Post on 27-Jul-2020
DRA. PILAR LARA
CÁNCER RENAL METASTÁSICO
Manejo Clínico
EN CIFRAS
CÁNCER RENAL METASTÁSICO
• 2019
• 73.820 nuevos casos
• 14.770 fallecimientos
• Edad promedio dx 64 años
• Mortalidad disminuido 1% año.
American Cáncer Society, ACS Enero2019
INTRODUCCIÓN
CÁNCER RENAL METASTÁSICO
• CR= carcinoma células renales, lesión sólida + frecuente riñón.
• Aprox 90% tumores malignos.
• Relación1,5: 1, varón : mujer.
• Incidencia + 60 a 70 años.
• Factores relacionados: obesidad, tabaco (2a)*, HTA.
• Entre los 10 cánceres + comunes.
*http://dx.doi.org/10.1016/j.uroco.2016.03.002
INTRODUCCIÓN
CÁNCER RENAL METASTÁSICO
• OMS: 3 suptipos histológicos principales;
✤ de Células Claras (CRc, 80 - 90%)
✤ Papilar (CRp, 10 - 15%)
✤ De Células Cromófobas (CRcr, 4 - 5%)
• Clínica:
• masa palpable, hematuria, adenopatía cervical, varicocele o
asintomático.
http://dx.doi.org/10.1016/j.uroco.2016.03.002
INTRODUCCIÓN
CÁNCER RENAL METASTÁSICO
• Metástasis:
• +frecuente pulmón
• Met Óseas, líticas y expansivas
• Met Hepáticas
• Met Suprarrenales, invasión?
• Met SNC, lesiones hipervasculares
Estadio T N M
I T1 N0 M0
II T2 N0 M0
III T1 O T2
T3
N1
N0 - N1
M0
M0
IV T4
Cualquier T Cualquier N
M0
M1
http://dx.doi.org/10.1016/j.uroco.2016.03.002
TRATAMIENTO
CÁNCER RENAL METASTÁSICO
• 1963 Robson , describe la nefrectomía radical
• 1983 - 1992, revisión 72 agentes quimioterápicos sólo se encontró
respuesta objetiva en el 5%
• Agentes hormonales (medroxiprogesterona y tamoxifeno) tasas de
respuesta inferiores al 10%.
• 1980’s de Quesada-Quernion-Rosemberg usan INF alfa y IL-2
pioneros en el uso de citocinas en CRm.
Tratamiento del cáncer renal metastásico: vigencia de la inmuterapia
Roberto Llarena Ibarguren. Hospital de Cruces. Baracaldo-España.
TX QUIRÚRGICO
CÁNCER RENAL METASTÁSICO
• Nefrectomía citoreductora+ IFN- alfa
• = mejora supervivencia CRm (1b).
• Nefrectomía citorreductora + Resección Metástasis
• = mejora supervivencia, retrasa terapia sistémica (3c)
Urol Colomb.2014;23(3):194-204
www.elsevier.es/uroco
TRATAMIENTO SISTÉMICO
CÁNCER RENAL METASTÁSICO
http://dx.doi.org/10.1016/j.uroco.2016.03.002
TRATAMIENTOTO SISTÉMICO
CÁNCER RENAL METASTÁSICO
• Database Consortium Model
http://dx.doi.org/10.1016/j.uroco.2016.03.002
TRATAMIENTO SISTÉMICO
CÁNCER RENAL METASTÁSICO
• Quimioterapia
- CR expresión Glucoproteína P (p. multirresistencia farmacológica) = resistente
a la mayoría de quimioterapias.
- Presencia gen MDR-1
- No se considera eficaz para CRm, como monoterapia.
http://dx.doi.org/10.1016/j.uroco.2016.03.002
TRATAMIENTO SISTÉMICO
CÁNCER RENAL METASTÁSICO
INMUNOTERAPIA
• Interferon Alfa (INF alfa)
- Glicoproteína señalizadora, citrinas que regulan respuesta del
sistema inmune.
- Interferir realización viral
- Además; activa macrófagos, activa células NK, aumenta la
expresión MHC, aumenta reconocimiento de células tumorales,
http://dx.doi.org/10.1016/j.uroco.2016.03.002
TRATAMIENTO SISTÉMICO - INMUNOTERAPIA
CÁNCER RENAL METASTÁSICO
INTERFERON ALFA (INF - alfa)
- Monoterapia INF-alfa ya no se recomienda como Tx 1ª línea (GR:A, NE:1b)
- INF-alfa, tasa respuesta 6-15%, -25% progresión tumoral.
- En CRm células claras, Motzer+, Mets pulmónar sólo.
- Combinación Bevacizumab + INF-alfa= +tasa respuesta y +
supervivencia sin progresión.1ª línea Tx. (GR:A, NE:1b)
- Cualquier antiangiogénico es superior a INF-alfa en monoterapia.*
*AVOREN Trial investigaters. Bevacizumab plus INF-alfa for treatment of metadatatic renal cell carcinoma. Lanced 2010;356:2271-81
http://dx.doi.org/10.1016/j.uroco.2016.03.002
TRATAMIENTO SISTÉMICO
CÁNCER RENAL METASTÁSICO
INMUNOTERAPIA
• Interleucina - 2
- Citocina, actúa como factor de crecimiento Linfocitos T, activa
proliferación de LinfocitosB, estimula síntesis de ínterferon, induce
liberación TNF-alfa ,TNF-beta.
- Es necesaria para memoria inmunidad celular, reconoce
autoantígenos.
- Producida por los Linfocitos T CD4+ activados.
http://dx.doi.org/10.1016/j.uroco.2016.03.002
ASCO GU 2017
TRATAMIENTO SISTÉMICO - INMUNOTERAPIA
CÁNCER RENAL METASTÁSICO
INTERLEUCINA - 2 (IL-2)
• CR 1985 con tasas de respuesta 7-27%.
• Bolos dosis altas IL-2
• Toxicidad IL-2 es mayor a INF-alfa
• No está indicada como monoterapia de 1ª línea (GR:A, NE:1b)
http://dx.doi.org/10.1016/j.uroco.2016.03.002
ASCO GU 2017
TRATAMIENTO SISTÉMICO - INMUNOTERAPIA
CÁNCER RENAL METASTÁSICO
INHIBIDORES DE LA ANGIOGÉNISIS
• Inhibidores de la Tirocina Cinasa (enzima) TKIs
‣ Sorafenib (vo): Inhibe Raf1 serina/treonina cinasa, B-Raf, VEGFR-2, PDGFR, cKIT,
FLT-3
Estudio faseIII: Supervivencia sin progresión 5,5 meses frente a placebo 2,8.
‣ Sunitinib=Inhibidor oxindol tirocina cinasa (TC) Inhibe PDGFR, VEGFR, cKIT, FLT-3
actividad antineoplásica y antiangiogénica.
Estudio faseIII: Monoterapia 1ªLínea frente INF-alfa=+supervivencia sin progresión (GR:A;NE1b)
‣ Pazopanib (vo) Inhibe VEGFR,PDGFR Y cKIT.
Estudio COMPARZ está indicado como tx de 1ºLínea GR:A;NE1b)
http://dx.doi.org/10.1016/j.uroco.2016.03.002
*AVOREN Trial investigaters: Treatment of metadatatic renal cell carcinoma. Lanced 2010;356:2271-81
TRATAMIENTO SISTÉMICO - INMUNOTERAPIA
CÁNCER RENAL METASTÁSICO
INHIBIDORES DE LA ANGIOGÉNISIS
• Inhibidores de la Tirocina Cinasa (enzima) TKIs
‣ Pazopanib (vo) Inhibe VEGFR,PDGFR Y cKIT.
Estudio COMPARZ está indicado como tx de 1ºLínea GR:A;NE1b)
‣ Axitinib (vo) Inhibe VEGFR-1, 2ªgeneración
Estudio AXIS axitinib vs sorafenib,no diferencia en 2ª línea Tx (GR:A;NE:1b)
*AVOREN Trial investigaters. Treatment of metadatatic renal cell carcinoma. Lanced 2010;356:2271-81
http://dx.doi.org/10.1016/j.uroco.2016.03.002
TRATAMIENTO SISTÉMICO - INMUNOTERAPIA
CÁNCER RENAL METASTÁSICO
• Anticuerpos Monoclonales
‣ Bevacizumab = se une isoformas VEGF-A
+INF-alfa como Tx 1ºLínea en CRm (GR:A;NE:1b) 2supervivencia
s/progresión
• Inhibidores de mTOR
‣ Tensirolimus: recomendado Tx 1ªLínea en alto riesgo (GR:a;NE:1b)
‣ Everolimus: recomendado en falla con antiangiogénicos (GR:A,NE:1b)
http://dx.doi.org/10.1016/j.uroco.2016.03.002
TRATAMIENTO SISTÉMICO - INMUNOTERAPIA
CÁNCER RENAL METASTÁSICO
2ª LINEA
• Axitinib,
• Cabozantinib,
• Lentatinib + everolimus,
• Inmuno checkpoints.
http://dx.doi.org/10.1016/j.uroco.2016.03.002
TRATAMIENTO SISTÉMICO - INMUNOTERAPIA
CÁNCER RENAL METASTÁSICO
Inmuno checkpoints.
• Inhibidor CTLA-4: Ipilimumab* , Tremelimumab FDA Ensayo fase IV CR
• Inhibidor PD-1: Nivolumab*, Pembrolizumab, Pidilizumab. FDA CR
• PD-L1: BMS-936559, Atezolizumab* Ensayo fase III
• Inhibidor LAG3: IMP321. Ensayo fase II
• Inhibidor Lingando B7-H3: Enoblituzumab. Ensayo fase I
http://dx.doi.org/10.1016/j.uroco.2016.03.002
DONEC QUIS NUNC
http://dx.doi.org/10.1016/j.uroco.2016.03.002
TRATAMIENTO SISTÉMICO - INMUNOTERAPIA
CÁNCER RENAL METASTÁSICO
Inmuno checkpoints.
INMUNOTERAPIA
TUMORAL
ATACAR TUMOR ACTIVAR SISTEMA INMUNE
ESTIMULACIÓN AGONISTAS
BLOQUEO DE PUNTOS DE
CONTROL INMUNOLÓGICO
ASCO GU 2019: Genetic Evolution of metastatic Renal Cell Cancer
TRATAMIENTO SISTÉMICO - INMUNOTERAPIA
CÁNCER RENAL METASTÁSICO
Inmuno checkpoints.
INMUNOTERAPIA
TUMORAL
DETERMINA LA POSIBILIDAD
DE METÁSTASIS
INMUNO VIGILANCIA INMUNO EDICIÓN
SISTEMA INMUNE RESPONDE AL
CÁNCER
ASCO GU 2019: Genetic Evolution of metastatic Renal Cell Cancer
EVOLUCIÓN GENÉTICA - METÁSTASIS
CÁNCER RENAL METASTÁSICO
ASCO 2019 - Dr Samra Turajlic
TRACERx Renal Consortium in UK
ASCO GU 2019: Genetic Evolution of metastatic Renal Cell Cancer
EVOLUCIÓN GENÉTICA - METÁSTASIS
CÁNCER RENAL METASTÁSICO
ASCO 2019 - Dr Samra Turajlic
TRACERx Renal Consortium in UK
ASCO GU 2019: Genetic Evolution of metastatic Renal Cell Cancer
CUALES SON LAS CARACTERÍSTICAS GENÓMICAS DE LOS
CLONES QUE PRODUCEN METÁSTASIS EXITOSAS??
CUALES SON LAS DIFERENCIAS GENÓMICAS Y EVOLUTIVAS
EN LOS TUMORES PRIMARIOS ASOCIADOS A LOS DIVERSOS
PATRONES DE METÁSTASIS??
EVOLUCIÓN GENÉTICA - METÁSTASIS
CÁNCER RENAL METASTÁSICO
ASCO 2019 - Dr Samra Turajlic
TRACERx Renal Consortium in UK
Meta-análisis: 2 locus de alto riesgo de metástasis
Pérdida 9p21.3 y 14q31.1
ASCO GU 2019: Genetic Evolution of metastatic Renal Cell Cancer
EVOLUCIÓN GENÉTICA - METÁSTASIS
CÁNCER RENAL METASTÁSICO
ASCO 2019 - Dr Samra Turajlic
TRACERx Renal Consortium in UK
• Cáncer de alta complejidad cromosomas
• Existe heterogeneidad clonal dentro de los tumores
✦ Mantener misma línea cloral de metástasis
✦ Ocurrir mutaciones adicionales, múltiples clonesM, cortos periodos de remisión.
✦ Mayor heterogeneidad, múltiples clones. Dx precoz con metástasis y progresión
rápida.
ASCO GU 2019: Genetic Evolution of metastatic Renal Cell Cancer