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• El Código Trauma (PAI trauma grave) aborda al paciente con una o más lesiones traumáticas en la que al menos una de ellas puede comprometer la vida del paciente. El objetivo fundamental es disminuir la variabilidad en la práctica clínica, simplificar la estrategia y garantizar la calidad y continuidad asistencial.
• La aplicación del PAI trauma grave en el AGSGC se fundamenta en:
1. Coordinación multidisciplinar desde la activación del
código en extrahospitalaria (061, DCCU). 2. Designación de un Team leader responsable, que será
referente durante la asistencia (UCI). 3. Abordaje quirúrgico basado en la “Resucitación con
control de daños”. • Para facilitar la aplicación del Código Trauma en cualquier
escenario se ha elaborado esta guía que contiene, en forma de diagramas de flujos, una descripción simplificada de la estrategia a seguir en los escenarios clínicos más habituales del paciente traumatizado, de acuerdo a la organización y disponibilidad del AGSCG. Por tanto, ofrecemos una visión multidisciplinar del paciente traumatizado grave, una ayuda en su manejo y una optimización de la atención sanitaria.
• Este documento es fruto del trabajo conjunto de un excelente grupo de profesionales del AGSCG, a quienes agradecemos su esfuerzo y colaboración.
Introducción
Índice I. Abreviaturas. II. Criterios de activación del Código Trauma. III. Secuencia de activación del Código Trauma. IV. Trauma Score Revisado. V. Reanimación inicial. VI. Respuesta a la reanimación inicial con fluidos. VII. Optimización y monitorización de la respuesta a la reanimación. VIII. Inducción de secuencia rápida para intubación traqueal. IX. Estudio radiológico en paciente politraumatizado con activación del
Código Trauma X. Valoración inicial del grado de hemorragia traumática. XI. Activación del protocolo de trasfusión masiva. XII. Criterios de activación del protocolo de trasfusión masiva. XIII. Hemoterapia de control de daños. XIV. Parada cardiorrespiratoria en el paciente politraumatizado. XV. Manejo del trauma torácico cerrado (I). XVI. Manejo del trauma torácico cerrado (II). XVII. Manejo del trauma torácico cerrado (III). XVIII. Manejo del trauma torácico abierto. XIX. Manejo del trauma abdominal cerrado. XX. Manejo del trauma abdominal penetrante. XXI. Manejo conservador del trauma hepático cerrado. XXII. Manejo quirúrgico del trauma hepático cerrado. XXIII. Manejo del trauma esplénico. XXIV. Manejo del trauma renal cerrado. XXV. Manejo del trauma renal penetrante. XXVI. Manejo del trauma vesical. XXVII. Manejo del trauma uretral. XXVIII. Manejo de lesiones uretrales en la mujer. XXIX. Manejo de lesión uretral anterior en el varón. XXX. Manejo de lesión uretral posterior en el varón. XXXI. Manejo del trauma penetrante de espalda y flancos. XXXII. Manejo del trauma duodenopancreático. XXXIII. Pacientes candidatos a cirugía de control de daños. XXXIV. Manejo del trauma raquimedular. XXXV. Manejo del trauma de pelvis. XXXVI. Manejo del trauma de miembros. XXXVII. Manejo del trauma cervical penetrante.
XXXVIII. Manejo del TCE leve XXXIX. Manejo del TCE moderado y grave. XL. Manejo del trauma vascular. XLI. Escala MESS: escala de gravedad de la extremidad aplastada. XLII. Manejo del trauma facial. XLIII. Indicaciones de traslado a hospital de referencia. XLIV. Anexos
Abreviaturas
• AINE: antiinflamatorio no esteroideo. • ATB: antibioterapia. • c/c: con contraste. • CMX: cirugía maxilo-facial. • DPC: duodenopancreatectomía cefálica. • EEII: extremidades inferiores. • EESS: extremidades superiores. • ETT: ecocardiografía transtorácica. • FC: frecuencia cardiaca. • FR: Frecuencia respiratoria. • Fx: fractura. • GCS: Glasgow coma scale. • Hb: hemoglobina. • HTIC: hipertensión intracraneal. • Hto: Hematocrito. • INR: International Normalized Ratio. • IOT: Intubación oro-traqueal. • LMA: Lesión medular aguda. • NOP: neuritis óptica postraumática. • ORL: otorrinolaringólogo. • PAM: presión arterial media. • PFC: Plasma Fresco Congelado. • RCP: resucitación cardiopulmonar. • s/c: sin contraste. • SF: Suero fisiológico. • SvO2: Saturación venosa central. • TAC: tomografía axial computerizada. • TAD: Tensión arterial diastólica. • TAS: Tensión arterial sistólica. • TCE: traumatismo craneoencefálico. • TP: tiempo de protrombina. • TSR: Trauma score revisado. • TTPA: tiempo de tromboplastina parcial activada. • UCI: Unidad de Cuidados Intensivos. • VADS: vía aérea superior. • Vt: Volumen tidal.
Criterios de activación del CÓDIGO TRAUMA
1. Anatómicos 1. Lesiones penetrantes. 2. Tórax basculante. 3. Amputación proximal de muñeca y tobillo. 4. Dos o más fracturas de húmero y/o fémur. 5. Fractura abierta o deprimida de bóveda craneal. 6. Fractura con sospecha de lesión vascular. 7. Fractura de pelvis. 8. Parálisis de miembros. 9. Quemadura de >10% de la superficie corporal, lesiones por
inhalación, inmersión prolongada, combinadas con el traumatismo.
2. Mecanismo lesional 1. Precipitación de > 3 m de altura. 2. Exposición a onda expansiva. 3. Accidente de automóvil.
1. Algún fallecido en el accidente. 2. Ha salido despedido del vehículo. 3. > 20 minutos de extracción del vehículo. 4. > 45 km/h. 5. Deformación del vehículo > 50 cm en impactos frontales. 6. Hundimiento > 30 cm en impactos laterales. 7. Vuelco.
4. Atropello de peatón o ciclista cuando haya lanzamiento o derribo. 5. Accidente de moto cuando ocurre a > 32 km/h o sale despedido.
3. Edad o comorbilidad 1. Edad > 55 años o < 5 años. 2. Existencia de comorbilidad grave:
1. Enfermedad cardiaca o respiratoria. 2. Embarazo. 3. Diabetes mellitus, cirrosis u obesidad mórbida. 4. Inmunodeprimidos. 5. Anticoagulados y discrasias sanguíneas.
Secuencia de activación del CÓDIGO TRAUMA
Cumple alguno de los criterios fisiológicos (TSR<12): 1. Hipotensión arterial: PA sistólica
< 90 mmHg 2. Insuficiencia respiratoria (FR < 10
o > 29, SatO2< 90% o ventilación mecánica)
3. ↓ nivel consciencia (GCS < 13)
No cumple criterios fisiológicos TSR12 pero presenta algún criterio de alto riesgo
1. Basado en el mecanismo lesional
2. Edad o comorbilidad.
3. Criterios anatómicos.
1. Avisar al coordinador de U r g e n c i a s y a c t i v a r subproceso trauma grave.
2. Coordina intensiv ista: alertar a UCI.
3. Recepcionar en sala de parada-Urgencias.
4. Atención/evaluación inicial y activación del subproceso de diagnóstico por imagen.
1. Avisar a l coord inador de Urgencias y activar subproceso trauma de riesgo.
2. Coordina médico de Urgencias. 3. Recepcionar en sala de parada-
Urgencias. 4. Atención/evaluación inicial y
activación del subproceso de diagnóstico por imagen.
Fluidos: infundir 1-2 L SF 0.9% o S. Ringer. TCE: Usar SF o SS hipertónico. Vigilar signos de fallo cardíaco en pacientes ancianos y/o cardiópatas. Valorar PAM > 60 mmHg en pacientes hipertensos
T r a s f u s i ó n h e m o d e r i v a d o s (según protocolo)
Ac tranexámico según protocolo.
Valorar otros estados de shock y uso de
Vasopresores (Noradrenalina)
Inotrópicos (Dobutamina)
Evitar hipotermia y acidosis.
Contro l qui rúrg ico precoz del sangrado.
Objetivo: PAM 60 mm Hg (Reanimación hipotensiva).
Valorar PAM >60mmHg si TCE grave o lesión medular aguda.
Reanimación inicial
Respuesta a la reanimación inicial con fluidos
Objetivo: PAM 60 mmHg PAM>60mmHg si TCE severo, Lesión Medular Aguda (LMA)
Respuesta rápida
(normalización signos vitales)
No respuesta o respuesta
mínima
Respuesta transitoria
(reaparición hipotensión y taquicardia)
Transfusión de extrema urgencia.
Valorar otras causas de shock.
Valorar uso de aminas.
Alerta inmediata Bloque Quirúrgico
Minimizar cristaloides y
hemoderivados Informar Bloque
Quirúrgico
Hemoterapia urgente. Vasoactivos.
Activar Bloque Quirúrgico
Optimización y Monitorización de la respuesta a la resucitación
Objetivo 1: asegurar perfusión tisular
• SvcO2 > 70% • Lactato < 2 mmol/L • pH >7.20 • EB <-6 mEq/L. • PAM 60 mmHg. • PAM > 60 mmHg en TCE o
LMA.
Objetivo 2: minimizar la pérdida sanguínea y corregir la
coagulopatía
• Normocalcemia • Normocapnia • Temperatura >35ºC • Hb 7-9g/dL. Hto>24%. Hb10g/dL
en TCE • Fibrinógeno >150mg/dL • INR < 1.5 • AP, TPTA < 1.5 veces el control • Plaquetas > 50000/µl. (100.000/
µl en TCE)
Definición: “toda inducción anestésica diseñada con el objetivo de reducir al mínimo el tiempo (60 segundos) durante el cual la vía aérea queda desprotegida, proporcionando las condiciones adecuadas para la laringoscopia directa y la intubación traqueal”.
é PIC é PIO
Preoxigenación O2 al 100%. 3 minutos Vt normal + 4 insp profundas.
Sedación
Etomidato: 0.2-0.3 mg/kg
Propofol: 1-3 mg/kg
Midazolam: 3-5 mg/kg
Fentanilo: 1-2 µg/kg
Ketamina: 1-2 mg/kg
¿Estabilidad hemodinámica?
No
Sí
Maniobra de Sellick Contraindicaciones:
• Trauma vía aérea superior.
• Lesión columna cervical.
• Cuerpo extraño.
Relajantes musculares
Succinilcolina: 1-2 mg/kg. T = 30-60 seg.
Rocuronio: 0.6-1.2 mg/kg. T = 40-90 seg.
Laringoscopia + IOT 2 operadores si riesgo lesión cervical. Valorar Airtraq/videolaringoscopio.
Reversión: sugammadex 16 mg/kg
Inducción de secuencia rápida para intubación traqueal
Vía aérea quirúrgica (cricotiroidotomía/traqueostomía)
Vía aérea quirúrgica
Indicaciones cricotiroidotomía: • Edema de glotis. • Fractura de laringe • Hemorragia orofaríngea grave. • Imposibilidad de IOT.
Estudio radiológico en paciente politraumatizado con activación de CÓDIGO TRAUMA
RX TÓRAX PORTATIL y PELVIS
Paciente estable Paciente inestable
BodyTAC + Cráneo
ECOFAST en sala de paradas
+
Cirugía urgente Activación
PROTOCOLO DE TRANSFUSIÓN
MASIVA
• Buscar otras causas de shock
• R e e v a l u a r E C O F A S T o BodyTAC según e v o l u c i ó n hemodinámica
-
Con TCE Sin TCE
BodyTAC
En Sala de Críticos
Valoración inicial del grado de hemorragia traumática
CLASIFICACIÓN DEL SHOCK HEMORRÁGICO (modificado del establecido por el advanced trauma
life support o ATLS)
Clase I (leve)
Clase II (moderada)
Clase III (grave)
Clase IV (masiva)
Pérdida de sangre (ml) < 750 750-1500 1500-2000 > 2000
Pérdida de volumen circulante (%)
15% 15-30% 30-40% > 40%
FC (lpm) < 100 > 100 > 120 > 140
TAS (mmHg) Normal Normal ê ê
TAS – TAD (mmHg) Normal ê ê ê
Relleno capilar Normal Lento Lento Lento
FR (rpm) 14-20 20-30 30-40 > 40
Diuresis (ml/h) > 30 20-30 5-15 < 5
Estado mental Ligera ansiedad
Mediana ansiedad
Confusión Letargia
Activación PROTOCOLO DE TRASFUSIÓN MASIVA
• Hemograma • Coagulación • Bioquímica • Pruebas cruzadas • Test tóxicos (cadena de custodia)
Etiqueta CODIGO TRAUMA
AVISO A HEMATÓLOGO Team leader
Trasfusión masiva: • 5 concentrados de
hematíes • 2 g de fibrinógeno • 3 U PFC • 1 pool plaquetas
5-2-3-1
Corrección de factores coagulación: Factor VIIa: 90 µg/kg Concentrado de Complejo protrombínico activado: 50 UI/kg.
Ac. Tranexámico: 1 g iv en 10 min + 1 g iv en perfusión en 8 horas (si no se ha iniciado en extrahospitalaria).
Criterios de Activación del Protocolo de Trasfusión
Masiva
Evidencia o alta sospecha de sangrado más cualquiera de:
1. Shock hemorrágico tipo IV. 2. Taquicardia + hipotensión (TAS < 90 mmHg +
FC > 120 lpm) asociado a mecanismo penetrante, o ECOFAST positiva, o respuesta inadecuada a resucitación inicial con fluidos.
3. Necesidad > 4 U [hematíes] en la 1ª hora de resucitación.
4. Necesidad > 10 U [hematíes] en 12 horas. 5. Déficit tisular incorregible. 6. Parada card ior resp i ra tor ia por shock
hemorrágico recuperable.
Hemoterapia con control de daños
• ≤ 4 [hematíes] è plasma y plaquetas según controles analíticos.
• > 4 [ hema t íes ] è p l asma 15 m l / kg simultáneamente, con independencia de analítica.
• Si cumple criterios de hemorragia crítica o de activación de trasfusión masiva è activación de Protocolo de Trasfusión Masiva.
• Ácido tranexámico (< 3 horas del trauma). • Corrección de hipocalcemia, hipotermia
(calentador/infusor fluidos) y acidosis.
Objetivos: • Hb 7-9 g/dL. En TCE è10 g/dL. • Fibrinógeno > 1.5 g/L. • INR < 1.5 • TP y TTPA < 1.5 veces el control. • Plaquetas > 50.000/µL. Si TCE: >
100.000/µL.
Parada presenciada en urgencias: iniciar maniobras
habituales de RCP (30:2). Si se coloca dispositivo LUCAS
ventilar 10 resp/min sin suspender cardiocompresión
Parada presenciada durante el traslado: continuar maniobras de RCP en Urgencias si
la parada prehospitalaria < 5 minutos en:
trauma cerrado o
penetrante de cabeza, cuello, abdomen o miembros
o < 15 minutos en trauma penetrante de
tórax
Monitorizar ritmo cardiaco, administrar fluidos y sangre de extrema urgencia hasta descartar hipovolemia y realizar
ecografía de tórax y abdomen sin interrumpir maniobras de RCP
Parada cardiorrespiratoria en el paciente politraumatizado
Causas reversibles de PCR (sospechar ESPECIALMENTE si hay disociación electromecánica) las 4 H y 4 T: HIPOXIA
TAPONAMIENTO CARDIACO
HIPOTERMIA
NEUMOTÓRAX A TENSIÓN
HIPER/HIPO-K (TRAST. METAB.)
TROMBOSIS
HIPOVOLEMIA
TÓXICOS
Manejo del TRAUMA TORÁCICO cerrado (I)
¿Estabilidad hemodinámica?
Sí No
Rx tórax
Normal Neumotórax Hemotórax
Ensanchamiento mediastino Silueta cardiaca aumentada
Tórax inestable Fracturas costales múltiples/
contusión pulmonar
Valoración UCI/Cirugía
Valorar Eco/TAC
Observación
Rx de tórax/ECG/Gasometría arterial
Contusión miocárdica
Contusión pulmonar
Sospecha lesión grandes
vasos
Sospecha rotura
esofágica
Sospecha rotura
diafragma
Estable
Observación
TAC Eco
Traslado hospital de referencia
NO SI
Lesión
Cirugía/UCI
Manejo del TRAUMA TORÁCICO cerrado (II)
Normal
Enzimas ETT
Sospecha de rotura traqueobronquial
Neumotórax simple Hemotórax
TAC
No lesión
Lesión
OBS
Contacto con UCI/Cirugía y colocación
de 2 Drenajes pleurales de tamaño grueso + Traslado a
Hospital de referencia.
Drenaje pleural
• Paciente intubado • Neumotórax abierto • Neumotórax bilateral • Insuficiencia respiratoria.
UCI Obs
NO SI
Resuelto
Obs/Cirugía
Persiste
TAC
UCI + Contacto Centro de Referencia para valoración.
• Shock. • > 300 cc/h en
3 horas. • > 1500 cc en
< 24 h.
Toracotomía Urgente (packing torácico)
Manejo del TRAUMA TORÁCICO cerrado (III)
Rx de tórax/ECG/Gasometría arterial
Drenaje pleural
¿Paciente estable?
SI
NO
Manejo del TRAUMA TORÁCICO abierto
PCR
Inestabilidad hemodinámica
Estabilidad hemodinámica
Hemo/neumotórax a
tensión
Taponamiento cardiaco
Rx tórax / ETT
Drenaje torácico
Si fuga masiva,
valorar TAC/fibro e IOT selectiva. Toracotomía
emergencia (C. general)
Hospital de referencia
Drenaje pericárdico
ETT / TAC / Fibro / Valorar IOT selectiva
UCI (valorar C. torácico)
Ausencia de lesiones
sin insuf respiratoria
Pruebas imagen
patológicas y/o insuficiencia respiratoria
Obs.
Manejo del TRAUMA ABDOMINAL cerrado
Inestabilidad hemodinámica
Estabilidad hemodinámica
Eco abdominal con hemoperitoneo
masivo
Eco abdominal no concluyente o con
hemoperitoneo leve
Cirugía Urgente
Ingreso en UCI
TAC abdomen y gradación de
lesión
Valorar Cirugía Urgente / Valoración
por UCI
Manejo del TRAUMA ABDOMINAL penetrante
Hemodinamicamente Estable
No peritonismo No evisceración
Laparotomía ¿Sospecha de penetración
intrabadominal?
Explorar la herida TAC con contraste
NO SÍ
Observación
Heridas por arma de fuego
Hemodinamicamente Inestable o presencia de peritonismo/
evisceración
Manejo conservador del TRAUMA HEPÁTICO cerrado
Respondedor a la reanimación
ESTABLE INESTABLE
TAC Escala de
Moore
ECOFAST
+ -
LAPAROTOMÍA OTRAS CAUSAS DE SANGRADO
Fuga a parénquima hepático
+ -
• Necesidad de transfusión masiva continua • Inestabilidad • Imposibilidad de angioembolización
Observación
Manejo quirúrgico del TRAUMA HEPÁTICO cerrado
Sangrado menor Sangrado mayor
Electrocauterio / argón / agentes hemostáticos
tópicos
Packing y Reanimación
Sangrado sin control
Maniobra de Pringle
Sangrado sin control
Ligadura selectiva de arterias hepáticas
Sangrado controlado
Repacking y reanimación
Valorar aislamiento vascular si nuevo fracaso
Ligadura vasos selectivos
Sangrado sin control
Sangrado controlado
UCI y considerar angiografía
Manejo del TRAUMA ESPLÉNICO
Inestabilidad hemodinámica
Estabilidad hemodinámica
Eco abdominal con hemoperitoneo
masivo
Eco abdominal no concluyente o con
hemoperitoneo leve
Cirugía Urgente
Ingreso en UCI
TAC abdomen y gradación de
lesión
Valorar Cirugía Urgente / Valoración
por UCI
Manejo del TRAUMA RENAL cerrado ¿Estabilidad hemodinámica?
Hematuria microscópica
Grados 3/4
Observación
Grado 5
Grados 1/2
Laparotomia Urgente
CIRUGIA (exploración renal)
Hematuria macroscópica
SI NO
TAC
90% resolución de vías
excretoras
Si sangrado persistente o
lesiones asociadas
Valorar fuga
urinaria
Hematoma retroperitoneal o
pulsátil y en expansión
+
UCI
Manejo del TRAUMA RENAL penetrante
TAC / PIV
Grados 1/2
Grado 3
Grados 4/5
Observación
Laparotomía Urgente
Valorar fuga
urinaria
Hematoma retroperitoneal o
pulsátil y en expansión
EXPLORACIÓN RENAL
¿Estabilidad hemodinámica?
SI NO
Si laparotomía por lesiones asociadas
+
UCI
Manejo del TRAUMA VESICAL
• Sin afectación del cuello de la vejiga o lesiones asociadas que requieran intervención quirúrgica.
• Roturas extraperitoneales de la vejiga causadas por traumatismos cerrados.
• Lesión cuello de vejiga. • Fragmentos óseos en pared
vesical. • Atrapamiento de pared vesical. • Roturas intraperitoneales de
vej iga por t raumat ismos cerrados.
• Las perforaciones vesicales traumatismos penetrantes.
Sonda VESICAL/observación
Reparación quirúrgica/UCI
Cistografia retrógrada
Manejo del TRAUMA URETRAL
UROTAC
Grado I Hematoma
Grado II Laceración
< 50%
Grado III Laceración
> 50%
Grado IV Rotura completa
< 2 cm devascularización
Grado V Rotura completa
< 2 cm devascularización
Catéter uretral /
nefrostomía
CIRUGÍA
Manejo lesiones uretrales en la mujer
Hematuria/sangre en introito/edema labial
Sospecha lesión uretral
Uretroscopia
Ausencia lesiones
vejiga-uretra
Lesión cuello vejiga o uretra
Paciente inestable
Paciente estable Evaluación
vías urinarias superiores
Cistostomía suprapúbica
Reconstrucción primaria diferida
Lesión cuello vejiga o uretra proximal
Lesión uretra distal
Reparación transvaginal de uretra y suelo de pelvis
Reparación retropúbica de uretra, vejiga y suelo de pelvis
Manejo lesión uretral anterior en el varón
Sospecha lesión uretral
Uretrografía retrógrada
Extravasación Ausencia de extravasación
Rotura completa Rotura parcial
Penetrante
Reparación uretral primaria
Cerrado
Cistostomía suprapúbica
Contusión uretral
Cistostomía suprapúbica o
sonda de Foley transuretral
Si rotura de pene asociada
Manejo lesión uretral posterior en el varón
Uretrografía retrógrada
Rotura completa
Rotura parcial
CIRUGIA
Sonda suprapúbica
o uretral
Normal
Contusión uretral
• Endoscópica o abierta y cirugía urgente o diferida a criterio del Urólogo.
• Importante conocer la presencia de afectación concomitante de vejiga o recto en pruebas de imagen.
• Si paciente inestable o coexistencia de otras lesiones más importantes è cistostomía suprapúbica.
Manejo del trauma penetrante de espalda y flancos
¿Inestabilidad hemodinámica?
SI NO
Ecografía abdominal y torácica (incluye espacios
pleural y pericárdico). Rx tórax
Herida por encima de reborde costal
Hemoperitoneo masivo
Hemo/neumotórax.
Taponamiento.
Cirugía urgente
Drenaje pleural y/o pericárdico
Ingreso en UCI y “body
TAC”
SI NO
Body TAC
Penetra en cavidad,
evisceración, irritación
peritoneal. Cuerpo extraño o hematuria.
Cirugía Urgente/UCI
SI NO
TAC abd
Observación
Manejo del trauma duodenopancreático
Grado Tipo lesión Descripción lesión Tratamiento
I Hematoma Laceración
Involucrando 1 sola porción duodenal. Ruptura parcial sin perforación. Sin lesión ductal.
Observación Cierre
II Hematoma Laceración
Involucrando > 1 porción duodenal. Disrupción < 50% de la circunferencia. Sin lesión ductal
Observación. Cierre; drenaje. Pancreatectomía distal.
III Laceración Disrupción 50-75% de circunferencia de D2. Disrupción 50-100% de circunferencia de D1,D3 o D4. Lesión parénquima pancreático con lesión ductal.
Cierre; drenaje; exclusión pilórica. Cierre; drenaje; exclusión pilórica. Pancreatectomía distal.
IV Laceración Disrupción > 75% de circunferencia de D2 involucrando ampolla o porción distal del colédoco. Transección proximal o lesión parénquima (compromiso ampolla Vater).
Cierre; drenaje; exclusión pilórica; DPC.
V Laceración Vascular
Disrupción masiva del complejo duodenopancreático. Desvascularización del duodeno. Ruptura masiva cabeza páncreas.
DPC. DPC.
Avisar Cirujano/UCI.
Pacientes candidatos a cirugía de control de daños
• Tª < 34ºC.
• pH < 7.20.
• Coagulopatía (TP > 16, TTPA > 50).
• Imposibilidad control sangrado de manera directa.
• Sangrado difuso.
• Magnitud daño visceral (múltiples lesiones anatómicas).
• Tiempo operatorio > 90 minutos.
• Injury severity score > 35.
• Imposibilidad cerrar abdomen sin tensión por edema
visceral masivo.
Manejo del TRAUMA RAQUIMEDULAR
Conciente y orientado Alteración nivel de conciencia
Exploración neurológica + Rx
TAC
TAC normal + Expl. Normal
Retirar Inmovilización
TAC patológico
+ Expl. normal.
Trauma Vertebral
TAC patológico
+ Expl. patológica
Ingreso en Observación y Derivación a Centro de
Referencia (*) **En niveles por encima de D8
TAC normal +
Expl. patológica
.
Sospecha de lesión medular (Movilidad al estímulo doloroso,
reflejos, tono anal)
*Lesión medular por encima de D8 precisa ingreso
en UCI previo a traslado.
**
SI
Manejo del TRAUMA DE PELVIS ESTABILIDAD HEMODINÁMICA
TRATAMIENTO DIFERIDO
DEFINITIVO FRACTURA
NO REQUIERE FIJADOR EXTERNO
SI NO
REPONER VOLEMIA
Descartar otras causas de
inestabilidad hemodinamica
Ecofast Valoración vía
vesicouretral
+
fijador externo de
pelvis + laparotomía
Packing preperitoneal y apertura de retroperitoneo si
hematoma retroperitoneal pulsátil o en crecimiento o no
estabilidad pese packing preperitoneal y fijador externo en espera de estabilidad para traslado a angioembolización
Reparación visceral
Cincha pélvica
¿estabilidad hemodinámica?
NO
_
Manejo del TRAUMA DE MIEMBROS
¿Lesión ósea?
Inmovilización
Rx simple 2 planos
Avisar Traumatología
+
Herida
Limpieza y ATB según
protocolo de infecciones
Miembro Catastrófico
/ Amputación traumática
Control de hemorragia
(compresión, manguito, torniquete)
+ Rx en 2 planos
Avisar Cirugía y Traumatología
Sospecha lesión Vasculo-
nerviosa
Exploración+ Inmovilización + Eco Doppler /
AngioTAC
+
Sospecha Sd. compartimental
Avisar Traumatología
Escala MESS
Derivación a Centro de Referencia (Si paciente estable) / Amputación
Manejo del TRAUMA CERVICAL penetrante
Exploración clínica patológica (soplos, hemorragia activa, hematemesis, hematoma en expansión, déficit de pulso, enfisema subcutáneo, disfonía o ronquera,
estridor, dificultad respiratoria, hemoptisis, hemiparesia)
NO SI
TAC cuello y tórax Rx tórax
Normal Patológica
Observación 48 horas
Cirugía Urgente
Sangrado persistente. Perforación
esófago.
Hemo/neumotórax
Lesión vía
aérea
Ingreso en UCI
Consultar H. referencia
Manejo del TCE leve: GCS 14-15 Ingreso en Observación: constantes y valoración
neurológica horaria las primeras 4 horas.
Criterios de alto riesgo: déficit neurológico focal, sospecha fractura de base de cráneo, convulsiones, pérdida consciencia > 5 min, amnesia > 30 min, vómitos persistentes, cefalea intensa persistente, GCS < 15 tras 2 horas, persistencia síntomas neurológicos, politraumatizado, mecanismo lesional de alto riesgo, coagulopatía conocida, intoxicación aguda por alcohol o drogas, edad > 65 años, presentación retardada o diferida de los síntomas.
SI NO
TAC craneal e ingreso en
Observación
Ingreso en Observación. TAC si empeora o persisten
síntomas tras 4 horas.
Alta a domicilio en 24 h
TAC patológico o TAC normal + persisten o
empeoran los síntomas
Consultar H. de referencia
SI NO
Asintomático/TAC normal
Manejo del TCE moderado y grave
TCE grave: GCS<9 TCE moderado: GCS 9-13
Cabecero 35º PAM > 60 mmHg Normoglucemia
Natremia > 140 mEq/L SatO2 > 95%.
Evitar hiperventilación. Evitar hipertermia.
IOT si evolución a TCE grave o agitación que dificulta manejo
TAC craneal s/c
IOT con protección cervical. Evitar ketamina.
Cabecero 35º PAM > 60 mmHg Normoglucemia
Natremia > 140 mEq/L SatO2 > 95%.
Evitar hiperventilación. Evitar hipertermia.
TAC craneal s/c
UCI / Traslado Hospital de Referencia
Valoración por UCI
Consultar con Hospital de Referencia si:
• mala evolución • patología lesional no tratable
Si signos de HTIC severa / herniación con compromiso vital: • Hipocapnia (pCO2 30 cmH2O) • Sedación profunda (propofol) • Optimizar hemodinámica • Manitol 1g/kg iv (bolo) • Pentotalizar • Trépano urgente (si cirujano
experimentado)
Manejo del TRAUMA VASCULAR
Paciente con lesiones vasculares que ponen en
peligro su vida
Quirófano emergente: Colocación de clamp vascular /
Shunt vascular / Reparación definitiva
Contactar con cirujano vascular tras clampaje
transitorio para su traslado y reparación definitiva
Lesiones arteriales que ponen en peligro la
viabilidad de la extremidad
Escala MESS como regla debe intentarse la revascularización de toda extremidad
siempre que no haya riesgo para la vida
del paciente
Buen pronóstico Mal pronóstico: amputación primaria
AngioTAC
EESS > EEII Paciente joven
< 6 horas
Arrancamiento vasculonervioso Aplastamiento con pérdida > 10 cms
segmento óseo Reimplantación en tobillo malos resultados
Comorbilidad elevada Politraumatismos severos
toracoabdominales o craneales
ESCALA MESS: Escala de gravedad de la extremidad aplastada
Tipo Definición Puntuación
A: Esqueleto y tejidos blandos
- Baja energía (Fx simple) 1
- Energía media (Fx abierta, múltiples, luxación)
2
- Alta energía (Aplastamiento, Fx por arma de fuego)
3
-Energía muy alta (avulsión tisular, contaminación bacteriana)
4
B: Isquemia - Pulsos reducidos o ausentes; buena coloración
1
- Pulsos ausentes, disminución de la coloración, parestesias
2
- Pierna isquémica fría, pérdida de sensibilidad
3
C: Shock - TAS > 90 mmHg 0
- Hipotensión transitoria 1
- Hipotensión persistente 2
D: Edad < 30 0
30-50 1
> 50 2
Si la suma total es ≥ 7 → Amputación
La puntuación se duplica en caso de isquemia > 6 horas.
Extremidad viable: Control hemorragia por C. General + C. Vascular si < 6 horas.
Urgencia Riesgo Tipo fractura Tratamiento inicial
Tratamiento especializ.
(CMX)
Inexistente No • Contusiones faciales sin fx.
• Lesiones dentales
Analgésicos AINEs ATB Reposición dental.
No.
Leve Necesidad refractura (>2-3 sem)
• Fx cerradas: frontales, nasales, suelo órbita, nasoetomidales, mandibulares.
ATB, AINEs Medidas locales Evitar Valsalva
Reducción y fijación < 3 sem. Reconstrucción suelo órbita.
Menos grave Infección • Fracturas faciales abiertas: nasoetomidales con fístula de LCR.
• T. Alveolodentarios: avuslión, luxación lateral
ATB AINEs Sutura heridas Conservar diente (SF o leche). Reimplante.
Reducción y fijación. Reimplantación dental y ferulización si <2 h y lecho adecuado.
Grave Hemorragia Pérdida visión
• Fracturas craneofaciales abiertas. Scalp.
• Fx orbitomalares: blow in con alteración visual.
• Hematomas o enfisemas orbitarios a tensión.
• NOP.
Hemostasia. Sutura heridas. Corticoides altas dosis (NOP)
Reducción y fijación. Descompresión hematomas/enfisemas orbitarios.
Emergencia Obstrucción VADS Hemorragia
• Fx segmentaria mandíbula.
• Fx 1/3 medio impactadas en nasofaringe.
• Cuerpos extraños. • Herida arma de fuego.
IOT. Taponamiento orofaringeo (post.) y anterior (ORL). Traqueotomía.
Reducción y fijación. Reconstrucción diferida en Heridas arma de fuego.
CMX: cirugía maxilo-facial; Fx: fractura; ATB: antibioterapia; LCR: líquido cefalorraquideo; AINEs: antiinflamatorios no esteroideos; SF: suero fisiológico; NOP: neuritis óptica postraumática; IOT: intubación oro-traqueal; ORL: otorrinolaringólogo.
Manejo del TRAUMA FACIAL
Traslado inmediato Consulta diferida
Trauma facial (CMX)
• Sangrado masivo (tras control de vía aérea) • Fx simples/múltiples confirmadas por Rx/TAC.
• Afectación pares craneales y/o g. Parótida y Stenon con TAC patológico.
TCE (Neurocirugía)
• GCS < 13 y/o lesiones en TAC > 25 cc supratentoriales o > 15 cc infratentoriales.
• Fx abierta o deprimida.
• GCS 13-14 sin lesiones en TAC. • Cualquier lesión intracraneal,
independientemente del GCS.
Trauma raquimedular (Unidad de columna)
• T. Cervicales con lesión inestable. • T. Toracolumbares inestables, con invasión
de canal medular. • Traslado con dama de Elche y colchón de
vacío.
• Inestabilidad mecánica, sin lesión neurológica, previa estabilización hemodinámica.
Trauma de miembro (Cirugía vascular)
• Lesión vascular con eco-doppler/angioTAC diagnósticos, tras reducción de luxaciones y fx.
Trauma de pelvis (Traumatología/Radiología intervencionista)
• Fx pelvis tras estabilización hemodinámica.
Miembro catastrófico (C. vascular/ Traumatología/C. plástica)
• Miembro viable con lesión vascular (no cirugía de reimplante).
Trauma cardiaco y/o grandes vasos (C. cardiaca)
• Rotura valvular o taponamiento cardiaco, tras ETT y drenaje pericárdico si precisa.
• Apuñalamiento en tórax anterior sin afectación pulmonar.
• Rotura o aneurisma traumático de aorta.
Trauma torácico (C. torácica)
• Lesiones pared torácica y diafragma: • Herida traumática, pérdida
integridad pared. • Herida diafragmática.
• Lesiones cerradas de cavidad pleural, broncopulmonares y tracto digestivo:
• Fuga masiva de aire al insertar el tubo torácico (rotura bronquial)
• Hemotórax masivo (1.500 ml) o persistente (250 ml/h)
• Perforación traqueal, bronquios o esófago (Rx o broncoscopia).
Indicaciones de traslado a Hospital de Referencia
Coordinadores: • Antonia Sonia Salas Díaz (Cirugía General). • Alejandro Úbeda Iglesias (Cuidados Intensivos). Colaboradores: • Anestesia: Luis Galán Antozanas. (HPE) • Atención Primaria: Fernando T. Ferrer Marín. • Cirugía: José David Romero Gallego, José Miguel
Ramos Durán, Manuel J. Saavedra Chacón, Manuel Rodríguez Ramos (HPE), Pablo Sáez de Tejada (HLL).
• Cuidados Intensivos: José García Cobo, Juan Antonio Rodríguez Medina (HPE), Luis Vallejo Sánchez (HLL).
• DCCU: Ana María Martínez Castañeda. • EPES 061: Rafael García Cuadra, Carlos J. Albaladejo
Florín. • Hematología: José Carlos Hernández Castellet (HPE).
Noelia Mulero Portilla (HLL). • ORL: Antonio Caravaca García (HPE). • Radiología: Mª Jesús Barreiro Cacho (HLL), Gema
Pérez Ortega (HPE) • Traumatología: Javier Corvillo (HPE), Gustavo García-
Herrera Taillefer (HLL). • Urgencias: Carlos Castro Pérez, José Antonio Martín
Arroyo, Federico Sierra Benítez, Eva García Chacón, Elías Simón Morales (HPE), Miguel Freire Guerrero, Javier Pérez Delgado (HLL).
• Urología: Ángela Conde Giles, Óscar Valencia Vergara, Ángel Navarro Martos (HPE)
TRANSFUSIÓN MASIVA – PROTOCOLO DE ACTUACIÓN a. A la llegada del paciente con politraumatismo grave tiene que ser extraída analítica completa con Hemograma, Coagulación, Bioquímica completa (perfi les básico, hepático, renal, preoperatorio, gasometría, lactato…) y Pruebas cruzadas. b. Las peticiones y los tubos estarán identificados con una etiqueta de color rojo donde esté escrito el texto “Trauma Grave” y se le dará prioridad absoluta a su procesamiento. c. El personal de Laboratorio contactará con el Hematólogo para notificarle la presencia de un paciente politraumatizado para gestionar los recursos hemoterápicos y acelerar/guiar los estudios analíticos. d. En el tiempo en que se procesan las analíticas del paciente, se estará realizando la reposición de la volemia con fluidoterapia y, según la gravedad del sangrado, puede requerir transfusión de concentrados de hematíes 0 Negativo sin cruzar. e. El Hematólogo se pondrá en contacto con el “Team Leader” para valorar las posibles necesidades de hemoderivados y factores de coagulación según los resultados analíticos. f. Para la realización de pruebas cruzadas y/o descongelación del Plasma Fresco Congelado se precisa un tiempo no inferior a 40 minutos. El tiempo medio desde que se solicitan hemoderivados al CRTS de Jerez es de aproximadamente 3,5-4 horas. Si se precisan hemoderivados en menos de este tiempo se puede recurrir a concentrados de hematíes 0 Negativo sin cruzar, emplear Concentrado de Complejo Protrombínico en vez de plasma, o utilizar plaquetas congeladas (se dispone de 2 en stock para casos de extrema urgencia). Antes de descongelar las plaquetas se contactará con los Hospitales del Área por si tuvieran algún pool de plaquetas frescas que pudieran ceder, ya que éstas tienen mayor rendimiento que las congeladas.
g. Los factores de coagulación están localizados en Farmacia. Se pretende tener un stock en formato “maletín” cerca de la entrada a la Farmacia, para evitar perder tiempo buscando los medicamentos necesarios. El stock constaría de la primera dosis estándar de los productos descritos en el apartado 7 de este protocolo: i. Fibrinógeno 2 viales de 1 gramo. ii. Complejo protrombínico 2 viales de 600 UI. iii. Factor VIIa recombinante humano 8000 µg, equivalente a 90 µg/kg para un paciente de 90kg, repartido en 1 vial de 5mg, y 3 viales de 1 mg). iv. Concentrado de Complejo Protrombínico Activado 4500 UI, equivalente a 50 UI/Kg para un paciente de 90Kg, repartido en 3 viales de 1000 UI y 3 viales de 500 UI. v. Ácido Tranexámico 8 viales de 500mg para repartir en un bolo de 1 gramo en 100 ml de SSF en 10 minutos (Administrar en las primeras 3 horas, posteriormente no se ha demostrado su eficacia), seguido de una perfusión de 1 gr en 500 ml de SSF a pasar en 8 horas. Como alternativa, si no se puede disponer de una vía para esta perfusión se puede dejar pautados bolos de 1 gr en 100 ml de SSF en 10 minutos cada 8 horas. vi. No se incluye en este paquete Aprotinina ni Desmopresina. vii. La revisión y reposición de este pack correría a cargo del Servicio de Farmacia, siendo ésta informada cada vez que se de uso de él. La administración de algunos de estos preparados requiere un consentimiento informado especial (Uso compasivo, Uso fuera de ficha técnica, Medicamento Extranjero…).
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■■
■**Fuente: C
artera de Servicios de A
sistencia Especializada 2004
Categorización
de Hospitales de
Trauma en el
SSPA (2012)
Luis Olavarría Govantes EPES 061