CRISTIANIVÁNGARCÍARINCÓNESPECIALISTAENENFERMEDADESINFECCIOSASUPB

SEPTIEMBRE23DE2017

CÁTEDRAABIERTA

AGENDA•  Presentacióncasoclínico•  Abordajeinicial•  DiagnósLcodiferencial–  Evolución–  Estudios– Histología

•  Conclusiones

PRESENTACIÓNCASOCLÍNICO

CASOCLÍNICO

•  IdenLficación:– Y.O– Génerofemenino– 22años– ResidenteenCaldas/AnLoquia

– Amadecasa– Uniónlibre– Viveconparejaehija– Fechadeingreso:23-03-2015

VIHE3(diagnosLcadoen2012enelembarazo)conteoCD4de20

(06/11/14)yCV242.822Log5.39(07/11/14).

IO:NeumoníaPCP(04/14)-Toxoplasmosiscerebral06/14

(Hemiparesiaderecha).25dTMP/SMX,suspendidoporDRESSgrave.ReacDvación

toxoplasmosiscerebral(11/14):Clindamicina+Pirimetamina42d

cART:1.LPV/r+3TC/AZTpor1año.Suspendidoporseguridadsocial

2.EFV/TDF/FTC:inició04-14.Suspendió10/14.AlingresocART+dapsona.

Nomenciónaotrosantecedentesquirúrgicos,alérgicos,toxicológicos,

GO,heredofamiliaresoepidemiológicosdeimportancia

Antecedentesrelevantes

Cuadro2sems:fiebresubjeLva,dolorabdominalLpocólico.

ÚlLmos4días:emesisydeposicionesdiarreicas(>4/día),nomoco,nosangre.

DisminuciónAVenambosojosduranteestosúlLmosdías.

Mo#vodeconsultayenfermedadactual

CASOCLÍNICO

•  Revisiónporsistemas:– Nosíntomas:

•  Respiratorios•  Urinarios•  Lesionesenpiel•  Adenopalas•  Otros

Signosvita

les TA:90/60,

FC:110lpm,FR:16rpm,afebril,sinhipoxemia.

Exam

enRsico

Deshidratada,pálida.Noadenopalas.RsCsRs,nofroteosoplos.RsRsconservados.Dolorabdominalalapalpación,difuso.Noirritación

Exam

enRsico

Hemiparesiaderechaconocida.Fondodeojoconlesionesblanquecinas,debordesirregularesadyacentesalosvasos,bilaterales.

CASOCLÍNICO

•  Paraclínicosiniciales:•  Hb 5.5 mg/dl, Hto 17.9%, normocíDca,heterogénea, leucocitos 24.640, neutros:22.740,linfos:720,plaq313.000• MarcadoresdehemólisisnegaLvos.•  CreaLnina3.18mg/dl,albúmina1.77gr/dl

ABORDAJEINICIAL

P A S

E O

SweetserS.MayoClinProc.June2012;87(6):596-602

SweetserS.MayoClinProc.2012;87(6):596-602

DIAGNÓSTICODIFERENCIALEvoluciónEstudiosHistología

DIARREAYVIH•  PrimeracausademorbimortalidadPre-TAR•  50%delosptesVIH:síntomasGI–  80%enpaísesenvíadedesarrollo

•  DiarreaenVIH:retodiagnósLco–  LimitacionesopcionesdiagnósLcas– MuchaseLologíassindiagnósLcoclaro– Muchasautolimitadas

AmJManagCare.2013Sep;19(12Suppl):s238-45.

DIARREAYVIH

•  PicodepresentaciónbimodalconcART– Previoalinicioalinicio– Posterioraldesarrollodelaterapia

•  46%:sindiagnósLcoobjeLvo•  SíntomaprincipalcausantedeabandonocART

ClinInfectDis.2012Sep;55(6):860-7.

CelloJP.etal.Gastroenterology2009;136:1952–1965

ClinInfectDis.2012Sep;55(6):860-7.

Microbiología:•  HemoculLvosnegaLvos•  Coproscópico: protozoos +, quistes E. histoly#ca. B.hominis.

•  CoproculLvo:negaDvo•  ColoraciónZNmodificadaseriada:NegaLva.

CD4:4,CV:456.943(24/03/15)

PARACLÍNICOSYEVOLUCIÓN

• Uroanálisis:bacteriuria/leucocituria• Inicianaztreonam

•  Pordisfunciónrenaltrasladanaunidaddecuidadoespecial

CoproculDvonegaDvo.Noantecedenteexposición

EstudiosdemateriafecalseriadoycoloracionesnegaDvas

Noposibilidaddeestudiosanivellocal

KronesE.etal.GastroenterolClinNAm41(2012)677–701

KronesE.etal.GastroenterolClinNAm41(2012)677–701

EVOLUCIÓN

•  Ovalmología:– LesionesreLnalesmacularesbilaterales,descartartoxoplasmosis,CMV,histoplasmosisycriptococosisprincipalmente.AunquenosedescartaqueseansecundariasareDnopa_aporVIHyaquenoseencuentrainflamaciónenvítreo.

– Solicitanangiograxa.

ClinInfectDis.2012Sep;55(6):860-7.

EDS:Candidiasisesofágica:Iniciafluconazol.

24-04-15:CambiosmacroscópicosencolonoscopiacompaLblesconcoliDs

pseudomembranosa

CambiosenhistopatologíacompaLblesconcoliLspseudomembranosa

CambiosenhistopatologíacompaLblesconcoliLspseudomembranosa

EVOLUCIÓN•  Enfermedadesinfecciosas:–  ToxinasAyBC.difficilenegaDva.

•  SolicitaPCR•  IniciantratamientometronidazolIVyvancomicinaVO24-03-15(infeccióngrave:leucocitosis,disfunciónrenal,hipotensión)

–  IniciaganciclovirporreLniLsCMV(27-03-15)–  SolicitaAgurinarioHistoplasmayAgCryptococcus

02-04-16:persistenciadediarrea,conLnúavancomicinaymetronidazol.

TCabdomen:pancoliDs.Colonoscopia:hallazgoscompaLblesconcoliDspseudomem-branosa

EVOLUCIÓN

FarooqP.D.etal.Disease-a-Month61(2015)181–206

NodescripcióndecasosdecoliDspseudomembranosa

NorelaciónconcoliDspseudomembranosa.Nogranulomas

NocoliDspseudomembranosa

Rara/coliDspseudomembranosa.Notrofozoítos.Nomejoríaconmetronidazol

NodescripcióndecasosdecoliDspseudomembranosa.AgurinarionegaDvo.HemoculDvosnegaDvos.Nortaafluconazol

KronesE.etal.GastroenterolClinNAm41(2012)677–701

Noaislamientos.Noclarofactorderiesgoepidemiológico/exposición.MuyrarasuasociaciónconcoliDspseudomembranosa

FarooqP.D.etal.Disease-a-Month61(2015)181–206

C.difficile:CausamásfrecuentedecoliLspseudomembranosaenelmundo.2pruebasnegaLvas:toxinasAyB,ademásdePCR.

SedescartadiagnósLco

FarooqP.D.etal.Disease-a-Month61(2015)181–206

MonoclonalMouseAnL-Cytomegalovirus,ClonesCCH2andDDG9;Dako,Glostrup,Denmark

FlorescuD.F.etal.TransplInfectDis2011:13:411-415

CadenaJ.etal.InfecLousDiseasesinClinicalPracLce,Vol15,Num3,May2007

Mujer,39añosTrasplantecorazón-pulmón5matrás.C.C3semanas:náuseaspersistentes,diarreaacuosaypérdidade5kgdepeso.Medicamentos:azaLoprina,ciclosporina,prednisolona.TMP-SMXenprofilaxis.Colonoscopia:pseudomembranas.NortaametronidazolBx:CMV.Tto:ganciclovirC.difficile:negaDvo

BazaglinoMP.etal.GastrointestEndosc.1999Nov;50(5):697-700.

WilcoxC.M.etal.GastrointestEndosc1998;48:39-43

Hombreperuano,30añosRecientedxVIH,CD436,sincARTDiarreacrónica1añodeevoluciónSíntomasrespiratorios,imágenesdetóraxsugesDvosdeTB.InicioanD-TB10díasdespués:HTDS.EDS:úlceraconnecrosisyBAAR3ªsem:diarreaempeoró•  Colonoscopia:coliDspseudomembranosa.•  ToxinasAyBporELISA+s•  >Dolor,choque,muerte•  Patología:cambioscitopáDcosCMV+BAAR.

4pacienteshombresenunperíodode2añosVIH+<50CD4IOprevias,profilaxisconTMP-SMXDiarreacrónica,dolorabdominalColonoscopia:ColiDspseudomembranosaEstudiosC.difficilenegaDvos.NortaametronidazolHistologíaposiLvaparaCMV(cposdeinclusión) OlofinladeO.etal.JClinGastroenterol2001;32(1):82–84.

PancharoenC.etal.SoutheastAsianJTropMedPublicHealth.2003Sep;34(3):583-4.

ChaoH.C.etal.JournalofMicrobiology,ImmunologyandInfecLon(2015)

AgCryptococcusnegaLvo.ABMO:sininfección

CulLvos(sangre,MO,tejidos):negaLvos(aerobios,micobacterias).PCRM.tuberculosisnegaLvo.PCRPB19MO:noprocesado

Mejoríafunciónrenal,citopenias.Controldiarrea.ConLnuógancicloviryluegopasoavalganciclovir.Mejoríasíntomasoculares

EVOLUCIÓN

CONCLUSIONES

CONCLUSIONES•  Diarrea:problemafcteenVIH–  Causasinfecciosasvsnoinfecciosas

•  ColiLspseudomembranosa–  >90%C.difficile–  <10%:causasinfecciosasynoinfecciosas–  CMV:causaprimariaocoexistente.

•  Histología,IHQ,PCR(?)•  Rara

Silva D. et al. Lancet Gastroenterol Hepatol 2017; 2: 384

GRACIAS