¿Cómo enfrentarse a un

niño que no quiere comer? Dra. Johanna Solís

Pediatra

Universidad Hispanoamericana

Cátedra de Pediatría

Tema central en las consultas pediátricas en

niños entre2 a 6 años

(Chatoor et.al, 1998)

“Doctor, mi hijo no quiere comer”

Los hijos que no comen adecuadamente, por lo

menos de la manera que los padres desean, son una

fuente de inquietud (Young e Drewett, 2000)Sentimientos de los padres:

pérdida del control, estrés, incompetencia, culpa y

frustración (Haslam, 1994; Douglas, 1998;

Reifsnider et.al, 2000) 

Prevalencia 10-25% de las consultas

El 45% de los niños normales presentan dificultades alimenticias.

El 52% de los niños no están con hambre en el momento de las comidas.

El 35% son considerados como picky eaters y/o selectivos

Actos naturales y Actos naturales y espontaneos que algunas espontaneos que algunas

veces pueden veces pueden transformarse en transformarse en

violentos violentos confrontamientos entre confrontamientos entre

niños y sus padres o niños y sus padres o cuidadorescuidadores

Disturbios alimenticios en la niñez...

¡El apetito del niño pocas

veces coincide con las

expectativas de los padres !

Es importante recordar que...

“Mientras el niño más coma más va a crecer.”“Los niños que comen mejor son más sanos.”“Me da susto que se enferme si baja de peso.”

Madres usan el apetito

de sus hijos como “barómetro del buen

cuidado”.

Determinar si la falta de apetito es verdadera o puede ser explicada

por otros fenómenos

Pese a tener un apetito normal, éste sea menor al que la madre desea.

Que rechace los alimentos altamente valorados por los padres; espinacas.

Que algunos días coma más que otros.

Que sólo coma ciertos alimentos y golosinas y rechace la comida.

Que coma sólo con ciertas personas.

Que reciba pocos alimentos sólidos y que prefiera los lácteos

Descartadas las condiciones anteriores

Determinar si la falta de apetito corresponde o no a una causa

orgánica.

J. Clin Gastroenterol 2000;30:34-46

Etiología del mal apetito

FactoresFactores

SocialesSociales

GenéticosGenéticos

DietéticosDietéticos

ConductualesConductuales

MédicosMédicos

El entorno familiar modula el apetito y los hábitos alimentarios del niño.

SocialesSociales

No plenamente identificados Predisposición hacia el gusto sobre algunos

alimentos. Modulados por estímulos externos Respuesta final del niño

GenéticosGenéticos

Lactancia materna favorece la adaptación a una alimentación sólida.

Fórmulas podrían estimular el gusto hacia alimentos más azucarados.

DietéticosDietéticos

Familias angustiadas por la alimentación de sus hijos.

Generan conductas represivas frente a su negativa de comer.

Refuerzo negativo que perpetua el cuadro.

ConductualesConductuales

Rechazo selectivo.“Picky eater”.Patología orgánica.Patología psiquiatrica.

Médicas: Médicas: Orgánicas y/o PsiquiatricasOrgánicas y/o Psiquiatricas

Frecuente Preescolares Rechazo persistente a ciertos alimentos que

compensa consumiendo otros.

Rechazo selectivoRechazo selectivo

– Consumo inadecuado en variedad y posiblemente en la cantidad de alimentos, con rechazo de alimentos familiares o no....

Los niños selectivos, Picky Picky eaterseaters, se caracterizan por: Un bajo interés hacia los

alimentos Frecuentes oscilaciones en la preferencia y aceptación de los grupos alimenticios

(Clin Pediatr. 2003; 42:209-17)

• Consumo limitado de alimentos Consumo limitado de alimentos (Bresolin et.al, 1987; Haslam, 1994)(Bresolin et.al, 1987; Haslam, 1994)

• Dieta basada en carbohidratos y productos lácteos Dieta basada en carbohidratos y productos lácteos

(Douglas, 1998)(Douglas, 1998)

• Aceptación sólo mediante una determinada técnica Aceptación sólo mediante una determinada técnica de preparación y presentación y/ o consumo de una de preparación y presentación y/ o consumo de una marca específicamarca específica

(Carruth et.al, 1998)(Carruth et.al, 1998)

• Mayor tiempo de duración de las comidas: los picky Mayor tiempo de duración de las comidas: los picky tardan más en alimentarse (23,3 minutos) que los no tardan más en alimentarse (23,3 minutos) que los no picky (19,7 minutos) picky (19,7 minutos)

(Reau e cols, 1996)(Reau e cols, 1996)

Se manifiesta según este trío: Se manifiesta según este trío: rechazo alimenticio + poco apetito + desinterés por el

alimento (Rydell et.al, 1995)(Rydell et.al, 1995)

Leve (picky)Leve (picky) Severa (anorexia)Severa (anorexia)

Kedesdy and Budd

22

Picky Eater (I)

Not Picky Eater (J)

Porcentage de Entrevistados % %

Gustan de algunos alimentos solamente 73%J 16%

Nutricion balanceada y completa 7% 62%I

No le gusta probar alimentos nuevos 48%J 15%

Come poca cantidad 43%J 10%

Rechazan grupos específicos de alimentos 37%J 7%

Saltan comidas 30%J 8%

Nunca tienen hambre 18%J 5%

Tamanho da Base: 1,095 1,387

Como você descreveria o comportamento alimentar do seu filho de x anos? Favor selecione tudo que se aplica.

Europa 2006

‘Picky Eating’ Europalarga escala de comportamientos

Patología orgánicaPatología orgánica◦ Enfermedades crónicas:- Gastrointestinales: Enf celiaca, parasitosis,intolerancia a lactosa, alergias alimentarias.- Urinarias: ITU, insuficiencia renal.- Respiratorias: FQ, TB, bronquiectasias.- Cardiovasculares: cardiopatías congénitas.- Autoinmunes- Neoplasias

Patología orgánicaPatología orgánicao Anomalías estructurales

- Nasofaringea: atresia de coanas, fisura labio palatina, macroglosia, hipertrofia adenoamig-

dalina severa.- Laringo-traqueales:malacia.- Esófago:Fístula traquea esofágica- Alteraciones del neurodesarrollo.

Patología psiquiátricaPatología psiquiátrica

- Anorexia infantil- Trastorno del ánimo- Aversión sensorial a la comida- Postraumático

Tipos de Rechazo Alimenticio en la InfanciaTipos de Rechazo Alimenticio en la InfanciaAbreu CLM, Kachani AT, Lisboa SBH, Fisberg M. Seletividade alimentar da

criança. Pediatría (São Paulo). 2005; 27(1):48-60.

Anorexia Fisiológica

Común entre el 6º mes y el 1er. año de vida, debido a la desaceleración en el crecimiento. Se

trata de un síntoma sin repercusiones importantes en el estado nutricional

(Castillo et.al, 1990; Lopez et.al, 2001)Anorexia Verdadera

Referente al niño inapetente, en ésa el niño no ingiere espontáneamente una cantidad de

alimentos suficiente para su buen crecimiento y desarrollo.

Puede tener origen orgánico o comportamental

(Burklow et.al, 1998; Nelson et.al, 1998)

Anorexia Selectiva

Rechazo total o parcial a determinado tipo de alimento. Se refiere a la presencia de

alteraciones cualitativas

  (Galloway et.al, 2003)Failure to Thrive

Situación de “falla” en el crecimiento, principalmente en el aumento de peso (síndrome

del niño vulnerable)Asociado a condiciones desfavorables al

bienestar del niño, tales como dificultades emocionales y alimenticias, negligencia y

privación de cuidados y cariño

(Wright e Birks, 2000; Drewett et.al, 2002)

Tipos de Rechazo Alimenticio en la InfanciaTipos de Rechazo Alimenticio en la InfanciaAbreu CLM, Kachani AT, Lisboa SBH, Fisberg M. Seletividade alimentar da

criança. Pediatría (São Paulo). 2005; 27(1):48-60.

Causas Orgánicas- LOCALES Lesiones orales, glosso-faríngeas- SISTÊMICAS Manifestaciones Prodrômicas Infecciones (principalmente problemas respiratórios) Desórdenes metabólicos o congênitas Desórdenes del sistema nervioso central

- GASTROINTESTINALES Motilidad intestinal (vomito, diarrea, reflujo, intolerância y alergias)

- Parasitosis Intestinales

- NUTRICIONALES- Vitaminas y/o deficiências de minerales- Desnutrición

- ALIMENTICIOS- Temperatura, sueño, cansancio, actividad , edad

Psíquicas Disturbios en la dinámica familiar

(alteración en el vínculo madre-hijo, tensión familiar, dificultad de los padres en establecer límites, cambios en la rutina, separación de los padres, fallecimiento en la familia, nacimiento de un hermano)

Disturbios emocionales de los niños (problemas de ajuste, negativismo, búsqueda de atención, satisfacción de deseos)

Falta de conocimiento de los padres a respecto del desarrollo del comportamiento alimenticio de los niños

.

Alimentación - Destete y/o introducción alimenticia inadecuados - Monotonía alimenticia - Papillas licuadas - Peculiaridades desagradables con relación al sabor, a la apariencia, al olor y a la temperatura

Otras causas - Condiciones ambientales físicas desagradables - Desacierto entre horarios de sueño y/o escolares y horario de alimentación

Resisten a gustos específicos texturas o olores Empieza a los seis meses o al

principio de la alimentacion complementaria

Come mejor al recibir comida favorita

Desequilíbrio de nutrientes específicos y puede resultar en un retraso motor - oral

- Rechazo seguido a eventos traumáticos◦ atorarse, manipulación oral, intubación prolongada

- Prefiere alimentos licuados- Rechazo alimentarse por si mismo y

con comida en la boca- Tenso cuando está listo para comer o

cuando la hora de la comida se aproxima

“Mi hijo no come...” ¿Y ahora ?

Evaluación

• Anamnesis detallada (con la intención de excluir las causas orgánicas)

• Historial alimenticio (¿alimentos ofrecidos?, ¿cómo son ofrecidos?, ¿intervalo?, ¿quién alimenta al niño?, ¿amamantamiento y destete?, ¿cuándo y cómo se notó el inicio del problema?)

• Examen clínico

• Evaluación Antropométrica (IMC, Curvas)

• Exámenes bioquímicos específicos (cuando haya una indicación clínica)

Manejo del Niño que no ComeManejo del Niño que no Come

Uno de los enfoques más frecuentes Uno de los enfoques más frecuentes frente a un niño que no come es frente a un niño que no come es solicitar exámenes de laboratorio:solicitar exámenes de laboratorio: - Hemograma - Hemograma - Examen de orina- Examen de orina - Frotis seriado de heces. - Frotis seriado de heces.

•En ausencia de elementos anamnésicos o del examen físico orientadores de enfermedad es de muy poco valor el hemograma.

• La deficiencia de hierro no se conoce que tenga relación con alteración del apetito.

• Los parásitos podrían tener asociación con anorexia asociado a pérdidas de nutrientes que son plenamente detectables clínicamente (diarrea aguda o crónica) y que en forma concomitante llevan a un compromiso del estado nutritivo

- No existen exámenes de laboratorio de rutina .

-Solo se solicitarán si: La evaluación epidemiológica local, edad del paciente, o de la clínica (anamnesis o examen físico) se sospecha patología de base del niño. Si en la encuesta nutricional se presume deficiencia de nutrientes específicos.

Conductas a seguir

• Si se concluye que se trata de un trastorno de la conducta alimentaria sin causa orgánica y sin compromiso nutricional severo:

- Tranquilizar y educar a la madre y entorno familiar.

- Aclarar que el niño no está desnutrido.

- Reeducar hábitos de alimentación que se han alterado.

Conductas a SeguirConductas a Seguir

• Separar el juego de la comida.• Ofrecer la alimentación en un ambiente

relajado, sin otros estímulos, permitiendo que el niño coma la cantidad deseada

• El control antropométrico y de refuerzo de indicaciones debe ser periódico.

• Tx con mdx:

• No deben indicarse.

• Su efecto placebo no ha sido evaluado hasta ahora.

• Los más usados en nuestro país son la ciproheptadina, dihexazin, carnitina, alanina.

• Tradicionalmente se ha usado vitaminas como estimulantes del apetito, basados en percepciones de los tiempos en que la desnutrición grave era de gran prevalencia y en que sumado al mayor aporte de macronutrientes para la recuperación nutricional, se aportaban vitaminas y minerales.

No hay evidencias de un efecto favorable sobre él apetito de las vitaminas A, D, K, E, C, folato, riboflavina, B6, B12, Calcio, cobre o magnesio.

El zinc es uno de los pocos nutrientes específicos respecto del cual hay antecedentes suficientes para relacionarlo con alteración de la conducta alimentaria

Todos los niños tienen derecho a recibir platos con una buena presentación Todos los niños tienen derecho a recibir platos con una buena presentación y a una educación alimentaria contínua en sus hogares y escuelas…y a una educación alimentaria contínua en sus hogares y escuelas…

Gracias !!