Post on 15-Mar-2018
Cómo convencer al
médico en insulinizar
tempranamente?
Dr. Helard Manrique
Endocrinólogo
Hospital Nacional Arzobispo
Loayza
APRENDAMOS
• DEFINICION DE DIABETES TIPO 2 Y
CONCEPTOS IMPORTANTES
• OBJETIVOS TERAPEUTICOS
• ESPECTRO DE TERAPIAS PARA
DIABETES TIPO 2
• ESTRATEGIAS DE INSULINIZACION
• NUEVOS TIPOS DE DIABETES?
• DEFINICION DE DIABETES TIPO 2
• Alteracion en el metabolismo de los
carbohidratos por una alteración en la
producción y/o en la acción de la insulina
en sus receptores de insulina
AÑOS
221 millones hasta el 2010
Prevalencia de Diabetes por mil
Prevenir el inicio de la Diabetes
es lo más importante
DIABETES TIPO 1
DIABETES TIPO 2
MONOGENICASMODY
DEFICIENCIA ABSOLUTA DE INSULINA
DEFICIENCIARELATIVA DE INSULINA
AUTOINMUNIDAD
RESISTENCIA A LA INSULINA
DIABETES DOBLE
DIABETES TIPO 1
DIABETES TIPO 2
MONOGENICASMODYD M NEONATAL
DEFICIENCIA ABSOLUTA DE INSULINA
DEFICIENCIARELATIVA DE INSULINA
AUTOINMUNIDAD
RESISTENCIA A LA INSULINA
DIABETES LADA
LIPODISTROFIA
PARCIAL DEL ADULTO
Obesidad Central
Marcador independiente de riesgo cardiovascular
Los hispanos estan predispuestos a Obesidad
Central
Obesidad
GeneralizadaObesidad Central
v
s
Adaptado de:Reaven GM. Diabetes 1988; 37: 1595–1607. Beck-Nielsen H, Groop LC. J Clin Invest 1994; 94: 1714–1721.
Incremento de la
Insulino resistencia
Insulinoresistencia
Hiperinsulinemia
Diabetes Tipo 2
IGT
Defecto de laCel.
Beta
Obesidad e inactividad física
GENES
TERAPIA COMBINADA
• OBJETIVOS
• DEFINICION DE DIABETES TIPO 2
• ESPECTRO DE TERAPIAS PARA
DIABETES TIPO 2
• ESTRATEGIAS DE INSULINIZACION
NUEVOS TIPOS DE DIABETES?
Uhm y tiene glucosa 280 y HBA
1c de 9 y diagnóstico reciente de
Diabetes que le voy a indicar?
Ojalas que no
me recete
Algo muy caro
Extrapolación del comienzo precozde la declinación funcional celular beta
Adapted from UKPDS 16. Diabetes 1995;44:1249–58Adapted from UKPDS 16. Diabetes 1995;44:1249–58
Años desde el diagnóstico
Fu
nció
n d
e c
élu
las
(%)
–10 –8 –6 –4 –2 0 2 4 6–12–12
100
80
60
40
20
0
METAS DEL TRATAMIENTO
PREVENCION DE LAS COMPLICACIONES AGUDAS
(HIPOGLUCEMIA, CAD, EHNC,)
PREVENCION DE LAS COMPLICACIONES CRONICAS
(MICROVASCULARES Y MACROVASCULARES)
Objetivos terapéuticos
ADA:
• Hb A1c < 7%
• Glicemia ayuno : 90-130 mg%
• Glicemia 2-h post-prandial < 180 mg%.
AACE:
• Hb A1c : 6.5%
• Glicemia ayuno < 110 mg%
• Glicemia post-prandial < 140 mg%
Terapia Escalonada en el Tratamiento de
la DM
Basic and Clinical Endocrinology, 2004
Dieta y Ejercicio
Monoterapia
Combinaciones
Insulina
Fracaso
50% Masa
Células
Diagnóstico
Co
mplic
acio
ne
s
Objetivos terapéuticos
ADA:
• Hb A1c < 7%
• Glicemia ayuno : 90-130 mg%
• Glicemia 2-h post-prandial < 180 mg%.
AACE:
• Hb A1c : 6.5%
• Glicemia ayuno < 110 mg%
• Glicemia post-prandial < 140 mg%
• DEFINICION DE DIABETES TIPO 2 Y CONCEPTOS IMPORTANTES
• OBJETIVOS TERAPEUTICOS
• ESPECTRO DE TERAPIAS PARA DIABETES TIPO 2
• CUANDO INSULINIZAR Y ESQUEMAS
• NUEVOS TIPOS DE DIABETES?
ESTRATEGIAS PARA LA ATENCION OPTIMA
DEL PACIENTE CON DIABETES MELLITUS
CONTROL DE LA
GLUCOSA
Nutrición
Ejercicio
Peso ideal
Fármacos
DEJAR DE
FUMAR
CONTROL DE
COMORBILIDADES
Ateroesclerosis / dislipidemia
HTA
Alteraciones C.V
TRATAMIENTO
ANTI AGREGANTE
PLAQUETARIO1
2
34
Ejemplo:1 Cajita felíz 1400 Kcal
1 Régimen equilibrado de 1400 kcal
Volumen pequeño; gran densidad Eº= kcal/g
Volumen grande; baja densidad Eº= kcal/g
Hipoglicemiantes orales DM
Biguanidas
Inhibe Producción
de glucosa
Sulfonilúreas
Nateglinida
Repaglinida
Estimulan Secreción
De insulina
Inhibidores de la
-glicosidasa
Inhiben la absorción
de carbohidratos
Tiazolidinedionas
(glitazonas)
Activan receptor PPAR-
Aumentan la sensibilidad
a la insulinaMetformina Glibenclamida
GlimepiridaAcarbosa
Pioglitazona
Rosiglitazona
ADA Therapy for Diabetes Mellitus and Related Disorders, 2004
Incretinas
Sitagliptina
Vidagliptina
POTENCIAL DE REDUCCIÓN DE HbA1c DE LAS SULFONILUREAS Y OTROS
ANTIDIABÉTICOS ORALES
CLASE
TERAPÉUTICA
ACCIÓN
SOBRE
RESISTENCIA
INSULÍNICA
ACCIÓN
SOBRE LA
SECRECIÓN
DE INSULINA
REDUCCIÓN
DEL NIVEL DE
HbA1c
SULFONILUREA
S-/+ + + + 1% a 2%
GLINIDAS 0 + + 0,9% a 1,7%
METFORMINAS + + + 0 1% a 2%
GLITAZONAS + + + + 0 0,5% a 1,3%
INHIBIDORES
DE
-
GLUCOSIDASA
0 0 0,5% a 1%Data from Henry. Endocrinol Metab Clin. 1997;26:553-573 - Gitlin, et al. Ann Intern Med. 1998;129:36-38 - Neuschwander-Tetri, et al. Ann Intern Med. 1998;129:38-41
Medical Management of Type 2 Diabetes. 4th ed. Alexandria, Va: American Diabetes Association; 1998:1-139 - Fonseca, et al. J Clin Endocrinol Metab. 1998;83:3169-
3176
Data from Bell & Hadden. Endocrinol Metab Clin. 1997;26:523-537 - De Fronzo, et al. N Engl J Med. 1995;333:541-549 - Bailey & Turner. N Engl J Med.
1996;334:574-579
Medical Management of Type 2 Diabetes. 4th ed. Alexandria, Va: American Diabetes Association; 1998:1-139 - Goldberg, et al. Diabetes Care 21:1897-1903
30
20
10
0
-10
-20
-30
0 1 2 3 4 5 6
Tiempo (años)
Δβ
-ce
ll f
un
cio
n (
% β
)
15
5
0
-5
-15
-20
-30
10
-25
-10
Tiempo(años)
Metformina
DietaDieta
UKPDS Group. Diabetes. 1995;44:1249-1258.
Sulfonilurea
0 1 2 3 4 5 6
UKPDS:Función Cell Beta en el
transcurso del tiempo
• DEFINICION DE DIABETES TIPO 2 Y
CONCEPTOS IMPORTANTES
• OBJETIVOS TERAPEUTICOS
• ESPECTRO DE TERAPIAS PARA
DIABETES TIPO 2
• ESTRATEGIAS DE INSULINIZACION
• NUEVOS TIPOS DE DIABETES?
Adaptado de UKPDS 16. Diabetes 1995
0
20
40
60
80
100
años desde el diagnóstico
Fu
nci
ón
cél
ula
bet
a (%
)
–10 –8 –6 –4 –2 0 2 4 6–12
Extrapolación del tiempo de
deterioro en la
disfunción de las células beta
Cambio de estilo de
vida
Plan de
alimentación
ejercicio
Muy sintomáticos
Hiperglicemia severa
Cetosis
Diabetes tipo 1 no reconocida
Embarazo
Problemas intercurrentes (IMA,
infecciones,ACV,quemaduras TEC)
Cirugia
Falla de célula Beta
Monoterapia
Sulfonilureas
Biguanidas
Acarbosa
Insulina
Terapia combinada
Su + biguanidas
Su + insulina
Su + biguanigas +
insulina
Su+ acarbosa
Insulina
NO CONTROLA
NO CONTROLA
Insulina Nueva Acciòn Biològica
Otras Acciones Vasculares
Antioxidante Antiinflamatoria Antitrombòtica Profibrinolìtica Antiateroscleròtica
Generaciòn ROS NFkB, IkB
MCP
ICAM-1
PCR
FT PAI-1 ApoE (ratòn)
IRS-1 (ratòn)
IRS-2 (ratòn)
Inhibiciòn PlaquetariaAntiapoptòtica
Vasodilataciòn Cardioprotecciòn
Liberaciòn plaquetaria ON
c-AMP
Liberaciòn ON
Expresiòn eNOS
Animales,
humanos
Corazòn, otros tejidos
Dandona et al. Circulation 2005; 111: 1448-54
INSULINOFOBIA ¿ Por qué?
• Pobre programa de entrenamiento en
programas de Residentado Médico
• No Estandarización para su uso
• Intimidación para su uso
• Incremento del uso de otros recursos
• Pobre aceptación por médicos y pacientes
Perfiles de Insulinas
0 1 2 53 4 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24
Insulina
en plasma
Regular 6–8 hrs
NPH 12–20 hrs
GLARGINA
Horas
Insulinas: Caracteristicas
Insulina Inicio Pico Duracion
Aspart, glulisina,
lispro~15 min 1–2 hrs 4–6 hrs
Regular 30–60 min 2–4 hrs 6–8 hrs
NPH 2–4 hrs 4–10 hrs 12–20 hrs
Ultralente 4–6 hours 8–16 hrs 18–24 hrs
Glargina 2–4 hrs Plana ~24 hrs
DEFECTO TEMPRANO EN LA FUNCION DE LA CELULA BETA : Respuesta a la primera fase de glucosa
alterada
Sources: 1. Del Prato S et al. Diabetes. 2002;51(suppl 1):S109-S116. 2. Ward WK et al. Diabetes Care. 1984;7:491-502.
3. Grodsky GM. Diabetes. 1989;38:673-678. 4. Korytkowski M et al. Diabetes Care. 2002;25:1607-1611.38
• Pérdida temprana de la primera fase de la secreción insulina en
Diabetes tipo 2 diabetes juega un rol importante en el desarrollo de
hiperglicemia postprandial
Diabetes tipo 2No diabetes
BENEFICIOS DE LA
INSULINOTERAPIA EN DM21. Mejora la sensiblidad a la insulina
• Se ha demostrado que el uso de insulina disminuye (4 semanas), mejora la sensiblidad a la insulina, por disminuciòn de la toxicicidad de la GLUCOSA.
2. Reduce la mortalidad cardiovascular
• UKPDS:
• Swedish, reducciòn de mortalidad en 30% al año, 28% a los 3,5 años de tto con terapia intensiva al inicio se uilizò insulina.
DESVENTAJAS DE LA
INSULINOTERAPIA EN DM21. Hipoglicemia (riesgo es bajo)
• UKPDS , riesgo 1,8% comparado con sulfonilureas 1-1,4%.
2. Ganancia de peso
• Pacientes en insulinoterapia requiene grandes dosis exògenas(2/3 tejido adiposo, 1/3 masa muscular
• Incremento del 3 al 9%
• Inremento del apetito, termogènesis reducida, hipoglicemia
• UKPDS: 4kgs en 10 años comparado a dieta
• Sulfonilureas 2,2Kgs, metformina sin incremento de peso
DESVENTAJAS DE LA
INSULINOTERAPIA EN DM2
• Es importante la educaciòn, retomar dieta,
ejercicio, disminuir respuesta calòrica a la
hipoglicemia
• Asociar a metformina
3. Compliance del paciente
ESTRATEGIAS DE
TRATAMIENTO DE INSULINA
• INSULINA Y AGENTES ORALES
• Sulfonilurea + NPH
• Sulfonilurea + GLARGINA
• Pacientes que no responden a dosis altas de sulfonilureas
• Esquema Bed Time
• La glucosa en ayunas (depende la glicemia del dìa)està
relacionada a la producciòn hepàtica de glucosa que se
incrementa 3:00 a 7:00 AM. Por incremento de GH y
norepinefrina
• Varios estudios han demostrado su efectividad
PACIENTE CON FALLA DE CELULA BETA
ESTRATEGIAS DE
TRATAMIENTO DE INSULINA
• Sulfonilureas + insulina 70/30Sulfonilureas + insulina
Lispro , control de hiperglicemia postpandrial.
• Sulfonilureas+metformina+insulina; la ganancia de peso
disminuye, su eficacia ha sido demostrada.
• Sulfonilureas + Glargina
PACIENTE CON FALLA DE CELULA BETA
ESTRATEGIAS DE
TRATAMIENTO DE INSULINA• Continuar con agente oral
• Adicionar insulina:
IMC<25 kg/m2 5-10 U.I. bed time
IMC>25 y obesos 10 a 15 U.I. bed time o 70/30 antes de la cena .
• Glicemia 80-120
• Incrementar dosis de insulina
• Glicemia en ayunas > 140: 4 U.I
• Glicemia en ayunas 120-140: 2 UI
• La mejor hora 10:00 P.M
ESTRATEGIAS DE
TRATAMIENTO DE INSULINA• Si la glicemia precomidas es alta dejar de lado
sulfonilureas, màs no metformina y evaluar esquema
de insulinoterapia
• BENEFICIOS METABOLICOS DE LA
INSULINA BED TIME
• Reduce glicemia en ayunas y postprandiales
• Suprime la producciòn hepàtica de glucosa
• Reduce los niveles de ac, grasos libres
ESTRATEGIAS DE
TRATAMIENTO DE INSULINA
• BENEFICIOS PRACTICOS
• Educaciòn mìnima
• No es necesario conocimiento de insulinas mixtas.
• Compliance adecuada
• Acepta facilmente el paciente
• Menos insulina exògena se evita la ganancia de peso
y la hiperinsulinemia
Monitoreo de Glicemia• Critico para la seguridad del paciente
• Util para el control metabolico
• Labilidad de la glicemia en pacientes con DM1, alto riesgo de hiper-hipoglicemia
• Facil de realizar, multiples modelos
• Glucosa serica y plasmatica medida, 10-15% mas alta que la hallada en sangre total
• Limitaciones Costos (tiras reactivas)
Therapy for Diabetes Mellitus and Related Disorders, 2004
Terapia combinada insulina-ADO
En terapia combinada, es mejor una soladosis de insulina
Dejar el ADO constante y ajustar la dosis de insulina
El automonitoreo glucémico es crucial en terapia combinada
Principios Generales
Insulina
Sulfonilúreas
Metformina
Tiazolidindionas
Meglitinidas
Acarbosa
+
Esquemas:
TERAPIA COMBINADA EN DM TIPO 2
INSULINA + ANTIDIABETICOS ORALES
Aumenta la Eficacia
Disminuye Costos
Disminuye Efectos secundarios
Justificaciones
1
2
3
4
TERAPIA COMBINADA EN DM TIPO 2
INSULINA + ANTIDIABETICOS ORALES
5
Disminuye dosis de Insulina
Solo 3 de cada 10 pacientes con DM Tipo2 alcanzan
las metas con monoterapia CON INSULINA
Barreras para uso de Insulina
• Paciente– Temor a las inyecciones
– Complejidad de los esquemas
– Dolor, lipodistrofia
• Resistencia del medico– Supuesto riesgo cardiovascular
– Recursos limitados para supervisar esquemas
• Limitantes medicas– Hipoglicemia
– Ganancia de peso
Lapiceros de Insulina
• Faciles de usar
– Mejoran la adherencia
del paciente
– Mejor actitud
– Dosis exactas de
insulina
– Mayor comodidad
TERAPIA COMBINADA
• OBJETIVOS
• DEFINICION DE DIABETES TIPO 2
• ESPECTRO DE TERAPIAS PARA
DIABETES TIPO 2
• ESTRATEGIAS DE INSULINIZACION
• NUEVOS TIPOS DE DIABETES?
EVOLUCION DE LA
CLASIFICACION DE LA
DIABETES
1.DECADA DE LOS AÑOS 1970
2.DECADA DE LOS AÑOS 1980
3.DECADA DE LOS AÑOS 1990
DIABETES TIPO 1
DIABETES TIPO 2
MONOGENICASMODY
DEFICIENCIA ABSOLUTA DE INSULINA
DEFICIENCIARELATIVA DE INSULINA
AUTOINMUNIDAD
RESISTENCIA A LA INSULINA
DIABETES DOBLE
DIABETES TIPO 1
DIABETES TIPO 2
MONOGENICASMODYD M NEONATAL
DEFICIENCIA ABSOLUTA DE INSULINA
DEFICIENCIARELATIVA DE INSULINA
AUTOINMUNIDAD
RESISTENCIA A LA INSULINA
DIABETES LADA
LIPODISTROFIA
PARCIAL DEL ADULTO
LIPODISTROFIA
• Definición
– Alteraciones Morfológicas
– Alteraciones Metabólicas
• Morfológicas
– Pérdida TCSC de cara, brazos, nalgas, piernas
– Acumulación grasa en abdomen, región dorso cervical, mamas
– Lipomas
Introducción
• Metabólicas
– Hiperlipidemia
– Resistencia a Insulina
– Diabetes Mellitus
Tasa pérdida de grasa 0.4 Kg/mes durante 1er año0.13 Kg/mes durante 2do año
LIPODISTROFIA
PARCIAL DEL ADULTO
LIPODISTROFIA
CONGENITA
Lipodistrofia
Atrofia subcutanea
de grasa
Hipertrofia de
grasa abdominal
visceral
Hipertrofia de
grasa cervical
Insulino
resistencia
Esteatosis
1. Existe gran variedad de esquemas para terapia de DM 2
2. Condición actual es terapia individualizada
3. Evaluar edad, sexo, raza, tiempo de enfermedad
4. Educación del paciente
5. Evaluación de mecanismo de acción de la droga y la
farmacocinética de la insulina
6. Evaluar complicaciones tardias de DM
7. Evaluación del fenotipo de la DM
Resumen
CLAVES PARA EL ÉXITO DE PROTOCOLOS EN EL USO DE
INSULINA
1. Proveer de los conocimientos evidencias necesarias en el uso de insulina
2. Por lo tanto varias especialidades deben de manejar el uso de insulina : Cardiología, anesteciología, enfermeras, Farmacia
3. Crear una Unidad