Cosmetología, diseño de cabello,barbero, manicurista, esteticista

o maestro esteticistaSolicitud de renovación de licencia de escuela

Use este formulario para renovar su licencia de escuela.Envíe esta solicitud llenada, los documentos adjuntos y un cheque o giro postal pagadero al Department of Licensing por la tarifa de renovación de $300($475 si paga después de la fecha de vencimiento de la licencia) a:Department of Licensing, PO Box 3856, Seattle, WA 98124-3856Los documentos adjuntos necesarios son:• Copiadelafianzadegarantía.• Copias de todos los programas de estudio.• Una muestra del paquete que se otorga a los estudiantes al inscribirse que debe contener, entre otros, una copia del

catálogoescolar,unfolleto,uncontratodeinscripción,ylaspólizasdecancelaciónyreembolso.• Una muestra de todos los informes mensuales de los estudiantes para cada programa profesional del cual tenga licencia.• Un plano dibujado a escala que muestre la ubicación de todo el equipo, incluidos los escritorios y las sillas, las áreas

designadasparalaclínica,eldispensario,lossalonesdeclases,laoficinaylosbaños;debeincluirlacapacidadestudiantil.Incluyalasuperficietotaldelaescuela.Noseaceptaránplanosilegiblesoquenoesténdibujadosaescala.

• Unacopiafirmadadeuninformedeinspecciónrecienterealizadoporunaautoridaddeldepartamentodebomberoslocal que indique que se han cumplido todos los estándares y requisitos.

Información de la escuelaNombredelaescuela Númerodelicencia

Dirección postal de la empresa

Ciudad Estado Código postal Días y horarios de operación

(Códigodeárea)Teléfonodelaempresa (Códigodeárea)Númerodefax Correoelectrónico

Dirección física

Ciudad Estado Código postal

Nombredelpuntodecontacto (Códigodeárea)Númerodeteléfonodelpuntodecontacto Correoelectrónicodelpuntodecontacto

Total de horas requeridas para completar el cursoCosmetología Diseñodecabello Barbero Manicurista Esteticista Maestroesteticista Instructor

Información de la inscripción

Curso Matrículaactualdeestudiantes

Department use only Numberofinstructors Ratio of students to instructors (20 or less)

Cosmetología

Diseñodecabello

Barbero

Manicurista

Esteticista

Maestroesteticista

InstructorBC-638-037sp-usa(N/8/17)VWAPage1of3

Lista de instructores (si es necesario, adjunte hojas adicionales)

Nombre(apellido, primer nombre, segundo nombre) Númerodelicencia¿Tieneautorización parafirmar?(S/N)

Department use onlyExpirationdate Endorsement

Fianza de garantía para la renovaciónTotalbrutodecolegiaturarecibidoelañoanterior Importedelafianzadegarantíarequerida*$ $*El10%delacolegiaturabrutadelañoanterioro$10,000,cualquieraqueseamayor,peroquenoseamásde$50,000.Lafianzadegarantíaactualquepresentécumpleconesterequisito.Seadjuntaunacopia.Adjuntounafianzadegarantíanuevadecosmetología(disponibleen dol.wa.gov/forms/638155.pdf).

Lista de propietarios, socios y directivos de la empresa (si es necesario, adjunte hojas)1 Nombre(apellido, primer nombre, segundo nombre)

Dirección postal

Dirección

2 Nombre(Apellido, primer nombre, segundo nombre)

Dirección postal

Dirección

3 Nombre(Apellido, primer nombre, segundo nombre)

Dirección postal

Dirección

4 Nombre(Apellido, primer nombre, segundo nombre)

Dirección postal

Dirección

5 Nombre(Apellido, primer nombre, segundo nombre)

Dirección postal

Dirección

BC-638-037sp-usa(N/8/17)VWAPage2of3

X

Antecedentes penalesResponda lo siguiente

Silarespuestaes“Sí”aalgunadelassiguientespreguntas,adjunteunaexplicacióndetallada.

Enesteestadooencualquierotrajurisdicción,¿algúnpropietariodelnegocio,algunapersonaconinterésdecontrolenel negocio o la entidad comercial...?1.Dentrodelosúltimos10años,hatenidoalgunaacción(multa,suspensión,revocación,amonestación,

cesión,etc.)encontradecualquierlicencia,certificaciónopermisoprofesionalodeocupación. . . . . . . . . Sí No2.Dentrodelosúltimos10años,hatenidoalgunaorden,veredictoojuiciodeunjuzgadocivilpresentado

en su contra.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Sí No3.Dentrodelosúltimos10años,haincumplido,hasidoprocesadoohadeclaradoquenoseoponealos

cargosporundelitomenorodelitograve.(Noincluyainfraccionesdetránsito) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Sí No4.Seencuentraactualmentebajounaacusaciónoexistealgunaquejapenal,cargooinformación

pendiente en su contra. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Sí No

Si proporciona cualquier información falsa en la presente solicitud, podríamos negar, suspender o revocar su licencia de escuela de cosmetología de Washington.

Certifico bajo pena de perjurio en virtud de las leyes del estado de Washington que lo anterior es verdadero y correcto.

Fecha y lugar Firma del solicitante

BC-638-037sp-usa(N/8/17)VWAPage3of3