J. SerenaH. Dr. Josep Trueta – Unidad de Ictus

Girona

Foramen Oval Permeable e Ictus

Tratamiento Médico

El FOP tiene una prevalencia elevada.

Hagen PT et al. Mayo Clin Proc 1984;59;17-20.

≈ 20-30%

El FOP se asocia a Ictus Criptogénico (1er ictus)Fre

qu

en

cy,

%

Shunt D-I

Shunt > 10 señales

Shunt masivo (ducha/cortina)

Controles sanos Ictus causa conocida Ictus Criptogénico

Serena J. Stroke 1998;29:1322-1328.

≈ 40%≈ 20%

FOP: relevancia como factor de riesgo

ICTUS CRIPTOGÉNICO

No FOP FOP (40%)

Kent, D. New England Journal of Medicine. 2008:358(14): 1519-20

No FOP

FOP incidental

FOP causal

El FOP es responsable del IC en solo la mitad de los casos en que se detecta.

ICTUS CRIPTOGÉNICO

Kent, D. New England Journal of Medicine. 2008:358(14): 1519-20

FOP: relevancia como factor de riesgo

Riesgo de recurrencia en IC asociado a FOP

METAANÁLISIS

ENSAYOS CLÍNICOS

Meta-analyses of incidence rates of recurrent strokes (per 100 person-years) for the

closure and medical arms, respectively.

Kitsios G D et al. Stroke 2012;43:422-431

Kitsios G D et al. Stroke 2012;43:422-431

0.36 (0.24-0.56) 2.53 (1.91-3.35)

IRR 0.19 (0.07-0.54

Meta-analyses of incidence rates of recurrent strokes (per 100 person-years) for the

closure and medical arms, respectively.

OCLUSIÓN PERCUTÁNEA DEL FOP EN ICTUS CRIPTOGÉNICO

ENSAYOS CLÍNICOS

Oclusión Percutánea FOP

ENSAYOS CLÍNICOS FINALIZADOS:

o CLOSURE I Marzo 2012

o PC TRIAL Marzo 2013

o RESPECT Marzo 2013

CLOSURE I

n=909

Furlan et al. Closure I. N Engl J Med 2012;366:991-9

n= 2,9 %

n= 3,1 %

HR, 0.90; 95% CI 0.41- 1.98; p=0.79

PC Trial

n= 414

Meier B et al. PC Trial. N Engl J Med 2013;368:1083-91

n= 3,4 %

n= 5,2 %

RESPECT

n= 980

n= 3,3 %

n= 1,8 %

n= 9 vs. 16

Carroll J et al. RESPECT Trial. N Engl J Med 2013;368:1092-1100

nSegui.

mediaITT NNT

Eventos SAEs

Qco Mco Qco Mco

CLOSURE I 909 2 a.

-

HR 0.78

(95% IC, 0.45-1.35)

p=0.37)

5,5% 6,8%13

(3.2%)--

PC TRIAL 414 4,1 a.

-

HR 0.63

(95% IC, 0.24-1.62)

p=0.34)

7

(3,4%)

11

(5,2%)

3

(1,5%)

--

RESPECT 9802,1

(0-8 a.)

-

HR 0.49

(95% IC, 0.22-1.11)

p=0.08)

100 PP

9

(1,8%)

5

(0,2 %)

16

(3,2%)

16

(3,2%)

9

(1,8%)

--

HR 0.27

(95% IC, 0.10-0.75)

p=0.007)

250 ITT5

(0,2 %)

16

(3,2%)

Ensayos clínicos

Metaanálisis de ensayos clínicos

Recurrencia de ictus x100 pacientes/año

Kitsios et al. PFO Closure Meta-Analysis. Stroke 2013

Metaanálisis de ensayos clínicos

Recurrencia de ictus x100 pacientes/año

Kitsios et al. PFO Closure Meta-Analysis. Stroke 2013

Oclusión Percutánea

o La oclusión percutánea es probablemente el tto más efectivo en

pacientes con ictus secundario a embolismo paradójico o

asociado a FOP

o … pero los grupos de riesgo no han sido adecuadamente

identificados.

o El FOP es un espectador en el 50% de IC asociados a FOP.

o El riesgo de recurrencias es bajo

(y similar en tratamiento médico y oclusión).

o El de complicaciones graves está en el mismo rango que

beneficio.

o No conocemos comportamiento de sistemas de oclusión a largo

plazo (Starflex y previos “eliminados”)

Oclusión Percutánea

RECOMENDACIONES FINALES

o 1ª elección: Tto antiagregante

Class IIa, Level of Evidence B

o TVP / Trombofilia oclusión FOP

Class IIa, Level of Evidence C

o Oclusión percutánea FOP en paciente joven con ictus recurrente

pese a tto médico o si se plantea anticoagulación

Class IIb, Level of Evidence C

American Heart AssociationAmerican Stroke Association

American Academy of NeurologyEuropean Stroke Organization (ESO)

Inclusión en ensayos clínicos