Control de síntomas en pacientes paliativos durante asistencia hospitalariaESCP Granada Nordeste

Marzo 2016

HARE Guadix

Enfermedad terminal

Enfermedad progresiva, incurable y mortal.

Avanzada hasta el punto de carecer ya de posibilidades razonables de respuesta al tratamiento específico.

Síntomas más frecuentes en el paciente terminalDolor

Disnea

Tos

Anorexia

Astenia

Náuseas y vómitos

Estreñimiento

Xerostomía, mucositis

Hipo, prurito, micosis…

Control del Dolor en Cuidados Paliativos

¿Qué es el dolor?

El dolor es una “experiencia desagradable, en lo sensorial y lo emocional, que se asocia a una lesión tisular real o posible, o que se describe en función de dicha lesión” International Association for the Study of Pain (IASP).El paciente paliativo siente y sufre el dolor de manera especial, siendo obligación por parte del personal sanitario el proporcionar alivio del mismo.

Valoración del dolorMecanismo: diferenciar entre dolor nociceptivo somático, visceral y neuropático, dada su diferente respuesta a analgésicos.

Intensidad basal y de las crisis y respuesta a la analgesia. Localización e irradiación.

Ritmo: para identificar dolor basal y crisis de dolor irruptivo.

Causa: intentar determinar la causa del dolor, por si es potencialmente tratable. No debemos olvidar que más de un 30% de los dolores no están relacionados con el cáncer ni con su tratamiento. El diagnóstico “Dolor oncológico” es ambiguo y no aporta información.

Emplear escalas de valoración, como la Escala Visual Analógica ó la Escala Verbal Numérica.

Factores de mal pronóstico para el alivio del dolor

Dolor irruptivo

Dolor neuropático

Malestar psicológico importante

Deterioro cognitivo

Historia de abuso de

alcohol y/o drogas

Principios básicos de tratamientoUtilizar la escalera analgésica de la OMS y emplear medicación adyuvante

El uso de analgésicos debe formar parte de un control multimodal del dolor: administrados en un contexto de atención integral al enfermo

Su uso debe ser simple: es mejor conocer bien pocos fármacos, que tener un conocimiento superficial de todos los disponibles

La potencia del analgésico viene determinada por la intensidad del dolor, nunca por la supervivencia prevista: no hay ningún motivo para retrasar el comienzo de los analgésicos potentes

Principios básicos de tratamientoNo todos los dolores son aliviados por los opioides: por ejemplo el dolor neuropático, que precisará fármacos coadyuvantes para su adecuado control.

No mezclar fármacos de 2º y 3er escalón

Individualizar la dosis de analgesia

Escala analgésica de la OMS

Primer escalón Analgésicos menores, AINE +-              coadyuvante

Segundo escalón Opioide menor+- AINE y/o              coadyuvante

Tercer escalón Opioide mayor +- AINE y/o              coadyuvante

Cuarto escalón Técnicas mínimamente invasivas,bloqueos neurolíticos espinales,etc.

Primer escalón

Paracetamol

AAS

Ibuprofeno

Dexketoprofeno

Naproxeno

Metamizol

Segundo escalón

Tramadol

Codeína

Dihidrocodeína

Tercer escalón

Morfina

Fentanilo

Oxicodona

Oxicodona + Naloxona

Hidromorfona

Tapentadol

Morfina

Opioide de referencia

No tiene techo analgésico

Efectos secundarios: estreñimiento, xerostomía, náuseas y vómitos, sudoración, confusión, obnubilación, mioclonías, fasciculaciones

Se emplea en el tratamiento de dolor, disnea y tos

¿Cómo pasar de morfina oral a intravenosa?En un paciente que previamente es tratado con morfina oral (tanto para el control del DOLOR como de la DISNEA), y precisa medicación intravenosa, debemos sumar la dosis total de morfina que precisa al día, incluyendo los rescates, y dividir entre 3, siendo ésta la dosis a administrar cada 24 horas

No olvidar nunca dejar dosis de rescate (aproximadamente 1/6 de la dosis total), y controlar de forma diaria la evolución del enfermo, añadiendo los rescates que ha precisado a la perfusión cada 24 horas.

En los casos en que la disnea no se controle únicamente con morfina, valorar asociar midazolam.

Morfina: mitos y prejuicios

Es peligrosa porque causa depresión respiratoria: es extremadamente raro que la provoque cuando se utiliza para neutralizar el dolor, que constituye un potente antagonista de la depresión respiratoria causada por narcóticos. No es peligrosa si se ajusta la dosis de forma individualizada en cada enfermo

La morfina por vía oral es inefectiva: es verdad que por vía oral se absorbe peor que por vía parenteral, por lo que hay que duplicar/triplicar la dosis correspondiente

Provoca euforia: se confunde con la sensación de bienestar que se experimenta ante el alivio del dolor.

Morfina: mitos y prejuicios

Si a un paciente de cáncer le han prescrito morfina, quiere decir que está muriéndose: desafortunadamente, es con frecuencia cierto, pero debido a que a la gran parte de los enfermos sólo se le concede el beneficio de un analgésico potente cuando está moribundo

Si hay morfina en casa, la robarán: no se ha comunicado ni un solo caso en este sentido hasta la fecha

El paciente usará la morfina para suicidarse: no se ha comunicado ningún caso de paciente que haya utilizado la morfina para tal fin

Morfina: mitos y prejuicios

Provoca acostumbramiento: La experiencia demuestra que cuando un paciente no precisa la morfina se le suprime sin ningún problema, siempre y cuando se haga de forma progresiva, si bien hay que tener especial precaución con pacientes con historia de abuso de fármacos

La tolerancia a la morfina se desarrolla rápidamente: aunque se produce en efecto, cuanto más largo es el tratamiento con morfina, menos importante es este fenómeno. Genera miedo en médicos y pacientes a que a largo plazo no será efectiva. La mayoría de las veces la dosis debe ser aumentada debido al crecimiento del tumor que provoca aumento del dolor.

DOLOR ÓSEO: Dexametasona, AINEs,

RT, bifosfonatos

DOLOR NEUROPÁTICO: Antidepresivos,

anticonvulsivantes, anestésicos locales

ESPASMO MUSCULAR: Diazepam, calor local,

masaje

ESPASMO DIGESTIVO: Hioscina,

escopolamina

DOLOR IRRUPTIVO: Fentanilo rápido

Control Disnea en Cuidados Paliativos

¿Qué es la disnea?

Se puede definir como una experiencia subjetiva de dificultad respiratoria, que se origina a partir de la interacción de factores fisiológicos, psíquicos, sociales y ambientales en el individuo, y engloba sensaciones cualitativamente distintas y de intensidad variable.

Su frecuencia en pacientes terminales se encuentra entre un 55% y 70%

Existe evidencia de que el alivio sintomático satisfactorio de la disnea se logra con menor frecuencia que el caso de otros síntomas, como el dolor.

Causas de disnea en pacientes con cáncer

Causada directamente por el cáncer: carcinomatosis

linfangítica, invasión pleural, derrame pleural, síndrome de

vena cava superior…

Causada indirectamente por el cáncer: anemia, embolismo

pulmonar, atelectasias…

Producto del tratamiento del cáncer: neumonitis por

radiación, post lobectomía, postneumonectomía…

No relacionada con el cáncer: ansiedad, ICC, EPOC…

Principios básicos de tratamiento

El abordaje terapéutico busca resolver las causas implicadas en su aparición y tratar las condiciones potencialmente reversibles

La MORFINA es la terapia farmacológica de primera línea en el manejo sintomático

El oxígeno suplementario y las benzodiacepinas pueden ser coadyuantes cuando se encuentren indicados

Principios básicos de tratamientoLos corticoides no han demostrado ser efectivos fuera de condiciones específicas en las que su acción antiinflamatoria altere la fisiopatolgía de la enfermedad como el asma, la linfangitis carcinomatosa, el síndrome de vena cava superior ó lesiones tumorales que comprometan la vía aérea

De igual manera, los broncodilatadores pueden ser útiles en situaciones de broncoespasmo

En los casos refractarios a tratamiento, la SEDACIÓN puede ser apropiada

Morfina

Si el paciente no está tomando morfina, comenzar con dosis de 5 mg y observar respuesta.

Si el paciente está tomando morfina oral y está controlado de la disnea, sumar la dosis total diaria incluyendo los rescates y dividir entre 3 para su administración intravenosa.

Si el paciente no está controlado de la disnea, aumentar entre un 25% y un 50% la dosis total de morfina

En los casos en que la disnea no se controle únicamente con morfina, valorar asociar midazolam.

Control Estreñimiento en Cuidados Paliativos

Estreñimiento en Cuidados Paliativos

Estreñimiento: Defecación infrecuente (< 3 veces/semana) de heces duras y secas

Aparece en un 90% de los pacientes

Se produce por la inactividad, nutrición deficiente, deshidratación, complicaciones locales del tumor (obstrucción intestinal, masa pélvica) y fármacos (opioides,anticolinérgicos, antiácidos, hierro)

Genera dolor, malestar general, diarrea por rebosamiento, náuseas y en ocasiones disnea

Ojo a la impactación fecal! Puede generar ó empeorar agitación/delirium

Principios básicos de tratamiento

LAXANTES REGULADORES

(Metilcelulosa, Salvado, Plantago)

LAXANTES OSMÓTICOS (Lactulosa, Lactitol)

LAXANTES DETERGENTES

(Parafina)

LAXANTES PURGANTES (Senósidos, Bisacodilo)

Otras medidas

Enemas de limpieza, extracción manual (impactación fecal)

Metoclopramida

Control de Náuseas y Vómitos en Cuidados

Paliativos

Náuseas y vómitos en Cuidados PaliativosNáusea: sensación subjetiva desagradable asociada al tracto gastrointestinal acompañada ó no de vómito

Vómito: expulsión forzada del contenido gastrointestinal por la boca

Son frecuentes en pacientes paliativos en un 60% aproximadamente

Se producen por ansiedad, complicaciones locales del tumor, toxicidad cancerosa, fármacos (opioides, quimioterapia), estreñimiento, dolor, presión familiar para que coma, olores…

Principios básicos de tratamiento

Inducidos por opioides:

Haloperidol, Metoclopramida,

Clorpromazina

Inducidos por quimioterapia: Ondansetron, Dexametasona

Inducidos por estasis gástrico:

Metoclopramida, Domperidona

Obstrucción intestinal:

Haloperidol, Octreótide,

Ondansetron

Principios básicos de tratamiento

Estimulación vagal: Procinéticos (Metoclopramida, Domperidona)

Estimulación centro del vómito: Haloperidol, Dexametasona

Otros: Benzodiazepinas, Cannabinoides

Muchas gracias

ESCP Granada Nordeste

Marzo 2016

HARE Guadix