Post on 05-Mar-2018
Dr José Luis Romero Ibarra
CARDIOLOGÍA Trastornos del ritmo II
Taquiarritmias § Los mecanismos arritmogénicos son: aumento del automatismo, la actividad desencadenada
(pospotenciales) y la reentrada § La taquicardia sinusal se caracteriza por FC >100 lpm con eje y morfología de la onda P normal
• Tratamiento:
• Tratar las causas subyacentes • β-bloqueadores y calcioantagonistas para control de la FC en caso de taquicardia
sinusal inapropiada
§ La taquicardia por reentrada intranodal (TREIN) es una taquicardia regular, de complejos QRS estrechos (<120ms) con frecuencia ventricular de 150-‐250 lpm, donde ondas P suelen estar ocultas dentro del complejo QRS (intervalo RP <100ms), o en su porción terminal (pseudo-‐R´en V1).
• Tratamiento:
• Paciente estable: • Maniobras vagales pueden enlentecer o finalizar esta taquicardia • Adenosina 6 mg IV, seguido de 12 mg IV, si no hay respuesta • β-bloqueadores o calcioantagonistas
• Paciente inestable*: • Cardioversión eléctrica 50-‐100 J
§ El flutter auricular típico es el resultado de un circuito de macroreentrada en la aurícula derecha
(rotación antihoraria), y se caracteriza por ondas negativas en “dientes de sierra” en las derivaciones inferiores (DII, DIII y aVF), frecuencia auricular 240-‐340 lpm y la frecuencia ventricular tiene una relación que es múltiplo de la frecuencia auricular (75, 100, 150 lpm, etc)
Dr José Luis Romero Ibarra
• Tratamiento: • Estables:
• Control de frecuencia: β-‐bloqueadores, calcioantagonistas o digoxina • Control del ritmo: Antiarritmicos clase IA y IC (ibutilida, flecainida y
propafenona) (en flutter atrial de reciente inicio y riesgo bajo de recurrencia) • Anticoagulación a largo plazo (INR 2-‐3)
Inestables* o sin respuesta a tx médico: • Cardioversión eléctrica 50-‐100 J (tratamiento más eficaz para revertir a ritmo
sinusal) • Definitivo:
• Ablación por radiofrecuencia del istmo cavotricuspídeo (tasa de éxito >90%)
§ La fibrilación auricular (FA) se caracteriza por despolarizaciones auriculares desorganizadas y una contracción auricular ineficaz. En el ECG hay ausencia de onda “p” (hay onda “f”) y el ritmo ventricular es irregular (intervalo RR variable). La frecuencia auricular suele estar entre 400 y 700 lpm y se observa en el ECG como una línea basal ondulada.
§ Clasificación:
§ FA aislada: en pacientes sin enfermedad cardiopulmonar § FA recurrente: 2 o + episodios de FA § FA paroxística: Remite en <7 días, habitualmente dura <24 hr § FA recurrente: Contina por >7 días y revierte con cardioversión eléctrica. § FA permanente: cuando fracasa la cardioversión eléctrica o farmacológica.
§ Se asocia con edad avanzada, hipertensión, valvulopatía, insuficiencia cardica y coronariopatía. § Tratamiento:
§ Estables: § Control de frecuencia: β-‐bloqueadores, calcioantagonistas o digoxina § Control del ritmo: Antiarritmicos clase IA y IC (ibutilida, flecainida y
propafenona). En FA de reciente inicio 48 hr y riesgo bajo de recurrencia. § Anticoagulación a largo plazo (INR 2-‐3). Evaluar riesgo tromboembólico
(CHA2DS2-‐VASc score) vs riesgo hemorrágico (HAS-‐BLEED score): para FA no valvular usar el índice de riesgo CHA2DS2-‐VASc. Si es ≥2: se recomienda anticoagulación y si es 1 usar anticoagulación ó aspirina, y si es 0: aspirina 325 mg qd). Se considera riesgo hemorrágico alto si HAS-‐BLEED ≥3.
Inestables* o sin respuesta a tx médico: § Cardioversión eléctrica 120-‐200 J
§ § Definitivo:
§ Ablación con catéter con aislamiento de vena pulmonares (tasa de éxito ≈70%)
Dr José Luis Romero Ibarra
§ La taquicardia auricular tiene una morfología y eje de onda P diferente al ritmo sinusal, el intervalo PR es normal o prolongado.
§ Tipos: • TA bloqueada. En intoxicación digitálica y cardiopatas • TA automática. En jovenes, es por foco automático • TA multifocal. En neumópatas, suele tener FC 100-‐130 lpm, ondas P con 3 o +
morfología s diferentes y los intervalos P-‐P, P-‐R y R-‐R son variables:
• Tratamiento:
• Estables: • Control de frecuencia: β-‐bloqueadores, calcioantagonistas y amiodarona
Inestables*: • Cardioversión eléctrica 100 J
Definitivo: • Ablación con catéter para la taquicardia de foco automático
§ La taquicardia por reentrada aurículoventricular se caracteriza por un circuito de reentrada en
que participa el nodo AV y un vía accesoria (haz de Kent). ( Wolff-‐Parkinson-‐White) § a) Ortodrómica (95%): Taquicardia de complejos estrechos que utiliza el nodo AV como
rama anterógrada y la vía accesoria como rama retrógrada
§ b) Antidrómica (5%): Taquicardia de complejos anchos que utiliza la vía accesoria como
rama anterógrada y el nodo AV como rama retrógrada
Dr José Luis Romero Ibarra
• Tratamiento:
• Estables: • QRS ≥120 ms: Amiodarona, sotalol, procainamida y flecainida. No usar
Adenosina, β-‐bloqueador, Calcioantagonista o Digoxina (ABCD) (Riesgo de FV) • Inestables* o sin respuesta a tx médico:
• Cardioversión eléctrica 100 J • Tx de mantenimiento:
• Pacientes de riesgo bajo y asintomáticos: Vigilancia • Pacientes de riesgo bajo con pocos síntomas: Propafenona, Sotalol o
Amiodarona ± β-‐bloqueador o calcioantagonista • Pacientes de riesgo alto o sintomáticos: Ablación con radiofrecuencia (tasa de
éxito 85-‐98%) • § La taquicardia ventricular se define como 3 o + complejos QRS de origen ventricular con FC >100
lpm . La TV sostenida dura >30 s. § Los criterios de Brugada son 4: • 1) Ausencia de complejos RS en las derivaciones precordiales
• 2) Intervalo QS >100 ms
• • 3) Disociación aurículoventricular
•
Dr José Luis Romero Ibarra
• 4) Criterio morfológico
• § Puede haber capturas y fusiones:
§ Captura Fusión
§ Clínica: palpitaciones, disnea, dolor torácico, síncope y muerte súbita § Prevención de TV y muerte súbita:
§ β-‐bloqueadores § Desfibrilador automático implantable (pacientes con enfermedad coronaria, FEVI <35%
y TVMNS o TV inducible) § Tratamiento:
§ Estable: § Amiodarona 150 mg IV en 100 cc SS0.9% p/10 min y continuar con infusión 1
mg/min x 6 h y 0.5 mg/min x 18 hr § Inestable*:
§ Cardioversión eléctrica 100 J (TV con pulso) § Desfibrilación eléctrica 200 J (TV sin pulso)
• Taquicardia helicoidal o torsades de pointes es una taquicardia ventricular polimórfica relacionada con la prolongación del intervalo QT e êMg++ (p. ej: amiodarona, sotalol, procainamida, claritromicina, quinolonas, metadona, cisaprida, domperidona, haloperidol, voriconazol, cloroquina y pentamidina)
§ Tratamiento:
§ Desfibrilación eléctrica 200 J + 1 g MgSO4 IV en 5 min
*Inestable: alteraciones de alerta, dolor torácico, hipotensión y/o signos de insuficiencia cardiaca aguda.