BANCO DE

SANGRE DE

CORDÓN UMBILICAL

COMUNIDAD VALENCIANA Tfno: 963868116

CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA LA DONACIÓN DE

SANGRE DE CORDÓN UMBILICAL

Registro de Consentimiento

R1POE-SCU-02/3

Fecha Nombre de la madre NHC

DNI Edad Domicilio nº

Ciudad CP Provincia Teléfono Fecha

Médico que informó a la madre Centro hospitalario

DECLARO QUE: • Entiendo que la sangre de cordón umbilical será utilizada para trasplante. Si la donación resultara no útil para empleo clínico, acepto que pueda ser dedicada para uso investigacional.

• Entiendo que la sangre de cordón umbilical va a ser recogida antes y/o después del alumbramiento de la placenta, sin perjuicio para mí o mi hijo/a.

• Entiendo que la identidad de mi persona y mi hijo/a serán tratadas de forma confidencial y codificada, de forma que queden protegidas, de acuerdo a lo dispuesto en la Ley Orgánica 15/1999 del 13 de diciembre de protección de datos de carácter personal.

• Autorizo que se revise mi historia clínica y la de mi hijo/a. • Consiento que tras el parto me extraigan una muestra de sangre para análisis (HIV-SIDA, hepatitis B y C, etc.) y opcionalmente, al menos 6 meses después. Estas muestras podrán ser almacenadas para futuras determinaciones.

• Consiento en que se realice un examen físico a mi hijo/a tras el nacimiento y opcionalmente 2 meses después.

• Entiendo que cualquier resultado patológico detectado en los estudios realizados con motivo de la donación de sangre de cordón me será comunicado por el médico responsable.

• Entiendo que mi consentimiento no obliga a recoger ni guardar la sangre de cordón umbilical si se considera que las circunstancias no son idóneas.

• Conservo la posibilidad de renunciar a este consentimiento hasta el nacimiento de mi hijo/a. • Entiendo que no recibiré compensación económica alguna por la donación. • He comprendido la información recibida, he podido formular todas las preguntas que he creído convenientes y me han aclarado todas las dudas planteada, y en consecuencia, doy mi consentimiento para la donación de sangre de cordón umbilical.

Médico que informa:

Donante: