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Curso Precongreso.
Equilibrio ácido base
Interpretación de gasometrías: casos prácticos
Mar Muñoz Pérez
Hospital Severo Ochoa
Congreso Nacional del Laboratorio Clínico 2014
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Curso precongreso
Influencia de los factores externos al paciente
Lo básico
Compensaciones
Modos de interpretar
Casos
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Curso precongreso
• Los procedimientos de obtención y análisis de la
muestra deben seguir las recomendaciones de la
“lex artis” para cada procedimiento.
• Bibliografía (recomendaciones de IFCC, SEQC, etc)
Si la muestra no es buena……..
la interpretación no puede serlo.
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Curso precongreso
Fase Preanalítica
Mala extracción
Tiempo transcurrido hasta el análisis
Fase Analítica
Mal manejo de la muestra
Mal control del equipo de medida
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Curso precongreso
La pO2 refleja la capacidad de aparato respiratorio para oxigenar la sangre
Hipoxemia: < 80 mm Hg (Muy grave: <45 mm Hg)
La Saturación de Hb con pO2 >60 mmHg, debe ser > 90%: contenido arterial
de O2 adecuado.. (ctO2).
Gradiente alveolo-arterial: Indica eficacia del alveolo como intercambiador
de O2 . Aumenta ante enfermedades pulmonares que modifiquen el
intercambio.
Válido para Fi O2 < 40%; si superior, usar P/F ratio (p O2 / Fi O2 ).
Lactato: Ante fallo de oxigenación, aumenta antes de que se refleje en pH
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Curso precongreso
Movimiento cíclico del aparato respiratorio que permite que un
volumen determinado de aire entre y salga de los pulmones
proporcionando O2 y eliminando CO2 (intercambio gaseoso)
La disminución de la ventilación alveolar aumenta pCO2: hipercapnia
(> 45 mmHg)
•Gradiente alveolo-arterial normal: hipoventilación global
•Gradiente alto: alteración del intercambio pulmonar (desequilibrio
ventilación-perfusión, difusión…)
El aumento de la ventilación alveolar disminuye pCO2: hipocapnia
(<35 mmHg)
La medida de pCO2 es básica para ver si existe suficiencia
ventilatoria
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Curso precongreso
Aumento de un producto
o descenso en el lado contrario
Desplazamiento
Desplazamiento
Aumento de un producto
o descenso en el lado contrario
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Curso precongreso
Obtenido de : Gasometría. Equilibrio ácido-base en la clínica.
Guillermo Farías Martínez. 2ª edición, México. Ed El Manual Moderno, 2004
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Curso precongreso
[HCO3
-] (20) (Metabólico/Riñón)
pH (7.4)=pK+ log ----------------- -------
*0.03x pCO2 (1) (Pulmón)
pK=Constante de disociación (6,105)
* [H2CO3]
Si se mantiene el pH en 7.4, la relación HCO3- /H2CO3, siempre es 20/1
pH y pCO2 (medidos) y HCO3- (calculado)
permiten clasificar clínicamente al paciente
Al interpretar se recomienda basarse en parámetros medidos
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Curso precongreso
ctCO2 es la suma de H2CO3 y HCO3- en mmol/L; indica el tamaño
del buffer bicarbonato-ácido carbónico:
– Acido carbónico: CO2 disuelto, se valora como pCO2
(mmHg), o como ácido carbónico (mmol/L= pCO2 x 0.03).
Es decir, un 1 mmol/ de ácido carbónico correspondería a
una pCO2 de 33,3 mmHg.
– Bicarbonato (mmol/L)
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Curso precongreso
Acidosis láctica (acidosis metabólica).
Aumento H+ ( pH): 7.20
HCO3- : 12 mmol/L (por consumo)
H2CO3: 1 mmol/L (pCO2: 33 mm Hg)
ctCO2: 13 mmol/L (12+1)
pH ctCO2
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Curso precongreso
Hipoventilación (acidosis respiratoria).
Aumento H+ ( pH): 7.20
Exceso de pCO2 : 80 mm Hg
(2,4mmol/L de H2CO3)
HCO3-: 28.8 mmol/L (12 x 2,4)
ctCO2: 31.2 mmol/L (28.8+2.4)
pH ctCO2
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Curso precongreso
Obtenido de : Gasometría. Equilibrio ácido-base en la clínica. Guillermo Farías Martínez. 2ª edición, México. Ed El Manual Moderno, 2004 Congreso Nacional del Laboratorio Clínico 2014
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Curso precongreso
Acidemia/Alcalemia
Alteración de la concentración de H+
Acidosis/Alcalosis
Cuadro clínico subyacente que
puede conducir a la alteración de H+
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Curso precongreso
• Acidemia- acidosis
• Respiratoria
• Metabólica
• Alcalemia-alcalosis
• Respiratorio
• Metabólica
• Cuadros mixtos
pH pCO2 HCO3- ctCO2
(N) ©
(N) ©
(N) ©
(N) ©
N: normal ©: compensación
No se sobrecompensa: frontera 7.4
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Curso precongreso
Para calcular, consideramos “normal”:
•pCO2: 40 mm Hg
•Bicarbonato: 25 mmol/L
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Curso precongreso
¿Nomogramas?: No dan más información que la de los
datos en los que se basan
El diagnóstico debe basarse en las variables medidas,
no en las obtenidas secundariamente (pH, pCO2…)
Estas variables deben valorarse en el contexto clínico,
especialmente trastornos mixtos
Lo más simple: relación H+ : pCO2 (lineal;inversa con
pH). HCO3- no varía independientemente de ambas.
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Curso precongreso
Obtenido de: New Human Physiology |
Paulev-Zubieta 2nd Edition The Acid-Base Balance and Disorders
http://www.zuniv.net/physiology/book/chapter17.html
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Curso precongreso
Acidosis respiratoria: Hipoventilación (con hipoxemia o no)
Alcalosis respiratoria: Hiperventilación (con hipoxemia o no)
Acidosis metabólica: Diarrea
Cetoacidosis diabética
Acidosis láctica
Insuficiencia renal
Intoxicaciones
Alcalosis metabólica: Vómitos, aspiración nasogástrica…
Alcalosis por diuréticos
Hipopotasemia
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Curso precongreso
http://www.prognosis.org/abg/arterial_blood_gas_calculator.php
http://www.manualsweb.com/abg.htm
http://www.anaesthesiamcq.cpm/AcidBaseBook/ab9_6.php
http://www.medscape.com/viewarticle/763010_6
http://www.proprofs.com/quiz-school/story.php?title=arterial-blood-gas-quiz
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Curso precongreso
1. Valorar calidad de la muestra
2. Qué información podemos obtener en función del
tipo de muestra:
a) Arterial
b) Venosa
c) Capilar
3. Pensar en qué alteración es más probable en
base a pH, pCO2, HCO3- , ctCO2, E. bases..
4. Valorar la compensación en función de lo anterior:
es adecuada, excesiva, desproporcionada?.
5. Si no coincide, replantear la hipótesis
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Curso precongreso
1. Ver pH (frontera 7.4)
2. ctCO2 / pCO2 /HCO3-
(frontera:26 ; 40;25)
1. Aumento/descenso en la
misma dirección
2. Aumentos/descensos
contrarios
3. Muestra arterial
a. pO2 ; saturación; ctO2;
Gradiente A-a; p50
b. pCO2: ventilación
4. Bicarbonato actual,
estándar y exceso de base.
-Hipoxia, Insuficiencia respiratoria
-Ventilación
“Loquesea” metabólico
“Loquesea” respiratorio
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Curso precongreso
Modo 1: con ctCO2.. Congreso Nacional del Laboratorio Clínico 2014
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Curso precongreso
1- pH Acidosis Alcalosis
-Movimientos de pCO2 son rápidos
-Útil en trastornos simples
Modo 2: clásico…
2-pCO2 Misma dirección- Metabólico Contraria dirección- Respiratorio
pH+ pCO2 ó pH+ pCO2 pH+ pCO2 ó pH+ pCO2
3- Exceso de base (valora indirectamente HCO3-)
si es claramente
Negativa: Acidosis metabólica Positiva: Alcalosis metabólica
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Curso precongreso
1-Ver información clínica disponible
2-Qué pienso que es (pH,pCO2, bicarbonato, EB /(ctCO2)…)
Misma dirección- Metabólico Contraria dirección- Respiratorio
pH+ pCO2/HCO3- (ctCO2) pH+ pCO2/HCO3- (ctCO2)
pH+ pCO2/HCO3- (ctCO2) pH+ pCO2/HCO3- (ctCO2)
3- Valorar grado de compensación, según nuestra hipótesis.
4- Si la compensación es muy marcadamente reducida o aumentada, pensar en
trastornos mixtos (se precisan datos clínicos)
5- Si no coincide con nuestra hipótesis, nos la replanteamos.
6- Valorar otros datos disponibles (glucosa, lactato, anión GAP en acidosis
metabólicas, Cl en orina en alcalosis metabólicas, etc.)
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Curso precongreso
Ejemplo
1-Información clínica disponible
2-Qué pienso que es
3-Compensación
Gasometría venosa
pH: 7.460
pCO2: 29.7 mmHg
pO2: 32.7 mm Hg
HCO3-act 20.6 mmol/L
BE(B) -2.1 mmol/L
ctCO2 21.6 mmol/L
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Curso precongreso
pH: 7.460 22 de marzo
pCO2: 29.7 mmHg
pO2: 32.7 mm Hg
HCO3-act 20.6 mmol/L
BE(B) -2.1 mmol/L
ctCO2 21.6 mmol/L
1-Datos clínicos. Mujer de 72 años. Ingreso 17 marzo por dolor abdominal.
2-Qué veo
Modo 1: ↑ pH ↓ ctCO2: alcalosis respiratoria
Modo 2: ↓pCO2, ↓ HCO3- ↑ pH: alcalosis respiratoria
pH: 7.574 20 de marzo
pCO2: 26 mmHg
pO2: 29 mm Hg
HCO3-act 23.7 mmol/L
BE(B) 2.9 mmol/L
ctCO2 24.5 mmol/L
3- Compensación esperada. Alteración base: descenso de 10.3 mmHg pCO2
Aguda: ↓ 2.5 mmol/L HCO3- por cada 10 mmHg ↓ pCO2 → 2.5 → 22.5 mmol/L
Crónica: ↓ 4.5 mmol/L HCO3- por cada 10 mmHg ↓ pCO2 → 4.6 →20.4 mmol/L
ALCALOSIS RESPIRATORIA MANTENIDA Congreso Nacional del Laboratorio Clínico 2014
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Curso precongreso
pH: 7.412 ARTERIAL
pCO2: 65.8 mmHg
pO2: 74.4 mm Hg
HCO3-act 41 mmol/L
BE(B) 13.9 mmol/L
ctCO2 43 mmol/L
ctO2 14.8 mL/dL
sO2 96 %
1-Datos clínicos. Varón de 75 años
Antecedentes de asma y neumonías
Tto diurérico
2-Qué veo
Modo 1: pH N(↑); ↑ ctCO2 : Alcalosis metabólica compensada
Modo 2: ↑ pCO2, ↑ HCO3- ↑ pH N(↑): Alcalosis metabólica compensada
3- Compensación esperada. Alteración base: aumento 16 mmol/L HCO3-
Compensación: aumento de 0.8 mm Hg pCO2 por cada mmol de aumento de
HCO3-: 0.8 x 16= 12.8 pCO2 esperada: 40+12.8: 52.8 mm Hg
pCO2 real: 65.8 mm Hg (también existe acidosis respiratoria)
Alcalosis metabólica compensada
(+ Acidosis respiratoria)
Otro ejemplo: ¿y si me equivoco? Congreso Nacional del Laboratorio Clínico 2014
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Curso precongreso
pH: 7.412 ARTERIAL
pCO2: 65.8 mmHg
pO2: 74.4 mm Hg
HCO3-act 41 mmol/L
BE(B) 13.9 mmol/L
ctCO2 43 mmol/L
ctO2 14.8 mL/dL
sO2 96 %
Compensación esperada. Alteración base: aumento 26 mm de Hg de pCO2
Acidosis Crónica: Aumento de 3 mmol de HCO3-, por cada 10 mm Hg pCO2 que aumente
(25 +7.8= 32.8)
HCO3- esperado 32,8 mmol/L; HCO3
- real: 41 mmol/L
Hay 7 mmol de HCO3- no justificados
Ante esta gasometría un clínico la
catalogó como acidosis
respiratoria crónica por la
presencia de hipercapnia e
hipoxemia.
Si se trata de una acidosis respiratoria crónica, existe, además, un cuadro de alcalosis
metabólica asociada: posible trastorno mixto,
ACIDOSIS RESPIRATORIA CRONICA+ALCALOSIS METABOLICA
¿Qué pasa si me equivoco?..... Congreso Nacional del Laboratorio Clínico 2014
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Caso 1
GASOMETRIA Arterial
pH 7,365
pCO2 53,5 mm Hg
pO2 60,4 mmHg
HCO3- act 29,9 mmol/L
HCO3- std 27,4 mmol/L
EB 3,5 mmol/L
ctCO2 31,5 mmol/L
ctO2 15 mL/L
pO2(A-a) 13 mm Hg
sO2 91 %
Fi O2 21 %
• Modo 1 (ctCO2)
pH ctCO2
Diagnostico Neumonía
Edad 68
Sexo mujer
• Modo 2 (pH, pCO2)
pH pCO2 HCO3- act
• Compensación
AGUDA HCO3- 1,4 mmol →26,4
CRÓNICA HCO3- 4,2 mmol → 29.4
Juicio : Acidosis respiratoria comp.
Juicio : Acidosis respiratoria comp.
Juicio final: Acidosis respiratoria crónica
• ALTERACION BASE: Aumento de 14 mm Hg pCO2
Valor medido
29,9 mmol/L
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Caso 2
GASOMETRIA Venosa
pH 7,502
pCO2 53 mm Hg
pO2 38,74 mmHg
HCO3- act 40,6 mmol/L
HCO3- std 39 mmol/L
EB 15,7 mmol/L
ctCO2 42,2 mmol/L
ctO2 NV mL/L
pO2(A-a) NV mm Hg
sO2 NV %
Fi O2 21 %
• Modo 1 (ctCO2)
pH ctCO2
Diagnostico Colecistectomía
por ColangioCa
Edad 78
Sexo mujer
• Modo 2 (pH, pCO2)
pH pCO2 HCO3- act
• Compensación
pCO2 (0,8 x16,5 mm Hg)
→ 12,5+40= 52,5 mm Hg
Juicio : Alcalosis metabólica
Juicio : Alcalosis metabólica
Juicio final: Alcalosis metabólica
• ALTERACION BASE: de 16,5 mmol/L HCO3-
Valor medido
53 mm Hg
Aspiración nasogástrica
Congreso Nacional del Laboratorio Clínico 2014
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Caso 3
GASOMETRIA Arterial
pH 6,809
pCO2 13,5 mm Hg
pO2 149 mmHg
HCO3- act 2,1 mmol/L
HCO3- std 3,4 mmol/L
EB -30,8 mmol/L
ctCO2 2,5 mmol/L
ctO2 14,5 mL/L
pO2(A-a) NV mm Hg
sO2 97 %
Fi O2 No inf. %
• Modo 1 (ctCO2)
pH ctCO2
Diagnostico Mareo, síncope
Edad 77
Sexo hombre
• Modo 2 (pH, pCO2)
pH pCO2 HCO3- act
• Compensación
pCO2 (1 mm Hg por mmol HCO3- )
23 mm Hg → (40-23) 17 mm Hg
Juicio : Acidosis metabólica
Juicio : Acidosis metabólica
Juicio final: Acidosis metabólica
• ALTERACION BASE: de 32,3 mmol/L HCO3-
Valor medido
13.5 mm Hg
¿?
Cetoacidosis + acidosis láctica
Lactato: 8,5 mmol/L; glucemia: 798 mg/dL
¿Hiperventivación? ¿Kussmaul?
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Caso 4
GASOMETRIA Arterial
pH 7,573
pCO2 25,7 mm Hg
pO2 76 mmHg
HCO3- act 23,2 mmol/L
HCO3- std 27 mmol/L
EB 2,6 mmol/L
ctCO2 24 mmol/L
ctO2 19,2 mL/L
pO2(A-a) 31 mm Hg
sO2 97 %
Fi O2 21 %
• Modo 1 (ctCO2)
pH ctCO2 N-
Diagnostico Disnea
Edad 79
Sexo mujer
• Modo 2 (pH, pCO2)
pH pCO2 N- HCO3- act N-
• Compensación
AGUDA HCO3- 3,6 mmol →21,4
CRÓNICA HCO3- 6,4 mmol → 18,6
Juicio : Alcalosis respiratoria
Juicio : Alcalosis respiratoria
Juicio final: Alcalosis respiratoria aguda
Antecedentes de asma ¿Ansiedad ?
• ALTERACION BASE: Descenso de 14,3 mm Hg pCO2
Valor medido
23 mmol/L
Crisis asmática (hipoxemia)
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Caso 5
GASOMETRIA Venosa
pH 7,189
pCO2 17,3 mm Hg
pO2 124 mmHg
HCO3- act 6,4 mmol/L
HCO3- std 10,2 mmol/L
EB -19,6 mmol/L
ctCO2 7 mmol/L
ctO2 NV mL/L
pO2(A-a) NV mm Hg
sO2 NV %
Fi O2 Desc %
• Modo 1 (ctCO2)
pH ctCO2
Diagnostico Emergencia
Edad 63
Sexo mujer
• Modo 2 (pH, pCO2)
pH pCO2 HCO3- act
• Compensación
pCO2 18,4 mm Hg → 21,6 mm Hg
Juicio : Acidosis metabólica
Juicio : Acidosis metabólica
Juicio final: Acidosis metabólica
• ALTERACION BASE: Pérdida de 18,6 mmol/L HCO3-
Valor medido
17,3 mm Hg
¿Hiperventilación? Lactato: 11,6 mmol/L
Shock distributivo por aneurisma disecante
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Curso precongreso
Caso 6
GASOMETRIA Venosa
pH 7,389
pCO2 68,1 mm Hg
pO2 49,8 mmHg
HCO3- act 40,2 mmol/L
HCO3- std 35,6 mmol/L
EB 12,3 mmol/L
ctCO2 42,3 mmol/L
ctO2 NV mL/L
pO2(A-a) NV mm Hg
sO2 NV %
Fi O2 21 %
• Modo 1 (ctCO2)
pH ctCO2
Diagnostico EPOC+Neumonía
Edad 69
Sexo Hombre
• Modo 2 (pH, pCO2)
pH pCO2 HCO3- act
• Compensación
AGUDA HCO3- 2,8 mmol →27,8
CRÓNICA HCO3- 8,4 mmol → 33,4
Juicio : Acidosis respiratoria comp.
Juicio : Acidosis respiratoria comp.
Juicio final: Acidosis respiratoria crónica + alcalosis
metabólica (tto diurético)
• ALTERACION BASE: Aumento de 28 mm Hg pCO2
Valor medido
40,2 mmol/L
Nos “sobran” 7 mmol/ de HCO3-
Congreso Nacional del Laboratorio Clínico 2014
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Curso precongreso
1-Datos clínicos.
Varón de 68 años ingresado en UCI por pancreatitis aguda grave. Inicialmente presenta
alcalosis metabólica. Se le administran inhibidores de la bomba de protones.
2-Consulta al laboratorio.
Por la aspiración se obtiene un líquido de color oscuro de contenido gástrico, al que se ha
medido pH en planta con tira de orina: pH:8.
En los últimos días, el paciente presenta una acidosis metabólica. ¿Por qué?
3-Pruebas.
Se confirma la presencia de pH muy alcalino en el líquido (≥ 8)
Se mide bilirrubina en el líquido: 15 mg/dL
INFORME: Posible reflujo de contenido duodenal, rico en bilis y líquido pancreático a cámara
gástrica. La aspiración de este líquido (rico en bicarbonato), unido a la inhibición de la bomba
de protones supone una pérdida de bicarbonato importante que puede justificar la presencia
de ACIDOSIS METABÓLICA.
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Habrá que
intentarlo…
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