INDICACIONES Y SELECCION DEL CANDIDATO.ES TIEMPO DE EXPANDIR LAS INDICACIONES DE RESINCRONIZACION?

Dr. Raúl Garillo

Dr. Raúl Garil lo Dr. Raúl Garil lo

Confl ictos de Interés Confl ictos de Interés

*Profesor de Cardiología*Profesor de CardiologíaUniversidad Católica Argentina Universidad Católica Argentina

*Director del Curso de Electrocardiología Clínica*Director del Curso de Electrocardiología ClínicaUniversidad Católica ArgentinaUniversidad Católica Argentina

*Training Education Consultant *Training Education Consultant Medtronic Latin-America Inc., Miami, USAMedtronic Latin-America Inc., Miami, USA

*Asesor Científ ico, Instituto de Investigaciones*Asesor Científ ico, Instituto de Investigaciones Metabólicas, Buenos Aires, ArgentinaMetabólicas, Buenos Aires, Argentina

Reestablecer la sincronía en la contracciónsistólica ventricular

SINCRONICO ASINCRONICO

CUAL ES EL OBJETIVO DE LA TERAPIA DE RESINCRONIZACIÓN?CUAL ES EL OBJETIVO DE LA TERAPIA DE RESINCRONIZACIÓN?

III IIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIIIII IIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIIIII IIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIIIIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIII

FEVI < 35%

Ritmo sinusal

QRS > 120 ms

NYHACF: II I / IV

OP Therapia

36% RRR (P<0.003)

COMPANION CRT-D

CARE HF CRT-P

40% RRR (P<0.0001)

COMPANION CRT-P

24% RRR (P<0.059)

RESINCRONIZACION Y MORTALIDAD DE TODA CAUSA

2010 Focused Update of ESC guidelines on device therapy in heart failure

3.CF: I /I I?

1.QRS<120?

2.FA?

*RITMO SINUSAL

*CLASE FUNCIONAL III/IV

*COMPLEJO QRS> 120 ms

*Op T FARMACOLOGICA

*FEVI < 35%

EXPANDIENDO LAS INDICACIONESEXPANDIENDO LAS INDICACIONES

COSTO BENEFICIO

(NNT)

ESPECIFICIDAD SENSIBILIDAD

dilatación ventriculardilatación ventricular

con c. estructuralcon c. estructural+ insuficiencia+ insuficiencia

(Sobrevida: 1.7 – 3.2 años)(Sobrevida: 1.7 – 3.2 años)

Muerte súbita (±50%)Muerte súbita (±50%)

IC refractaria (±50%)IC refractaria (±50%)

Estadio AEstadio A Estadio BEstadio B Estadio C /DEstadio C /D

dilatación ventriculardilatación ventricularventrículo normalventrículo normal

♣♣ factores de riesgofactores de riesgo♣♣ sin cardiopatíasin cardiopatía estructuralestructural♣♣ sin insuficienciasin insuficiencia cardíacacardíaca

♣♣ con cardiopatíacon cardiopatía estructuralestructural♣♣ sin insuficienciasin insuficiencia cardíacacardíaca

CRT Y QRS < 120 msCRT Y QRS < 120 ms

1

*Isq. No isq*FEVI<35%

*CF: III*QRS< 130 ms

F. Up 6 mPtes: 172

RethinQ. N Engl J Med 2007;357:2461-71.RethinQ. N Engl J Med 2007;357:2461-71.1

CRT Y FIBRILACION AURICULARCRT Y FIBRILACION AURICULAR

2

2 A Leon. J Am Coll Cardiol 2002;39:1258–63)

2 M Gasparini. JACC Vol. 48, No. 4, 2006

511 pts114 pts 48 pts

K Khadjooi. Heart 2008;94;879-8832

CRT Y CLASES FUNCIONALES I / IICRT Y CLASES FUNCIONALES I / II

3

REVERSE

MIRACLEII - ICD

MADITCRT

RESINCRONIZACION EN CLASES FUNCIONALES BAJASRESINCRONIZACION EN CLASES FUNCIONALES BAJAS3

ESTUDIO PTES CF I CF II F. UP END POINTS

MIRACLE ICD II 186 15% 85% 6 m * remodelado ** cap. ejercicio

REVERSE 610 18% 82% 12 m * progresión de la ICREVERSE 610 18% 82% 12 m * progresión de la IC ** eco: VFS ** eco: VFS

MADIT CRT 1820 15% 85% 30 m * mortalidad + IC

RESINCRONIZACION EN CLASES FUNCIONALES BAJASRESINCRONIZACION EN CLASES FUNCIONALES BAJAS3

REVERSE (J Am Coll Cardiol 2008;52:1834–43)

3

REVERSE (J Am Coll Cardiol 2008;52:1834–43)

3

REVERSE (J Am Coll Cardiol 2008;52:1834–43)

3

MADIT CRT. N Engl J Med 2009;361.

3

RESINCRONIZACION CF I /II: que se obtuvo de los trials?RESINCRONIZACION CF I /II: que se obtuvo de los trials?

*Remodelado inverso en etapas tempranas de la IC (CF II)*Remodelado inverso en etapas tempranas de la IC (CF II) comparado a grupos con tratamiento farmacológico (TF), o concomparado a grupos con tratamiento farmacológico (TF), o con TF + ICD, o con CRT off.TF + ICD, o con CRT off. *Diferencias significativas en objetivos combinados *Diferencias significativas en objetivos combinados (mortalidad + peoría de la IC) comparado con TF, TF+ICD, CRT off(mortalidad + peoría de la IC) comparado con TF, TF+ICD, CRT off aunque la mayor contribución provino de controlar la ICaunque la mayor contribución provino de controlar la IC

*No hubo diferencias significativas cuando se comparó *No hubo diferencias significativas cuando se comparó solo la mortalidad de toda causasolo la mortalidad de toda causa

3

*remodinverso

6 M 12 M

*remodinversoint x IC

24 M 30 M

*remodinverso*IC evol

*mort+

HC

RESULTADOS DEL MIRACLE ICD II, REVERSE Y MADIT CRT3

2010 Focused Update of ESC guidelines on device therapy in heart failure

3

RESINCRONIZACION CF I /II. Otros datos de interés

A.A. El mayor beneficio se obtuvo en sujetos con QRS > 150 ms El mayor beneficio se obtuvo en sujetos con QRS > 150 ms

C.C. Mujeres con BCRI también fue un subgrupo con muy buena Mujeres con BCRI también fue un subgrupo con muy buena respuesta a la CRTrespuesta a la CRT

B.B. No pudo demostrarse un efecto favorable de CRT sobre No pudo demostrarse un efecto favorable de CRT sobre mortalidad en las CF I/IImortalidad en las CF I/II

3

BUSCANDO EXPLICACIONES…BUSCANDO EXPLICACIONES…3

< 120 ms > 150 ms120 - 150 ms

27% 60% > 85%

AsincroníasAsincroníasmecánicasmecánicas

AsincroníasAsincroníaseléctr icaseléctr icas

A.A.

OTF: 1 año: 12.6%, 2 años: 25.1%OTF: 1 año: 12.6%, 2 años: 25.1% OTF + CRT: 1 año: 9.7%, 2 años: 18.0%OTF + CRT: 1 año: 9.7%, 2 años: 18.0%

*The CARE-HF Study. N Engl J Med 2005;352.B.B.

MORTALIDAD ANNUAL DE TODA CAUSA Y CLASES FUNCIONALES MORTALIDAD ANNUAL DE TODA CAUSA Y CLASES FUNCIONALES

CF I (NYHA): 0 – 2%CF I (NYHA): 0 – 2%

CF II (NYHA): 5 - 10%CF II (NYHA): 5 - 10%

CF III (NYHA): 10 – 20 %CF III (NYHA): 10 – 20 %

CF IV (NYHA): >50% CF IV (NYHA): >50%

B.B.

Mujeres con BRI y muy buena evoluciónC.C.