Post on 05-Mar-2016
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7/21/2019 Consentimiento Ellanse
http://slidepdf.com/reader/full/consentimiento-ellanse 1/2
Nombre
Apellidos
Dirección
Ciudad Teléfono 1
Teléfono 2
E mail
Fecha de nacimiento
TRATAMIENTOS ESTÉTICOS
PREVIOS QUIRÚRGICOS O NO QUIRÚRGICOS
INFORMACIÓN ADICIONAL
Doctor
Dirección
Ciudad
Teléfono
Sr. Sra. Srta.
Has padecido o padeces de: SÍ NO
Alergias o shock anafiláctico
Alguna intervención quirúrgia
Drogodependencia/alcohol
En caso positivo especificar
Ataque al corazón
Herpes Simple
Tensión alta
Trastornos neurológicos
En caso positivo especificar
Trastornos psicológicos
En caso positivo especificar
Problemas respiratorios
HISTORIAL MÉDICO
Es importante responder las siguientes preguntas con precisión. Por favor pregunte en caso de duda.
Está Usted: SÍ NO
Embarazada o amamantando
Toma esteroides
En caso positivo especificar tópico sistémico/oral
Toma aspirinas warfarina o algún anticoagulante
(medicación para reducir el sangrado)
Alguna otra medicación
(bajo prescripción médica o no prescrita)
En caso positivo especificar
Padece alguna otra posible contraindicación
En caso positivo especificar
Lleva implantes faciales o rellenos inyectables
En caso positivo especificar
Firma Fecha
Lugar
ELLANSÉ™ Cuestionario Médico
7/21/2019 Consentimiento Ellanse
http://slidepdf.com/reader/full/consentimiento-ellanse 2/2
CONSENTIMIENTO
Yo, el que firma, declaro haber informado acerca de mi estado
médico y he sido informado acerca de la naturaleza general
de el tratamiento (s) solicitado y propuesto, los posibles riesgos
y beneficios del mismo a través de un un profesional sanitario
(médico y / o clínica nombrar a continuación). También se meha dado la oportunidad suficiente para hacer frente a cualqui-
er pregunta y / o inquietud, que han sido satisfactoriamente
respondida.
El procedimiento previsto ha sido explicado con suficiente
detalle, los métodos alternativos también han sido explicados,
así como las ventajas, desventajas, riesgos y beneficios. También
se ha explicado que los resultados son satisfactorios pero no
pueden ser garantizados. Aunque no suele ocurrir, pueden
surgir complicaciones, cuya naturaleza y gravedad no se
pueden prever.
He sido informado de que los resultados no son permanentes,
con el producto (ELLANSÉ™) Se trata de un producto totalmen-
te biorreabsorbible.
Sus posibles riesgos incluyen, pero no se limitan a: resultado
estético pobre, extrusión, infección, pliegues o líneas, posible
tratamiento adicional, hinchazón, formación de nódulos,
reacción alérgica, aumento insuficiente.
Declaro que he leído (o me lo han leído) y entiendo este
formulario de consentimiento y entiendo la información
contenida en el mismo.
ESTE CONSENTIMIENTO ES VÁLIDO EN SU TOTALIDAD O PARCIALIDAD HASTA SER REVOCADO POR MI.
Nombre completo Fecha Lugar Firma
DOCTOR / CLÍNICA FOTOS / VIDEO
Yo, el paciente declaro conformidad / no conformidad
de qe tomen fotografías / video de este tratamiento ELLANSÉ™
para ser utilizadas como material promocional / material
docente.
Tengo el derecho de cambiar de opinión en cualquier
momento por escrito a Sinclair Pharma y el Doctor. Firma
CONSULTA
Fecha inicial del tratamiento
Producto utilizado
Área tratada
Volumen utilizado (cc)
Notas
Firma del Doctor
Fecha
Fecha del segundo tratamiento
Producto usado
Área tratada
Volumen utilizado (cc)
Notas
Firma del doctor
Fecha
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Sello
ELLANSÉ™ Consentimiento Informado