMOLATRODECTISMOCuadro tóxico causado x género Latrodectus: L. mactans; L. curavaviensis y L. variolus. Sinonimia: araña del trigo o del rastrojo, viuda negra, huaylulo, lucacha, huilca.Hábitat rural: regiones áridas pedregosas; campos cultivo de trigo/alfalfa.Accidente poco frecuente, predomina en zona rural de costa y sierra.
L. mactansL. mactans:: * longitud: 1,5 - 3 cm., hábitat rural.* hembra: abdomen globuloso,
negro aterciopelado con mancha rojo carmín (“reloj de arena”).
FISIOPATOLOGÍAFISIOPATOLOGÍA Veneno (neurotoxina)
Estimulación placa motora, nervios y terminaciones neurovegetativas simpáticas
Fenómenos dolorosos,secretorios y espasmódicos
CUADRO CLINICOCUADRO CLINICOPredominio síntomas generales sobre locales.4%, cuadro grave --> shock intenso --> muerte.Mayoría buen pronóstico, cuadros severos niños y ancianos.
Area de mordedura: inmediato: dolor lancinante sin signos inflamatorios;centro hipoestésico y halo hiperestésico ......................... (75%)a veces, mancha roja-vinosa, centro dos puntos equimóticos paralelos (quelíceros)
En 30 a 60 minutos: dolor intenso que irradia rápidamente a todo el cuerpo ............................................................................. (100%)
GRADOS DE SEVERIDAD DE GRADOS DE SEVERIDAD DE LATRODECTUSLATRODECTUS
GRADO SIGNOS Y SINTOMAS
GRADO 1No sintomas sistemicosDolor localSignos Vitales Normales
GRADO 2Dolor Muscular importante.Diaforesis localSignos Vitales Normales
GRADO 3Dolor Muscular GeneralizadoDiaforesis distanteHTA; Taquicardia, Cefalea
- Cuadro clínico sugestivo y Observación del animal mordedor. - Dx/Dif. : * ulcera duodenal perforada * apendicitis * peritonitis * tétanos * intoxicaciones (estricnina)
DIAGNOSTICODIAGNOSTICO
TRATAMIENTOTRATAMIENTO
- Suero antilatrodectus: lo más precozmente, antes 10 horas, 1-2 ampollas de 5 cc., IM o EV
- Neostigmina: 0,5-1 mg. c/8 - 12 hrs., IM o EV x 2 a 3 días 15 mg. , c/8 hrs. , VO x 2 a 3 días
- Gluconato de calcio 10% (no recomendado)
- Analgésicos: paracetamol morfina.
- Tranquilizantes y relajantes musculares: diazepam.
- hidratación y balance hidroelectrolitico.
Finalidad: paciente asintomático en 24 a 48 hrs.
PHONEUTRIA: Araña del BananoPHONEUTRIA: Araña del Banano
PHONEUTRIA: Araña del BananoPHONEUTRIA: Araña del Banano
Habita en la selva y costa norte del paísHabita en la selva y costa norte del país
Color oscuro. Mediano tamañoColor oscuro. Mediano tamaño
Se encuentran en las proximidades de la vivienda, Se encuentran en las proximidades de la vivienda, materiales de construcción, maderas, troncos, ramas, materiales de construcción, maderas, troncos, ramas,
pequeños enrocadospequeños enrocados..
PHONEUTRIA: Araña del BananoPHONEUTRIA: Araña del Banano
Ponzoña: es de accion neurotoxica actúa sobre los Ponzoña: es de accion neurotoxica actúa sobre los canales de sodio, provocando despolarización de las canales de sodio, provocando despolarización de las fibras musculares esqueléticas y terminaciones fibras musculares esqueléticas y terminaciones nerviosas del sistema nervioso autónomo.nerviosas del sistema nervioso autónomo.
CUADRO CLINICOCUADRO CLINICO
Accidentes leves (90%)
sintomas locales
punturas de los queliceros
dolor intenso irradia al mm
parestesias y sudoracion
TRATAMIENTOTRATAMIENTO
Infiltración anestésica local o troncular con Lidocaína al Infiltración anestésica local o troncular con Lidocaína al 2% sin Epinefrina (3 a 4 ml. en adultos y 1 a 2 ml. en 2% sin Epinefrina (3 a 4 ml. en adultos y 1 a 2 ml. en niños)niños)
Recurrencia del dolor: repetir la infiltración, intervalos de Recurrencia del dolor: repetir la infiltración, intervalos de 60 a 90 minutos. 60 a 90 minutos.
Si se aplicaron más de 2 infiltraciones y de no existir Si se aplicaron más de 2 infiltraciones y de no existir depresión del SNC, se recomienda el uso cuidadoso de depresión del SNC, se recomienda el uso cuidadoso de Meperidina, 1 a 2 mg/Kg. vía IM en niños y 50 a 100 mg Meperidina, 1 a 2 mg/Kg. vía IM en niños y 50 a 100 mg IM en adultos; en caso contrario puede emplearse otros IM en adultos; en caso contrario puede emplearse otros
analgésicos como Dipirona.analgésicos como Dipirona.