CRISIS PSICOGÉNICAS NO EPILÉPTICAS Lorna Myers, Ph.D.Directora PNES ProgramNortheast Regional Epilepsy Group

PNES: CUANTO SABEMOS?

QUÉ ES PNES?Crisis EpilépticaCambio de comportamiento, movimiento, sensación, o consciencia repentino e involuntarioCon un patrón cerebral eléctrico anormal al mismo tiempo comprobado por EEG.

Crisis no-epiléptica psicogénica Es un evento que se asemeja a una crisis epiléptica, pero no hay cambio simultáneo de EEG.Es causado por trastornos emocionales

PREVALENCIA @ 30% de casos vistos en una unidad de VEEG

recibirán este diagnóstico @10% de casos vistos en consultorios de

epilepsia recibirán este diagnóstico 1/50 000 - 1/3000, o sea 2 a 33 de cada 100 000

(Benbadis, et al., 2000, An estimate of the prevalence of psychogenic non epileptic seizures. Seizure Vol. 9, Iss: 4, 280-281).

NOMENCLATURAS? Nomenclatura aceptada: Crisis psicológicas no

epilépticas o crisis psicogénicas, trastorno de ataques no epilépticos (NEAD)

Nomenclatura abandonada: pseudo ataques, crisis histéricas

EDADES TIPICAS

Joven adultez (20-40 años) Casos más joven: 3 años Cada vez más se ve en personas mayores

(e.g. viudas) y en veteranos Proporción mujer/hombre: 4:1

HISTORIA NEUROLÓGICA POSITIVA

30-40% tienen historia familiar de epilepsia Comunmente reportan algun trastorno

neurológico concreto y/o lo tienen confirmado Trastornos comórbidos: 10-50% de pacientes

con PNES tiene crisis epilépticas también.

INDICADORES HISTORICOS

Alta frecuencia diaria de episodios No responden a ninguna AED o tienen

respuestas paradójicas Sólo occurre a solas o con testigos Experiencia previa con epilepsia Historia de abuso (90% reportan) Visitas a sala de emergencia-pseudostatus

epilepticus, peligra la salud del paciente.

Reuber M. (2008). Psychogenic non epileptic seizures: answers and questions. Epilepsy Behav. 2008; 12(4):622-35.

INDICADORES CLINICOS

Precedidos por estrés emocional Empiezan y terminan gradualmente Actividad motriz intermitente y que no sigue

progresión fisiológica esperada. Movimientos de la pelvis Responden a sugestión Llanto durante ataque Evitan riesgos (objeto que cae hacia la cara) El doctor puede modificar movimientos del

paciente. Belle indifference

CÓMO SE DIAGNOSTICA? No se recomienda por simple observación VEEG es el “gold standard” (Cragar D, et al 2002) A veces hay que excluir otras posibles causas

(problemas cardíacos, vestibulares, trastornos del sueño, migrañas, etc.)

LA SUGESTIÓN

Está en desuso Puede dañar la alianza paciente-doctor Para inducir con más velocidad: estimulación con

luces, hiperventilación y entrevista psiquiátrica profunda.

EVALUACION NEUROPSICOLOGICA DE PNES

(AES Abst 1.334, 2010) Cognitivo:

WASI WTAR CVLTII CVMT Rey Osterreith Complex Figure Copy Grooved Pergboard BNT DKEFS

Psicológico: CISS, TSI, TAS-20, STAXI II, QOLIE 31, CISS, MMPI 2RF

BATERIA ESTANDAR-SPANISH

Cognitivo:Batería woodcock-MuñozWHO UCLA AVLT, CVMTRuff 2&7, Digit Span, Colored Trail MakingJOL y Rey Osterreith copyPonton Satz BNT, fluidez verbal y semánticaGrooved pegboard

Lancman G, et. al. (2011). Predictive value of Spanish neuropsychological testing for laterality in patients with epilepsy. Epilepsy Behav. 2012 Feb;23(2):142-5

BATERÍA ESTANDAR-SPANISH

PsicológicaBeck Depression Inventory-BDI IIBeck Anxiety Inventory-BAIQuality of Life in Epilepsy-QOLIE 31

FUNCIONES COGNITIVAS

CI-normal a bajo normal (80’s a 90’s puntaje standard)

Perfil muy parecido a perfiles epilépticos

Problemas en cuanto a: memoria, atención y otras funciones ejecutivas Lenguaje Motricidad

COEFICIENTE INTELECTUAL

Swanson S et al (2000) No hay diferencia significativa entre CI de PNES, epilepsia localizada al hemisferio izq o derecho.

Datos no publicados aún (n=77 PNES). Media: 93.053 CI (n=107 ES) Media: 88.99 CI.

Swanson S et al. (2000). Non Epileptic Seizures. Gates & Rowan (eds.)

DISFUNCIONES EJECUTIVAS

Datos no publicados: -97 PNES, 89 TLE Controlando por esfuerzo (Test of Memory

Malingering) 18-23% PNES y 22-30% TLE obtuvieron

puntajes < 2 desviaciones estadar debajo de la media en todos los subtests ejecutivos (DKEFS). Diferencia significativa entre los dos grupos: no fue encontrada.

Swanson S et al (2000). No diferencias de RHE, LHE y PNES en medidas ejecutivas.

DISFUNCIONES DE MEMORIA

Memoria verbal está por debajo de lo normal. Risse G et al (2000). No diferencias entre PNES

y ES en memoria verbal o no-verbal. Abs. AES 1.072; 2011: entre pacientes con

PNES, los con abuso sexual obtenían puntajes significativamente más altos en pruebas de memoria visual.

Memoria verbal largo plazo (CVLTII) PNES 30% y ES 36% <2 de la media (datos no publicados)

Risse G et al. (2000) Non Epileptic Seizures, Gates & Rowan (eds.).

LENGUAJE

Swanson S et al (2000). No encontraron diferencia significativa entre epilepsia y PNES en pruebas de lenguaje (CI Verbal, Boston Naming Test).

38% PNES <2 desviaciones estadar y 49% ES <2 de la media en el Boston Naming Test (datos no publicados).

CALIDAD DE VIDA (CV) EN PNES

Peor calidad de vida reportada por pacientes (QOLIE-31) que en pacientes con epilepsia refractaria.

CV se correlaciona con depresión, problemas físicos (dolores crónicos), edad mayor al empezar PNES, menor duración de PNES correlacionan con peor CV.

(datos no publicados) Agresión (estado, rasgo, total) elevada se correlaciona significativamente con peor CV.

DIAGNOSTICOS DSM IV:

La mayoría caen dentro de 300.11 somatoform disorder--conversion disorder

Hay superposición con dissociative disorder Menos tienen somatization disorder Muchos tienen Trastorno de personalidad-Cluster B

(borderline/histriónicos)

SIMULACIÓN?

Muy pocos (en población con epilepsia 1/40 falla el TOMM, en PNES 5/40).

Drane (2006) Casi el 50% fallo el word Memory Test

Dodrill (2008) Solo el 9% fallo el Word Memory Test (depende de la selección del grupo de estudio).

TRATAMIENTO

Nuestros centros los evalúan, diagnostican, y por ende los deben tratar o derivar a un lugar apropiado.

Mejor pronóstico: corta duración, CI alto, capacidad de insight, seguimiento inmediato por psic (aún mejor en un centro de epilepsia)

CBT, psicoanálisis, psicología positiva. Objetivos: mejorar la depresión, ansiedad,

recursos para resolución de problemas, Aumentar la asertividad, el control sobre la agresión, y la educación

MODELO DE TRATAMIENTO

Enfoque: Psicoeducativo y combinación de técnicas

psicológicas. Cada semana el paciente revisa sus eventos, aprende una técnica de relajación o se lleva una tarea a casa. Puntos claves de la terapia:

Qué es PNES Qué es PTSD depresión ansiedad, agresividad y asertividad cambios de salud y Calidad de vida tratamientos alternativos Resumen de tratamiento y planificación de futuro

AES Abst. 1.328, 2010

MEDIDAS DE EXITO

Eliminación de eventos no epilépticos Reducción de eventos no epilépticos Reducción de síntomas de depresión Reducción de síntomas de ansiedad Mejoramiento de calidad de vida Mejor manejo de la agresión Reinserción en la vida laboral y social

PREGUNTAS Y MAS PREGUNTAS

Tendrán impacto en el pronóstico: Ciertos perfiles neuropsicológicos Específicas funciones deficitarias o superiores Específicas variables psicologicas Cuales tratamientos serán los mas efectivos? Habrá subtipos de PNES que responden mejor a un

tratamiento que otro? Habrá cuestiones neurológicas o fisiológicas no

detectadas aún

RECURSOS

http://blog.nonepilepticseizures.com/ http://www.nonepilepticseizures.com/ http://www.neadtrust.co.uk/ http://www.nonepilepticattacks.info/index.html

LE DOY LAS GRACIAS A MI EQUIPO Epileptólogos:

Drs. Lancman, Laban, Lambrakis, Politsky, Fertig, Evans, Mesad, Feoli, Berry, Ilic, Segal, Thakur, Wu

Neuropsicólogos Drs. Lebeau, Trobliger, Bonafina, Porter

Salud Mental: Dr. Melendez y Urmi Vaidya

MUCHAS GRACIAS, PEREIRA!