Complicaciones por CMV asociadas a VIH

Carlos Alvarez MD, MSc, DTM&HProfesor Medicina

Pontificia Universidad JaverianaUniversidad Nacional de Colombia

Ministerio de la Protección Social República de Colombia

PROPORCIÓN DE INCIDENCIA DE VIH/SIDA

x 100,000 Hab COLOMBIA 1983-2007*

y = 3,7016Ln(x) - 3,1403

R2 = 0,7711

-6

-4

-2

0

2

4

6

8

10

12

14

19

83

19

84

19

85

19

86

19

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19

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19

89

19

90

19

91

19

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19

93

19

94

19

95

19

96

19

97

19

98

19

99

20

00

20

01

20

02

20

03

20

04

20

05

20

06

20

07

Fuente: INS Base de datos SIVIGILA. Adaptación Observatorio Nacional de VIH - MPS. * Corte semana 44 de 2007.

2.0077 x 100.000 Hab.

Relacion hombre/mujer por año Colombia 1986 -2003

Fuente: Programa ETS - SidaMinisterio de SaludBIomédica

0

5

10

15

20

85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 0 1 2 3

AÑOSAÑOS

HOMBRE / MUJERHOMBRE / MUJER

Biomédica. 2002; 22:77-88

Figura 1. Proporción ajustada de casos notificados de VIH por sexo, Colombia, 1985 – 2008.

0.7 y 1.1%

0.7 y 1.15%

0.7 y 1.3%

0.6 y 1.25%

Mortalidad asociada a VIH/SIDA por grupos de edad.Colombia 2005. DANE

0

1

2

3

4

5

6

7

8

15-19 20-25 25-29 30-34 35-39 40-44 45-49 50-54 55-59 >60

Edad

%

Probabilidad de desarrollar sida en 3 años

MACS bDNA: > 30K 10K-30K 3K-10K 501K-3K <500

RT-PCR: >55K 20K-55K 7K - 20K 1.5K - 7K < 1500

Carga viralCarga viral

85,5

40,1

0

64,4

40,1

8,12

0

42,9

16,1

8,1 2 3,7

32,6

16,1

8,12 0

32,6 9,53,2 2

0102030405060708090

> 750

501-750

351-500

201-350

<200

8.1

Mellors J et al. Ann Int Med 1997;12:946

Probabilidad de desarrollar sida a 6 meses

CASCADE. AIDS 2004; 18 (1):51-8].

Probabilidad de desarrollar sida a 6 meses

CASCADE. AIDS 2004; 18 (1):51-8].

Carga Viral y Conteo de CD4 Velocidad: carga Viral

Distancia al sitio de impacto: CD4

Sitio de impacto: Enfermedad que define SIDA

CD4

CV

Carga Viral y Conteo de CD4 Velocidad: carga Viral

Distancia al sitio de impacto: CD4

Sitio de impacto: Enfermedad que define SIDA

CD4

CV

Carga Viral y Conteo de CD4 Velocidad: carga Viral

Distancia al sitio de impacto: CD4

Sitio de impacto: Enfermedad que define SIDA

CD4

CV

Carga Viral y Conteo de CD4 Velocidad: carga Viral

Distancia al sitio de impacto: CD4

Sitio de impacto: Enfermedad que define SIDA

CD4

CV

Carga Viral y Conteo de CD4 Velocidad: carga Viral

Distancia al sitio de impacto: CD4

Sitio de impacto: Enfermedad que define SIDA

CD4

CV

Carga Viral y Conteo de CD4 Velocidad: carga Viral

Distancia al sitio de impacto: CD4

Sitio de impacto: Enfermedad que define SIDA

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CV

TARV

Carga Viral y Conteo de CD4 Velocidad: carga Viral

Distancia al sitio de impacto: CD4

Sitio de impacto: Enfermedad que define SIDA

CD4

CV

TARV

Respuesta a la terapiaen pacientes con HAART

N E J M 1998;338:853-60

3.5

3.0

2.5

2.0

1.5

1.0

0.5

0Inci

den

cia

po

r p

erso

na-

año

Año1996 1997 1998 1999 2000

Descenso en morbilidad desde la introducción de HAART

DHHS 2009: ¿Cuando comenzar?CD4+ Cell Count Recommendation

< 350 cells/mm³ Start HAART

350-500 cells/mm³ Start HAART*

> 500 cells/mm³ Panel divided†

Clinical Conditions Favoring Initiation of Therapy Regardless of CD4+ Cell Count

History of AIDS-defining illness Certain acute opportunistic infections Pregnancy HIVAN HBV coinfection when HBV treatment is indicated CD4+ count decline > 100 cells/mm3 per yr HIV-1 RNA > 100,000 copies/mL

DHHS. Available at: http://aidsinfo.nih.gov/contentfiles/AdultandAdolescentGL.pdf.

*Panel divided: 55% strongly recommend and 45% moderately recommend.†50% favor initiating therapy at this stage; 50% view initiating therapy at this stage as optional.

clinicaloptions.com/hivEarlier Initiation

El problema del diagnóstico tardio

Conteo Células CD4+ entre pacientes con diagnóstico de novo por VIH

Moore RD, et al. CROI 2008. Abstract 805..

0

100

200

300

400

500

CD

4+ C

ell

Co

un

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ells

/mm

3 )

1996

Calendar Year1997

19981999

20002001

20022003

20042005

2006

Acceso a la terapia ATRV

WHO. UNAIDS. UNICEF. Towards universal access: scaling up priority HIV/AIDS interventions in the health sector, Progress report, 2007

Consecuencias de la infección viral sobre la muerte celular

CITOMEGALOVIRUS

• Familia Betaherpesviridae

• Prevalencia: 80-90%

• Primoinfección: Dos primeras décadas de vida.

• Infección asintomática

Células del sistema inmune

Celula progenitora

Fibroblastos

MacrofagoMonocito

NeutrofiloPMN

Eosinofilo

Basofilo

Células endoteliales

Células musculo liso

LATENCIA

PERSISTENCIA

Mecanismos de Infección CMV

• Infección primaria:– D + /R -– Productos sanguíneos– Replicación rápida

• Reactivación:– R +– Replicación lenta

• Superinfección:– D + /R +

http://infection.thelancet.com Vol 7 July 2007

DINAMICA VIRAL

http://infection.thelancet.com Vol 7 July 2007

DINAMICA VIRAL

Log rank test <104.

SINDROMES CLINICOSEFECTOS DIRECTOS

EFECTOS INDIRECTOS

EFECTOS NO CLINICOS

Síndrome viral

Hepatitis

Enf. gastrointestinal

Encefalitis

Neumonitis

Nefritis

Mortalidad

Infecciones bacterianas

Infecciones micóticas

Infecciones Virales:

Herpes

Hepatitis C

Aumento costos

Hospitalización prolongada

CUADROS CLINICOS

• Hepatitis– Elevación Fosfatasa alcalina y γ- Glutamil transferasa.– Elevación aminotrasnferasas.– Bilirubinas casi normales.

• Nefritis:– Glomerulopatia– Necrosis células endoteliales

INFECCION VIH AGUDA

• Manifestaciones clínicas:

* Fiebre : 97%

* Adenopatías : 77 %

* Faringitis: 73%

* Erupción: 70%

* Mialgia o artralgia : 58%

* Otros: Diarrea, meningitis, cefalea, naúsea y/o vómito.

www.hivatis.org

CMV como SRI

• Retinitis aguda tras inicio de TAR– 5/418 pacientes (172 casos con Ig G +)– PCR predictor de aparición– Menos necrosis retiniana y mas inflamacion

• Vitritis en pacientes con historia pasada de retinitis.• Afectación extraocular

AIDS 1999;13:1497

TRATAMIENTO

• 9-[2-HIDROXI-L-(HIDROXI-1-HIDROXIMETIL)-ETOXIMETIL] GUANINA.

• FOSCARNET

• CIDOFOVIR

GANCICLOVIR

TRATAMIENTOmedicamento Dosis y duración Mecanismo de

acciónEfectos

adversosGanciclovir 5 mg IV c/12 horas por 2-4

semanas Inhibe ADN polimerasa

Supresión medula ósea

Nefrotoxicidad

Valganciclovir 900 mg cada 12 horas

Foscarnet 60 mg IV c/8 horas por 2-4 semanas Inhibe ADN

polimerasa

Anemia, nefrotoxicidad

Anemia, convulsiones

Cidofovir 5 mg IV c/semana por 2 semanas, luego c/ 2 semanas

Inhibe ADN polimerasa

Nefrotoxicidad

Neutropenia

Hipotonia ocular

Otras alternativas

• Vacunas

• Microbicidas

CROI 2004;283:2417-26

http://www.fundapoyarte.org/index_prehome.html