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7/26/2019 Clase Medicina Preventiva 2015
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María Ana Mariño
Algunos conceptos generales y muchas dudas sobrenuestras intervenciones diarias
María Ana Mariño
La medicina ha avanzado tanto que pronto ya nadie estará sano.
Aldous Huxley
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Qué hacemos??? Análisis de sangre
Rx tórax
ECG PEG
Screening de cáncer y otras enfermedades crónicas
María Ana Mariño
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Cochrane 2012 Evaluar utilidad de los chequeos generales de salud
16 ECR más de 9 años seguimiento
Mortalidad, morbilidad N: 182.880
Datos sobre la mortalidad total reportados sobre155.899 participantes, 11.940 defunciones
• Krogsbøll Lasse T, Jørgensen Karsten Juhl, Grønhøj Larsen Christian,Gøtzsche Peter C. General health checks in adults for reducingmorbidity and mortality from disease. Cochrane Database of SystematicReviews. In: The Cochrane Library, Issue 10, Art. No. CD009009. DOI:10.1002/14651858.CD009009.pub10
María Ana Mariño
Ensayo/Año TA Col Tot
Talla,
peso
Score
riesgo ECG Bioquímica Historia Espir. Orina DBT
Ex.
Clín.
V y/o
A
Screening de
cáncer
Gotemburgo,
Suecia 1963
Sí Sí Sí No Sí TG, hto., VSG,
electrof. de
prots., Na,K,Cl
grupo sang.
Síntomas actuales,
hist.personal y
familiar
No Sí Glucemia
en ayunas
Sí Sí Rx de tórax
Kaiser
Permanente,
EE.UU. 1965
Sí Sí Sí No Sí Sí Síntomas actuales,
hist.personal y
familiar
Sí Sí TOTG Sí Sí Rx tórax,
mamografía,
ex. pélvico,
sigmoidosc.
Sur este de
Londres, 1967
Sí Probablem.
*
Sí No Sí Sí Síntomas actuales,
la historia personal
Sí No No Sí Sí Rx tórax, SOMF
Northumberland
Reino Unido 1969
Inciert
o †
Incierto † Incierto † Incierto † Incierto
†
Incierto † Síntomas actuales Incierto † Incierto † Incierto † Incierto
†
Incierto † Incierto †
Malmö, Suecia
1969
Sí Sí Sí No Sí Hto., TG, CT Entrevista y
cuestionario, no
expres.
Sí glucosa,
albumi-na
No Sí No Rx de tórax,
Citol. esputo
Estocolmo, Suecia
1969
Sí Probablem.
*
No No Sí Sí Síntomas actuales,
historia personal
No No No Sí Sí No
Gotemburgo,Suecia 1970 22
Sí Sí Sí No Sí No Antecedentesfamiliares
No No No No No No
OMS, Europa 1971 Sí Sí Sí No No No Síntomas actuales No No No No No No
Salt Lake City,
EE.UU. 1972
Sí Sí No No Sí Sí (12 pruebas) No Sí Sí glucosa en
sangre
No Sí Rx de tórax,
mamografía,
Pap
Mankato, EE.UU.
1982
Sí Sí Sí No No No No No No No No No No
OXCHECK, Reino
Unido 1989
Sí Sí Sí No No No Antecedentes
personales y
familiares
No No No No No No
Corazón de la
familia, UK 1990
Sí Sí Sí Dundee No No Antecedentes
personales y
familiares
No No Glucosa
capilar
Random
No No No
Ebeltoft,
Dinamarca 1992
Sí Sí Sí Anggaard Sí enzimas
hepáticas,
creatinina, VIH
(opcional)
No Sí Albuminuri
a y
hematuria
por tira
reactiva
No
glucemia
en ayunas
No Sí No
Inter99, Dinamarca
1999
Sí Sí Sí Precard Sí HDL, TG, VLDL,
LDL
No Sí No TOTG No No No
Resultados: SINDIFERENCIAS!!!!!!
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Mortalidad Total
María Ana MariñoKrogsbøll.The Cochrane Library, Issue 10, Art. No.
CD009009. DOI: 10.1002/14651858.CD009009.pub10
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Mortalidad por Cáncer
María Ana Mariño Krogsbøll. The Cochrane Library, Issue 10, Art. No.CD009009. DOI: 10.1002/14651858.CD009009.pub10
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Mortalidad Cardiovascular
María Ana Mariño Krogsbøll. The Cochrane Library, Issue 10, Art. No.CD009009. DOI: 10.1002/14651858.CD009009.pub10
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“Chequeo completo” de rutina
preestablecido
Examen Periódico de Salud cuyafrecuencia y contenido deberíanreflejar la condición única de riesgo de
cada paciente en particular.Puede ser
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Niveles De Prevención
Enfermedad
Ausente
Enfermedad
Asintomática
Curso Clínico
Primaria: Remoción de FR Secundaria: Detección ytratamientoprecoces
Terciaria: Reducircomplicaciones
María Ana Mariño
Diagnóstico ClínicoComienzo
de la enfermedad
Tiempo
SCREENING
Basado en Fletcher RH, Fletcher SW, Fletcher GS. Clinical Epidemiology: The Essentials, 5thEdition, Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia 2013. Copyright © 2013 Lippincott Williams &
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Condición Prevenible
Magnitud deldaño
Calidad de laprueba descreening
Calidad de laintervención
de prev. 1°
Efectividad deltratamiento en
prev.2°
Dra. María Ana Mariño
SESGOS,SESGOS!!!
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Imagine un Problema Clínico
Prevalencia de la enfermedad ‘X’: 1 de cada 1.000habitantes
Existe un test para enf . ‘X’ muy bueno. Sensibilidades 95% y 95% de especificidad.
Tiene una paciente, Sra. A. Todo lo que Ud sabe es
que la Sra. A tiene un test positivo para la enf . ‘X’.
María Ana Mariño
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Cuán probable es que ella tenga la
enfermedad `X`? N=1000
Verdaderos positivos: 1
Falsos positivos: 1000-950 = 50 (Especificidad 95%) VPP de un test + :VP/VP+FP= 1/51
Esto es -- < 2% probabilidad de enfermedad
María Ana Mariño
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Mamografía
Reducción del 15 % de la mortalidad por cáncer demama en screening.
Sensibilidad: 77 % a 95 %, Especificidad: 94 % a 97 %
Fletcher SW et al. J Natl Cancer Inst 1993 Oct 20;85(20):1644-56
Gøtzsche P et al. Cochrane Database of Systematic Reviews. In: The Cochrane
Library, Issue 4, Art. No. CD001877 2014 Nelson HD et al. Ann Intern Med. 2009 Nov 17;151(10):727
U.S. Preventive Services Task Force (USPSTF). Screening for Breast Cancer.Recommendation Statement. Date: November 2009. Updated: December 2009
María Ana Mariño
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Edad
N°/1000 mujeres Proporción
de muertespor cáncer demama enrelación atodas las
muertes (porciento)
Casos decáncer demama
invasivo
Muertes porcáncer demama
Muertes porcualquiercausa
40 años 15 2 21 2 / 23 (8,7)
50 años 28 5 55 5 / 60 (8,3)
60 años 37 3 126 3 / 129 (2,3)
70 años 43 9 309 9 / 318 (2,8)
80 años 35 11 670 11/681 ( 1.6 )
Posibilidades de desarrollar y morir por cáncer demama dentro de los próximos 10 años UpToDate 2014
99,8% prob deNO MORIR
por Ca mama
Para cálculo de riesgo individual http://www.cancer.gov/bcrisktool/ María Ana Mariño
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Mamografía en Mujeres Menores de 50
Años Mamografía es efectiva (según algunos) parareducir mortalidad pero…
Para cada mujer entre 40 a 50 años, la reducción
de su riesgo de no morir por ca mama mejora de99.8% a 99,85% NNS más de 1900 mujeres para evitar una sola
muerte por cáncer de mama durante 11 años de
seguimiento, Aproximadamente 2000 mamografías con
falsos positivos
María Ana Mariño
Nelson H D et al. Ann Intern Med 2009;151:727-737
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Rendimiento de
las mamografíasanormales según
la edad de las
pacientes
María Ana Mariño
Número de mujeres sin cáncerde mama por cada mujerdiagnosticada con cáncer de
mama entre las que tienenuna mamografía anormalobtenida por screening.
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“Dr. Porqué no me chequea la
tiroides” Trastornos frecuentes
TSH 3° generación tiene altísima sensibilidad para
diagnóstico de trastornos funcionales Hacemos el screening?...
María Ana Mariño
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Calidad de la Evidencia de
Asociación e Intervenciones
María Ana Mariño
Surks MI, Ortiz E, Daniels GH,et al. Suclinical thyroiddisease: scientific review and guidelines for
diagnosis and management. JAMA 2004;291(13):1562
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Y los nódulos??? Y el cáncer???
María Ana Mariño
http://www.cancer.gov/espanol/cancer/tiroides.pdf
El diagnóstico precoz del cáncer de tiroides noha tenido impacto en la mortalidad
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Screening de prevalencia y screening de
incidencia
María Ana Mariño Up To Date
N° de casos nuevos detectados
Tandas de screening
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María Ana Mariño
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Prevención Secundaria: Cuidado
con los sesgos… 1. “Lead-time” 2. “Lenght-time” 3. Sobrediagnóstico4. Sesgo de selección
Fletcher SW . Evidence-based approach to prevention Up To Date 2014 Brawley OW, Kramer BS. Prevention and Early Detection of Cancer. Harrison's
Principles of Internal Medicine, 16th Edition
María Ana Mariño
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1. Lead-time: prolongar sólo tiempo que se
tiene el diagnóstico
Fletcher SW . Evidence-based approach to prevention Up ToDate 2006; 14.3
María Ana Mariño
Sin screening
Detectado por screening,
tto. Precoz no efectivo
Detectado por screening
Tto. Precoz efectivo
Muerte
Mejoría de
sobrevida
Diagnóstico
UpToDate
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2. Length-time: se detectan más casos de
mejor pronóstico
María Ana Mariño
Fletcher SW . Evidence-based approach to prevention. Up To Date
Tiempo
Diagnóstico luego
de los síntomas
Detección
Por screening
T am añ o , e s t a d i o t um or al
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3. Sobrediagnóstico en cáncer
María Ana Mariño
Welsh HG. Should I be tested for cancer? Maybe not
and here's why. Berkeley and Los Angeles, California:University of California Press, 2004
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Esserman. Lancet Oncol 2014; 15: e234–42
Diagnóstico
precoz útil
Diagnóstico
precoz inútil
Terapia
sistémica útil
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Sesgo Cómo evitarlo “Lead time”: parece mejorarsobrevida pero sólo extiende
tiempo de enfermedad conocida
Usar tasa de mortalidad en vezde tasa de sobrevida
“Length time”: se detectan máscasos de mejor pronóstico
Usar resultados de ECCA
“Compliance”: es lo quemejoraría el pronóstico y no eltest de screening
Usar resultados de ECCA
María Ana Mariño
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La Prevención Puede
Causar Daño:
Riesgo de resultado falso positivoEfecto de etiquetado
Riesgo de sobrediagnóstico
María Ana Mariño
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La Prevención Puede Causar Daño:
Mecanismos del Sobrediagnóstico
Por screening en asintomáticos
Por uso de pruebas ultra sensibles en sintomáticos "Incidentalomas"
Por una ampliación excesiva de criterios diagnósticosde una enfermedad (Osteopenia??!!!)
Moynihian BMJ 2012;344:e3502
María Ana Mariño
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Los impulsores
Moynihian BMJ 2012;344:e3502 María Ana Mariño
Sobre
diagnóstico
"anomalías" cada
vez máspequeños
Interesescomerciales yprofesionales
Conflictos deinterés (EJ DSM
V)Se castiga
subdiagnósticopero no
sobrediagnóstico
Creer que “más esmejor” sin tener
en cuenta susriesgos
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Dra. María Ana Mariño
María Ana Mariño
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FUENTE DE LAS RECOMENDACIONES
SOBRE PREVENCIÓN Guide to Clinical Preventive Services (de USPSTF) Canadian Task Force on the Periodic Health
Examination
Comité de Prácticas Médicas del American Collegeof Physicians ( ACP) National Guideline Clearinghouse NIH - National Institutes of Health CDC Center for Disease Control and Prevention
Revisiones Sistemáticas de ColaboraciónCochrane NICE National Institute for Health and Care
Excellence NCI National Cancer Institute
María Ana Mariño
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Grado de las Recomendaciones
según la calidad de la evidencia USPSTF
A: POR FAVOR HÁGALO B: Hágalo C: Piénselo, individualice D: Por favor no lo haga I: No sabemos…
María Ana Mariño
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GRADE
http://www.gradeworkinggroup.org/
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U.S. Preventive Services Task Force(USPSTF) 2015
María Ana Mariño
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18 25 30 35 40 45 50 55 60 65 70 75
Dra. María Ana Mariño
M y V periódicamente (A)
V c/5 años (A)M con FRC c/5 años (A)
M cada 3 años (A)
M c/2 años (B)
M y V (A)
M (B)Detec. Periódicamente en M y V (B)
Años
V (B)
M
M y V con >riesgo (B)
TA
Coleste
rol
AAA
DBT 2
Pap
Mamog.
Ca colon
DMODepres
Prev.caídas
VBG
FRC (B)FRC (B)
76 a 85 años (C) > 85 años (D)
CA próstata NO (D)
>75 a (I)
MyV (B)
M ‹ 50 años (C)
M periódicamente (B)
M y V (B)
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Años
18 25 30 35 40 45 50 55 60 65 70 75
María Ana Mariño
Screening de Obesidad (B): periódicamente en M y V
Ác.Fólico en M (A)
Cesación TBQ (A), mal uso alcohol (B): periódicam. M y V
Dieta saludable en personas de riesgo (B): periódicamente
Clamidia: M en riesgo
HIV: M y V (A)
AAS: M prev ACV siB>R (A)
AAS: V prev IM si B>R (A)AAS: V (D)AAS: M (D)
M
Sífilis: M y V en riesgo (A)
M Gonococo: M en riesgo
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¿Cumplimos todas las recomendaciones “A”
y “B”? … Y si además sí recomendamos “I” o incluso “D” …
María Ana Mariño
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Recomendaciones “D” según USPSTF: NO
HACER
Screening de Cáncer de vejiga, páncreas Screening de cáncer de ovario, testículos Screening de cáncer de próstata Screening de cáncer colorrectal en mayores 86 años Screening de EC V en adultos de bajo riesgo
β- carotenos y Vitamina E Pap en mayores de 65 años o histerectomizadas Screening de HCV, HVB, sífilis Screening de estenosis carotídea asintomática Detección de enfermedad arterial periférica Detección de EPOC con espirometría TRH posmenopáusica para prevención primaria de problemas crónicos Detección de la bacteriuria asintomática en no embarazadas Quimioprevención del cáncer de mama en mujeres sin riesgo aumentado
Dra. María Ana Mariño
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Screening de DM tipo 2
No hay pruebas firmes que la detección por rastreode la diabetes tipo 2 y la intervención tempranadisminuyan la mortalidad o mejoren los resultadosen salud a largo plazo Griffin SJ et al Effect of early intensive multifactorial therapy on 5-year cardiovascular outcomes in individuals with type 2
diabetes detected by screening (ADDITION-Europe): a cluster-randomised trial. Lancet. 2011 Jul 9;378(9786):156
Simmons RK et al. Screening for type 2 diabetes and population mortality over 10 years (ADDITION-Cambridge): a cluster-randomised controlled trial. The Lancet, doi:10.1016/S0140-6736(12)61422-6
JNC 8). JAMA. 2013 Dec 18. doi: 10.1001/jama.2013.284427
María Ana Mariño
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Dra. María Ana Mariño
ADA USPSTF En todos los adultos con sobrepeso y FR:
La inactividad físicaFamiliar de primer grado con diabetes Alto riesgo por raza / etnia (por ejemplo, afroamericanos,latinos, nativos americanos, asiático-americanos, las islasdel Pacífico)Madres de un bebé de peso> 9 libras o tuvieron DMgestacionalHTA (≥ 140/90 mmHg o en tratamiento para lahipertensión)Colesterol HDL <35 mg / dl (0.90 mmol / L) y / o TG>250 mg / dlMujeres con SOP A1C ≥ 5.7%, IGT o IFG en pruebas previas
Otras condiciones clínicas asociadas con la resistencia a lainsulina (por ejemplo, , obesidad severa, acantosisnigricans)•Antecedentes de ECV
En ausencia de los anteriores, comenzar a los45 años al menoscada 3 años, o más frecuentemente según resultados iniciales
y el estado de riesgo.
Adultos Asintomáticoscon TA > 135/80 mm
Hg (Rec.B) 2008
“Draft” Actual (2015) Adultos asintomáticos
en mayor riesgo
(Glucemia para todos ytodas…)
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Respaldo de las recomendaciones
(?) ADDITION-Europe: tratamiento intensivo de personas
con DBT 2 diagn por screening a 5 años: sin diferenciasignificativa en mortalidad o enf.CV
ADDITION-Cambridge (alto riesgo): el screening vsno screening no redujo la mortalidad CV a 10 años
Estudio Ely (riesgo normal): el screening vs no
screening no redujo la mortalidad global a 10 años El tratamiento de la glucemia en ayunas alterada o la
intolerancia a la glucosa en ayuna se asoció con retrasoen la progresión a la diabetes (USPSTF).
Dra. María Ana Mariño
Recomendaciones para Det.Osteoporosis
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María Ana Mariño
Org. Mujeres Hombres
USPSTF
DMO en mujeres ≥65 años de edad y en las más jóvenes, con riesgo de fractura ≥que el de una mujerblanca de 65 años de edad que no tiene factores de
riesgo adicionales
Insuficiente evidencia
NOF DMO para todas las mujeres ≥ 65 y yposmenopáusicas mujeres <65 años, con base en elperfil de factores de riesgo
DMO para todos los hombres ≥ 70 años yhombres de 50 a 69 y, sobre la base deperfil de factores de riesgo
OMS
La evidencia indirecta apoya a las mujeres dedetección ≥ 65 años, pero no hay evidencia directaque apoye a los programas de deteccióngeneralizados con DMO
ACP Los médicos deben evaluar los hombresmayores factores de riesgo para laosteoporosis y el uso de DXA paradetectar los hombres en mayor riesgoque son candidatos a la terapia conmedicamentos para la osteoporosis
ACOG DMO para todas las mujeres ≥ 65 y yposmenopáusicas mujeres <65 años que tienen 1 o
más factores de riesgo
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Efecto de Alendronato en una mujer con
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Efecto de Alendronato en una mujer con
osteoporosis de 55 años
María Ana Mariño
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AAS (Evidencia moderada)
RRR 20 % en IM no fatal (OR 0.80 , IC 95 % 0,67-0,96)
Sin impacto significativo sobre ACV no fatal(isquémico y hemorrágico).
Sin impacto significativo sobre la mortalidad por ECV.
Produjo un aumento del 54 % en el riesgo relativo de
hemorragia extracraneal no mortal ( RR 1.54 , IC 95%:01,30 a 1,82) F Spencer y G Guyatt en UpToDate
María Ana Mariño
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“… we need to find the courage to resistoverdiagnosis and instead accept the
inevitabilities of ageing”
Iona Heath
Dra. María Ana Mariño
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Cáncer de cuello uterino
Enfermedad de las mujeres sexualmente activas en
relación a infecciones por HPV HPV es causa necesaria pero no suficiente Alta resolución espontánea de infecciones por
VPH
María Ana Mariño
CIN 1 CIN 2 CIN 3
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Factores de riesgo para persistencia y progresión de
la infección
El más importante por sí solo es NUNCA o RARA VEZhaberse sometido a screening de cáncer de cuello 50% de las mujeres con cáncer de cuello jamás se habían sometido a
screening
10% no lo había hecho durante los cinco años previos inmunodepresión tabaquismo uso de ACO a largo plazo, las coinfecciones como clamidia,
el número de partos y ciertos factores nutricionales
María Ana Mariño
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Testeo de HPV PCR y Captura Híbrida
Propuesto sólo, o simultáneo con el Pap, o para
evaluar anormalidades del Pap poco claras o debajo grado
Mejor sensibilidad pero baja especificidad y VPP
María Ana Mariño
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Screening de Cáncer Cervical
Con Pap: más de 80%red.mortalidad por CáncerCervical
En mujeres con cérvix de 21 a 65años o de 25 hasta 70 años
Cada 3 años, o cada 5 con ADN VPH (a partir de los 30 años)
Sin colposcopia de rutina ni ecoTV!!!!
CMAJ 2013
Kaiser Permanente Care Management Institute;2010 ACOG. 2012 American Cancer Society/American Society for
Colposcopy and Cervical Pathology/AmericanSociety for Clinical Pathology (ACS/ASCCP/ASCP).
USPSTF 2012 Ministerio de Salud de la Nación.
Dra. María Ana Mariño
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Rastreo de cáncer de mama en
mujeres de riesgo promedio
Con Mamografía
Ecografía no tiene evidencia
RMN no tiene evidencia (mamas densas? Alto riesgo?)
Tomosíntesis no hay evidencia aunque… Ann Intern Med. 2009;151:727-737.
The Cochrane Library, Issue 4, Art. No. CD001877. DOI: 10.1002/14651858.CD001877.pub4
Independent UK Panel on Breast Cancer Screening. The benefits and harms of breast cancer screening: anindependent review. Lancet. 2012 Nov; 380 (9855):1778-86. Epub 2012 Oct 30.
The Cochrane Library, Issue 4, Art. No. CD009632. DOI: 10.1002/14651858.CD009632.pub4
JAMA. 2008;299(18):2151. http://www.uspreventiveservicestaskforce.org/Page/Topic/recommendation-summary/breast-cancer-screening
http://www.uspreventiveservicestaskforce.org/Page/Document/RecommendationStatementDraft/breast-cancer-screening1
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G (d t )Freq.
Initiation of screening
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Group (date)q
(yr) 40-49 yr of age 50-69 yr of age ≥70 yr of age
Government-sponsored groups
US Preventive Services Task Force (2009) 2 Individualize* Yes Yes, to age 75
Canadian Task Force on Preventive HealthCare (2011) 2-3 Recommendagainst* Yes Yes, to age 74
National Cancer Institute (2010) 1-2 Yes Yes Yes
Advisory Committee on Cancer Prevention inthe EU
2-3 No• Yes No
National Health Service, United Kingdom(2011)
3 Yes, start age 47 Yes Yes, to age 73
Medical societies American College of Obstetricians andGynecologists (2011)
1 Yes Yes YesΔ
American Medical Association (2002) 1 Yes Yes Yes
American College of Physicians (2007) 1-2 Individualize* Yes Yes
American Academy of Family Physicians(2009)
2 Individualize* Yes Yes, to age 74
American Cancer Society (2010) 1 Yes Yes Yes
American College of Radiology (2010) 1 Yes Yes Yes
Coalitions
National Comprehensive Cancer Network(2011) 1 Yes Yes YesDra. María Ana Mariño
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Porqué no antes de los 50Porqué no antes de los 40
Porqué no a los 20
Porqué no…..
María Ana Mariño
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Evidencias por Edad Mujeres menores de 40 años: No hay ECA Mujeres de 40 a 50 años:
USPSTF: Red.mort. 15 % (RR 0,85, IC del 95%: 0,75 hasta0,96)
AGE UK: diferencias no significativas
Mujeres de 50 a 70 años: mejor evidencia Mujeres mayores de 70 años:
70 a 74 años, datos de 1 ECA, pocas pacientes (Östergötland)RR 1,12 (IC, 0,73 a 1,72)
Mayores de 74 años: No hay ECA. Observ. Y de modeladosugieren 2 muertes menos por cáncer de mama /1000 mujeres(FP 200/1000 y SD 15/1000) (Walter 2014)
80 años o mayores un estudio de cohorte de 2.011 no encontróninguna diferencia (Schonberg 2009)
María Ana Mariño
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Mamografía en una mujer de
riesgo promedio de 50 a 60 años:
de dónde partimos Gail: predice riesgo individual de contraer cáncer
de mama http://www.cancer.gov/bcrisktool/: 1,3%a 5 años
Estadísticas: establecen riesgo global de morir porcáncer de mama: 5 ‰ a 10 años
Reducción de riesgo de mortalidad conrastreo: 20% (IC 11% al 27%) UK Ind Pannel
María Ana Mariño
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María Ana Mariño
Mamografía como screening
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0
500
1000
1500
2000
2500
3000
3500
4000
35-39 años 40-49 años 50-59 años 60-69 años 70-74 años
4000
1904
1339
377
NNS para prevenir una muerte
Yankaskas et al BCSC. J. Natl. Cancer Inst. 2010 102: 692
Nelson H D et al. Ann Intern Med 2009;151:727-737
¿?
No hay ECCANo hay
ECCA
PocosDatos
Mamografía como screening
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UK Panel Independiente
María Ana Mariño Lancet. 2012 Nov; 380 (9855):1778
Pero hay otras voces
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Pero hay otras voces
María Ana Mariño
http://www.harding-center.com/index.php/en/what-you-should-know/facts-boxes/mammography
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Pero Hay Otras Voces2000 mujeres sometidas a screening por 10
años
1 vida salvada
10 mujeres sanas, que no se hubieran diagnosticado sino hubiera habido screening, serán tratadasinnecesariamente.
Más de 200 mujeres con FP Gøtzsche Peter C, Nielsen Margrethe. In: The Cochrane Library, Issue 5, Art. No. CD001877. DOI:
10.1002/14651858.CD001877.pub4. 2013 sin cambio en conclusiones
María Ana Mariño
Screening de Cáncer de Mama con
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Screening de Cáncer de Mama con
mamografía- Cochrane
Dra. María Ana Mariño https://www.harding-center.mpg.de/en/health-information/facts-boxes/mammography
Pero hay Otras voces
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Pero hay Otras voces… Efecto de la Mamografía de Screening sobre la
Mortalidad por Cáncer de Mama en Noruega
María Ana Mariño
Kalager M et al. N Engl J Med. 2010;363(13):1203
P h O
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Pero hay Otras voces…
María Ana Mariño
CNBSS 25 años de seguimientoStudy year
Deaths by study arm Mammography(n=44 925)
Control(n=44 910)
Total deaths(all breast cancers, all years)
500 505
Breast cancer deaths per 10 000
women (all breast cancers, all years)
108.4 110.2
•. Miller BMJ 2014;348:g366
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Riesgos del Screening
Radiación: efectos nocivos a dosis mayores. Dolor es común pero no disuasivo,
Stress psicológico es frecuente pero ap. transitorio,
Falsos Positivos
Biopsias innecesarias (en ♀ jóvenes más estudiosadicionales pero menos biopsias)
Sobrediagnóstico depende de quién lo calcule…
Nelson H D et al. Ann Intern Med 2009;151:727
NCI
UK Ind Pannel
María Ana Mariño
1.000 mujeres sometidas a mamografía anual
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María Ana Mariño
j g
por 10 años: Resultados
Grupoetario
Muertes
evitadasporcáncer demama
Riesgos
40años 0,1-1,6
Sobrediagnóstico ysobretrata-miento
FalsosPositivos
Biopsias
? - 11 510-690 60-80
50
años
0,3-3,2 3 – 14 490-670 70-100
60
años
0,3-3,2 6 – 20 390-540 50-70
Modif HG Welch 2014
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Por cada 1000 mujeres sometidas amamografía anual durante 10 años
María Ana Mariño
0
100
200
300
400
500
600
700
Muertes evitadas FP Biopsia SD, ST
Mujeres de 40 años
Mujeres de 50
Mujeres de 60
0
1
2
3
Muertesevitadas
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Percepciónvs efecto
real del
beneficio de
lamamografía
como
screening
Biller Adorno
2014
María Ana Mariño
Screening de CCR: Métodos - NCI
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María Ana Mariño
Intervención Diseño del
estudio
Validez
interna
Magnitud
de los
efectos
Validez
externa
SOMF
ECA
Buena
15 –33%
Razonable
Sigmoidos-
copia
Estudios de casos
y controles, ECA
en curso
Razonable
Cerca de
60 –70%
para el colon
izquierdo
Razonable
Examen
digital del
recto
Estudios de casos
y controles
Razonable
Sin efecto
Deficiente
Colonosco-
pia
Estudios de casos
y controles, ECAen curso
Deficiente
Cerca de
60 –
70%para colon
izquierdo;
desconoc.
Para C
derecho
Razonable
Screening de CA colon (USPSTF
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Sc ee g de C co o (US S
2008)
En adultos con riesgo promedio, desde los 50 años hastalos 75 (A)
NO de rutina en adultos de 76 a 85 años, (C) Se recomienda en contra del screening en mayores de
85 años (D) Evidencia insuficiente para TC y el testeo de DNA fecal.(I)
Modalidades sugeridas: 1) SOMF anual de alta sensibilidad (tipo Hemoccult II),
2) sigmoidoscopia cada 5 años combinada con SOMF de altasensibilidad cada 3 años, y 3) colonoscopia de screening cada 10 años.
María Ana Mariño
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Muy útil en el diagnóstico ante
síntomas Inútil en rastreo en mujeres
asintomáticas
Sólo inútil?
María Ana Mariño
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Ni por Ecografía transvaginal
Ni por CA 125
Ni por Examen Pélvico Bimanual
Dra. María Ana Mariño
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PLCO: ECCR n: 78.216 mujeres de 55 - 74 años
grupo intervención: CA-125 anual por 6 años y EcoTV por 4 años
Seguimiento máx.13 años
Resultados Intervenciónn 34.253 Controln 34.304
Dx Ca ovario 212 176
Muertes por Ca ovario 118 100
Muertes por todas las causas excluidos los
cánceres
2924 2914
Falsos Positivos 3285
Cirugías por Falsos Positivos: 1080
JAMA. 2011;305(22):2295-2303
Ni con las manos del ginecólogo
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From: Screening Pelvic Examination in Adult Women: A Clinical Practice Guideline From the AmericanCollege of PhysiciansScreening Pelvic Examination in Adult Women. Ann Intern Med. 2014;161(1):67
g g
d á d ó
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Screening de Cáncer de Próstata…
o el verdadero desastre “I never dreamed that my discovery four decadesago would lead to such a profit-driven publichealth disaster . The medical community must
confront reality and stop the inappropriate use ofP.S.A. screening. Doing so would save billions ofdollars and rescue millions of men fromunnecessary, debilitating treatments.”
By RICHARD J. ABLINNew York Times, 9 de marzo de 2010
María Ana Mariño
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Cáncer de Próstata
USPSTF (2011) recomienda en contra del screening enhombres basado en el PSA (D).
Riesgos por procedimientos de screening y tratamiento
Sin evidencia concluyente que la detección precoz mejoreresultados de salud. Riesgo de Sobrediagnóstico (17% al 50%)
María Ana Mariño
Común y de buen pronóstico en generalAlgunos matan (2,8%)Raro antes de los 50 años70% de las muertes: en > 75 años.
Screening de Cáncer de Próstata:
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g
NO LO HAGAEnsayos Resultados
PLCO Sin reducción de la mortalidad por cáncer de próstata
ERSPC NNS 1055NNT 37 durante 11 años para prevenir una muerte (en hombresde 55 a 69 años)FP: Ap. 80% de los resultados positivos
Complicaciones Resultados
Muerte por cirugía 5/1000 hombres
Complicaciones serias no mortales 10 a 70/1000 hombres
Incontinencia urinaria y disfuncióneréctil
200 a 300/ 1000 hombres (Cx, RT)
Por deprivación androgénica 400/1.000 hombres tratados(disfunción eréctil, ginecomastia ytufaradas)
ERSPC. N Engl J Med. 2009;360:1320-8PLCO. N Engl J Med 2009; 360:1310-1319
7/26/2019 Clase Medicina Preventiva 2015
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María Ana Mariño
http://www.harding-center.com/index.php/en/what-you-should-know/facts-
boxes/mammography
Sobrediagnóstico Sobretratamiento Y
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Sobrediagnóstico, Sobretratamiento YRiesgos Del Tratamiento
FP: 80% de los positivos Riesgo de Sobrediagnóstico 17% al 50% 10 a 70/1000 hombres complicaciones serias
Muerte por cirugía 5/1.000 hombres Incontinencia urinaria y disfunción eréctil en al menos
200 a 300/1000 hombres (Cx, RT) Deprivación androgénica: no sirve y causa disfunción
eréctil (400/1.000 hombres tratados), ginecomastia ytufaradas. … por una enfermedad que prob. hubiera permanecido
asintomática durante toda su vida
María Ana Mariño
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María Ana Mariño
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Screening de Cáncer de Pulmón
PLCO: no sirve Rx tórax NLST :TC helicoidad de tórax redujo la mortalidad
en una población de alto riesgo un 20%, vs Rx o noscreening (inferencia del PLCO).
NNS para prevenir una muerte por cáncer depulmón: 320. Muertes evitadas 73/100.000personas-años
Costo?
FP≈ 95 %
Sobrediagnóstico??
María Ana Mariño
7/26/2019 Clase Medicina Preventiva 2015
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Usted decida… Rastreo de cáncer de pulmón:
USPSTF en fumadores actuales o pasados (dentro de los15 años) entre 55 y 80 años ,de 30 o más paquetes/año
con TC de baja dosis anual
7/26/2019 Clase Medicina Preventiva 2015
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Rastreo de Cáncer de PulmónPorqué sí Alta morbilidad y
mortalidad
Alta prevalencia (0,5 a2,2 %) Clara población de alto
riesgo
Fase preclínica larga La terapia precoz es más
efectiva
Porqué no FP con la necesidad de
más estudios, la mayoría
invasivos Exposición a radiación Daños psicológicos Sobrediagnóstico
N d f l
7/26/2019 Clase Medicina Preventiva 2015
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No podemos ofrecer la
seguridad absoluta, hay
que aconsejar basados enla mejor evidencia para
compartir la toma de
decisiones
“Los médicos de cabecera harían mejor en animar a lagente a llevar una vida de hedonismo modificado, detal manera que puedan disfrutar, en plenitud, la única
vida que es posible que tengan”. James McCormick. Health promotion: the ethical dimension. Lancet
1994;344:390-1