CUIDADOS POSTOPERATORIOS EN PACIENTES PEDIÁTRICOS

CON CIRUGÍA CARDIOVASCULAR

Nuria Villegas MartínRafael González Vela

U.G.C. Cuidados Críticos y Urgencias Pediatricas

OBJETIVOS OBJETIVO GENERAL:

Adquirir conocimientos sobre los cuidados postoperatorios inmediatos en pacients pediátricos en cirugía cardiovascular

OBJETIVOS ESPECIFÍCOS:

Conocer las cardiopatías cogénitas más frecuentes.

Conocer las técnicas quirúrgicas habituales en cirugía cardiovascular infantil.

Adquirir habilidades en el manejo de pacientes con postoperatorio inmediato en cirugía cardiovascular.

Adquirir conocimientos y habilidades sobre la prevención y resolución de los problemas más frecuentes y de los cuidados necesarios en el paciente sometido en cirugía cardiovascular

ORGANIGRAMA Y METODOLOGÍA

DIA 1:

1.1 Corazón sano. Morfología.

1.2 Adaptación del corazón sano a la vida extrauterina.

1.3 Cardiopatías congénitas no cianosantes. Técnicas quirúrgicas.

1.4 Cardiopatías congénitas cianosantes. Técnicas quirúrgicas.

DIA 2:

2.1 Electrocardiograma en Pediatría.

2.2 Marcapasos.

ORGANIGRAMA Y METODOLOGÍA

DIA 3:

3.1 Preparación del box de cardio.

3.2 Aparataje especifico y habitual en cuidados críticos cardiovasculares.

3.3 Recepción del paciente.

3.4 Medicación más frecuente. Colocación. Arrastre.

3.5 Drenajes. Permeabilidad de sondas.

3.6 ECMO.

3.7 Ventilación mecanica invasiva y no invasiva. Destete.

ORGANIGRAMA Y METODOLOGÍA

15 Horas presenciales repartidas en tres dias.

Se valorará la participación en el blog del curso, en el que se expondrá información y foros de debate.

http://cursocirugiacardiovascular.blogspot.com.es/

1.1 MORFOLOGÍA DEL CORAZÓN SANO

1.1 MORFOLOGÍA DEL CORAZÓN SANO

1.2 ADAPTACIÓN DEL CORAZON FETAL A LA VIDA EXTRAUTERINA

1.2 ADAPTACIÓN DEL CORAZON FETAL A LA VIDA EXTRAUTERINA

La sangre oxigenada de placenta pasa al feto por la vena umbilical por conducto venoso de Arancio, y en el hígado se reúne con sangre de la vena porta y de allí por cava inferior a Aurícula Derecha

La mayor parte de esta sangre pasa a Aurícula Izquierda por el foramen oval; la otra parte a Ventrículo Derecho y a la arteria pulmonar.

De allí la sangre pasa a la arteria aorta en mayor proporción por el ductus arterioso.

La otra pequeña parte llega al pulmón por la arteria pulmonar.

1.2 ADAPTACIÓN DEL CORAZON FETAL A LA VIDA EXTRAUTERINA

El cierre del foramen oval se produce por un aumento volumen pulmonar a las pocas horas del nacimiento

1.2 ADAPTACIÓN DEL CORAZON FETAL A LA VIDA EXTRAUTERINA

El cierre del ductus arterioso se produce por disminución de resistencia pulmonar sobre las 15 horas después del nacimiento

1.2 ADAPTACIÓN DEL CORAZON FETAL A LA VIDA EXTRAUTERINA

El cierre del conducto venoso Arancio y vasos umbilicales se produce por el clampaje del cordón umbilical

2.1 ELECTROCARDIOGRAFÍA EN PEDIATRÍA

REGISTRO DE LA ACTIVIDAD ELECTRICA DEL CORAZON

NO TODA ACTIVIDAD ELÉCTRICA SE TRADUCE EN ACTIVIDAD MECÁNICA

▼COMPROBAR SIEMPRE SI HAY LATIDO CARDIACO

CONCEPTOEl electrocardiograma (EKG, ECG) es una técnica

diagnóstica con una excelente relación

Coste / Beneficio.

Es barata, repetible, se puede hacer de forma seriada desde la cabecera del paciente, es inocua, y requiere conocimientos muy básicos para su interpretación.

Es una técnica decisiva en el tratamiento de:Arritmias

Bloqueos cardiacosSíndromes de preexcitación

Es una técnica complementaria en el diagnóstico de:Crecimiento de cavidadesAfectación del miocardio

Alteraciones iónico-metabólicasIsquemia - Infarto

FUNDAMENTOS

Técnica del ECGTécnica del ECG

ElectrocardiógrafoElectrocardiógrafo

Derivaciones FrontalesDerivaciones Frontales

Derivaciones HorizontalesDerivaciones Horizontales

Sistema de ConducciónSistema de Conducción

Vectores Vectores

Eje CardíacoEje Cardíaco

DERIVACIONES DE LOS MIEMBROS

RARight Arm

ROJO

LALeft Arm

AMARILLO

NEGRO VERDE

RLRight leg

LLLeft leg

DERIVACIONES PRECORDIALES

V1: 4º espacio intercostal derecho, línea paraesternal

derecha

V2: Espacio intercostal izquierdo, línea paraesternal

izquierda

V3: Punto medio entre V2 y V4

V4: 5º espacio intercostal izquierdo, línea media clavicular

V5: 5º espacio intercostal izquierdo, línea axilar anterior

V6: 5º espacio intercostal izquierdo, línea axilar media

V*R: Igual que V* pero en lado derecho

SISTEMA DE CONDUCCIÓN

EL PROCESO DE ACTIVACIÓN DEL CORAZÓN PROYECTADO EN EL EJE

FRONTAL

EL PROCESO DE ACTIVACIÓN DEL CORAZÓN PROYECTADO EN

EL EJE HORIZONTAL

Sistema de Conducción

-Es un grupo de células musculares cardiacas

especializadas.

-Este sistema inicia los latidos normales del

corazón y coordina las contracciones de las cuatro

cavidades cardíacas.

-Las 2 aurículas se contraen al mismo tiempo al

igual que los ventrículos, pero la contracción

auricular ocurre unos segundos antes.

Sistema de Conducción

-El impulso se inicia en el Nódulo Sinusal (pared de AD)

quien es el marcapaso natural del corazón.

-El nódulo es inervado por el Sistema Nervioso Vegetativo,

quien regula además la frecuencia cardíaca.

-El impulso viaja hacia el Nódulo Auriculoventricular

(tabique interauricular) y de ahí por medio del Haz de His y

la Red de Purkinje a los ventrículos.

Contracción Cardíaca

-La contracción cardiaca va precedida de una actividad electroquímica. -Ella se produce en cada una de las células del corazón.

- - - - - - - - - - - - - - - - -

+ + + + + + + + + + + + +

Q-T intervaloQRS intervalo

PR intervalo Q S

PRSEGMENTO

U

STSEGMENTO

P

R

T

Onda P

Resulta de la despolarización auricular.

Duración máxima de 0,10 seg.

Onda prácticamente positiva en todas las derivaciones, salvo aVR que es negativa, y V1 que es isoeléctrica.

Complejo QRS

Representan la despolarización de los ventrículos.

Duración de 0,06 y 0,10 seg.

Puede ser positivo, negativo o isoelectrico.

La primera onda positiva se llama R.

La primera onda negativa y que precede a una R, se llama Q.

La segunda onda negativa, se llama S.

Cualquier onda totalmente negativa se llama QS

Onda T

Representa la despolarización ventricular.

Es positiva en todas las derivaciones salvo en aVR, donde es negativa.

En ocasiones existen T negativas aisladas, tales como;

D3 (en obesos)

V1-V4 (en menores de 6 años y 25% en mujeres)

Papel en el EKG

Cuadricula milimetradoPapel de registro corre a 25 mm/s, por lo tanto, 1 mm son 0,04 seg o 40 mseg.Las líneas verticales miden el voltaje o la amplitud de las ondas, de forma que 1 cm equivale a 1 mV.

Marcas por seg

25mm = 1seg

-------------------------------------------

---------5mm = 0,20 seg

- 1mm = 0,04 seg

I 1 mm = 0,1 mV

TODOS LOS ECG DEBEN REVISARSE LA REGLA

NEMOTÉCNICA

F= Frecuencia R= Ritmo I= Intervalo E= Eje H= HipertrofiaI= Infarto

FRECUENCIA

FRIEHI

Por inspección

FC = 300Nº cuadros grandes entre 2 R

1500Nº cuadros pequeños =

Nº cuadros grandes 1 2 3 4 5 6 7 8FC 300 150 100 75 60 50 43 37

Ejemplos300

150

100

75

12 mm1500

12 = 1253004 = 75

FRECUENCIA

FRIEHI

Mediante reglas

Ejemplo

63 spm

RITMO

FRIEHI

RITMO SINUSAL NORMALP positiva en DIIP negativa en avRP seguida de QRS que se repite cíclicamente

RITMO

El ritmo sinusal (ritmo normal a cualquier edad) debe de cumplir 2 características: a) una onda P debe de preceder a cada

complejo QRS y con un intervalo PR regular

b) el eje de la onda P está entre 0º y +90º (onda P (+) en DI y aVF). Deberemos

valorar si el ritmo es regular o irregular.

ECG PEDIÁTRICO NORMAL

- EL ECG EN NIÑOS ES DIFERENTE QUE EN ADULTOS

- PREDOMINA EL VD POR LA CIRCULACIÓN FETAL

- A LOS 3 O 4 AÑOS SE APROXIMA YA AL ADULTO

. FRECUENCIA CARDIÁCA MÁS ALTA- TODAS LAS DURACIONES E

INTERVALOS SON MÁS CORTOS QUE EN EL ADULTO

FRECUENCIA CARDIÁCA NORMAL EN NIÑOS

Edad Rango (media)

Neonato 95-150 (123)

1-2 meses 121-179 (149)

3-5 meses 106-186 (141)

6-11 meses 109-169 (134)

1-2 años 89-151 (119)

3-4 años 73-137 (108)

5-7 años 65-133 (100)

8-11 años 62-130 (91)

12-15 años 60-119 (85)

TRASTORNOS DEL RITMO CARDIACO Y DE LA CONDUCCIÓN

ARRÍTMIAS SIN CARDIOPATÍAS ASOCIADAS:- Muchas veces son benignas, pero como a veces están asociadas a cardiopatÍas hay que hacer un estudio más intenso

ARRÍTMIAS CON CARDIOPATÍA ASOCIADA:- A veces (hoy menos frecuente por el diagnóstico prenatal) la primera prueba que nos hace pensar en una cardiopatía es una arrítmia.

SUPRAVENTRICULARES

TAQUICARDIA SINUSAL

Ansiedad, fiebre, anemia, hipertiroidismo, etc

SUPRAVENTRICULARES

Bradicardia sinusal:

La frecuencia cardiaca se sitúa por debajo del límite inferior para su edad.

Generalmente, 80 para neonatos, 60 en niños de 3-9 años y 50 en mayores de 9 años. Puede aparecer en adolescentes deportistas sanos, aumento de la PIC, hipotiroidismo, hipotermia, hipoxia...

SUPRAVENTRICULARES

ARRITMÍA SINUSAL RESPIRATORIA

Consiste en la ralentización normal de la frecuencia cardiaca durante la espiración y la aceleración de la misma durante la inspiración. Nervio vago

SUPRAVENTRICULARES

PAUSA SINUSAL

Fracaso momentáneo del nodo sinusal para iniciar el impulso. Puede deberse a un aumento del tono vagal pero también por hipoxia...

SUPRAVENTRICULARES

MARCAPASOS AURICULAR MIGRATORIO

SUPRAVENTRICULARES

FLUTER AURICULAR

SUPRAVENTRICULARES

FIBRILACIÓN AURICULAR

RITMO NODAL O DE LA UNIÓN

VENTRICULARES

EXTRASÍSTOLES VENTRICULARES

El latido se produce en una zona del ventrículo que no es la de conducción y da lugar a QRS ancho no precedido de onda P, con pausa compensadora

VENTRICULARES

TAQUICARDIA VENTRICULAR

Existen más de 3 extrasístoles a frecuencia superior a 100 lpm. Puede ser sostenida (cuando dura más de 30 seg o produce inestabilidad hemodinámica), no sostenida, monomórfica o polimórfica (en este grupo incluimos la Torsade de Pointes.)

VENTRICULARES

TORSADE DE POINTES

PUNTAS RETORCIDAS

VENTRICULARES

FIBRILACIÓN VENTRICULAR

BLOQUEO DE PRIMER GRADO

En adultos PR mayor a 0,2 segundos

Generalmente asintomático

BLOQUEO DE SEGUNDO GRADO MOBITZ 1

En aumento del tono vagal, en el sueño, miocarditis o intoxicación por digital

BLOQUEO DE SEGUNDO GRADO MOBITZ 2

BLOQUEO DE TERCER GRADO O COMPLETO

SINDROME WOLF-PARKINSON WHITE

SINDROME DE BRUGADA

SINDROME QT-LARGO

BLOQUEO DE RAMA DERECHA

BLOQUEO RAMA DERECHA

BLOQUEO RAMA IZQUIERDA

BLOQUEO RAMA IZQUIERDA

INTERVALOS

FRIEHI

INTERVALOS

FRIEHI

INTERVALOS

FRIEHI

PRPR

PR normal: 0.12 - 0.20 sg3 - 4 mm

INTERVALOS

FRIEHI

QRSQRS

QRS normal: 0.08 - 0.10 sg2 - 3 mm

INTERVALOS

FRIEHI QT normal: Si menor de la mitad del

intervalo RR cuando FC < 100

QTQT R R0.80 sg

0.40 sg

EJE

FRIEHI

I

IIIII

avR

avL

avF

0º

+30º

+60º+90º

+120º

+150º

+180º

-60º

-90º

-120º

-150º -30º

EJE

FRIEHI

Eje normal: De -30º a +110º

Eje Izquierdo: De -30º a -90º

Eje derecho: De +110º a +180º

Eje indeterminado:De -90º a -180º

0º

-90º

-30º

+110º

avF

D I

Eje Normal

Desviación

Izquierda

Desviación Derecha

+180º

Eje Indetermina

do

EJECausas de desviación del eje

DESVIACION IZQUIERDA DEL EJE

Hipertrofia Ventricular Izquierda (HVII

Hemibloqueo Anterior Izquierdo (HBAI)

Infarto Agudo de Miocardio (IAM)

Cardiopatía coronaria crónica

HVI + HBAI

Infarto diafragmático (inferior)

Enfisema pulmonar

Síndrome de Wolff-Parkinson-White (WPW)

Variante de la normalidad

EJECausas de desviación del eje

DESVIACION DEL EJE A LA DERECHA

Hipertrofia Ventricular Derecha

Hemibloqueo Posterior Izquierdo (HBPI)

Enfermedades pulmonares agudas y crónicas

IAM lateral

Dextrocardia

EJE ELECTRICO INDETERMINADO

Hipertrofia Ventricular Derecha

Bloqueo de rama derecha atípico

Infarto lateral extenso

HIPERTROFIA

FRIEHI

GENERACION DE LA ONDA P

HIPERTROFIA

FRIEHI

HIPERTROFIA DE AURICULA DERECHA- P alta (> 2.5 mm) y picuda en II, III y aVF- P predominantemente positiva en V1-V2- Se denomina “P pulmonale”

HIPERTROFIA DE AURICULA IZQUIERDA- P ancha y con muescas (forma de “M”) en I, II y aVL- En V1-V2 bifásica con porción terminal negativa- Se denomina “P mitral”

HIPERTROFIA

FRIEHI

HIPERTROFIA DE VENTRICULO DERECHO- Desviación del eje a la derecha- R alta en V1-V2- P pulmonar (hipertrofia auricular derecha)

HIPERTROFIA DE VENTRICULO IZQUIERDO- R alta en V4-V5-V6- Onda P mitral (hipertrofia auricular izquierda)- En ocasiones, eje izquierdo

FRIEHI

HAD

FRIEHI

HVI

FRIEHI

HVI

FRIEHI

FRIEHI

ISQUEMIA - INFARTO

FRIEHI

NECROSIS: Onda Q > 0.04 sg, y > 25% de la RLESION: ST desniveladoISQUEMIA: Onda T invertida

INFARTO AGUDO- Q patológica- ST elevado convexidad superior- T invertida

INFARTO ANTIGUO- Q patológica- ST normal- T normal, plana o invertida

ISQUEMIAISQUEMIA

Se manifiesta por alteraciones en la Se manifiesta por alteraciones en la repolarización, dado que a repolarización, dado que a consecuencia de la isquemia se consecuencia de la isquemia se produce un retraso en el inicio de la produce un retraso en el inicio de la misma. misma. Dependiendo de si se localiza en el Dependiendo de si se localiza en el endocardio o en el epicardio, dará endocardio o en el epicardio, dará alteraciones diferentes:alteraciones diferentes:

DEFINICIONESDEFINICIONES

ISQUEMIA SUBEPICÁRDICA: la isquemia se localiza ISQUEMIA SUBEPICÁRDICA: la isquemia se localiza en el epicardio dando lugar a que la repolarización se en el epicardio dando lugar a que la repolarización se inicie en el endocardio (al revés de lo normal), por lo inicie en el endocardio (al revés de lo normal), por lo que se registrará como ondas T negativas en las que se registrará como ondas T negativas en las derivaciones correspondientes a la zona afectada.derivaciones correspondientes a la zona afectada.

LA T SECUNDARIA A ISQUEMIA TIENEN UNA LA T SECUNDARIA A ISQUEMIA TIENEN UNA MORFOLOGÍA SIMÉTRICA.MORFOLOGÍA SIMÉTRICA.

ISQUEMIA SUBENDOCÁRDICA: se registra como ISQUEMIA SUBENDOCÁRDICA: se registra como ondas T positivas y picudas en las derivaciones ondas T positivas y picudas en las derivaciones correspondientes.correspondientes.

ISQUEMIA SUBEPICARDICAISQUEMIA SUBEPICARDICA

ONDA T NEGATIVA DE ONDA T NEGATIVA DE RAMAS SIMETRICAS RAMAS SIMETRICAS EN CUALQUIERA DE EN CUALQUIERA DE LAS DERIVACIONES LAS DERIVACIONES EXCEPTO EN AVR.EXCEPTO EN AVR.

REPRESENTA REPRESENTA ISQUEMIA CRONICAISQUEMIA CRONICA

ISQUEMIA SUBENDOCARDICAISQUEMIA SUBENDOCARDICA

ONDA T POSITIVA DE ONDA T POSITIVA DE RAMAS SIMETRICAS RAMAS SIMETRICAS EN CUALQUIERA DE EN CUALQUIERA DE LAS DERIVACIONESLAS DERIVACIONES EXCEPTO EN AVR.EXCEPTO EN AVR.

REPRESENTA REPRESENTA ISQUEMIA AGUDAISQUEMIA AGUDA

TAMBIEN LLAMADA ISQUEMIA HIPERAGUDA O ISQUEMIA PREINFARTO

LESIÓN:LESIÓN:

La imagen de lesión traduce daño La imagen de lesión traduce daño celular severo, pero aún no ha celular severo, pero aún no ha habido necrosis.habido necrosis.

Dependiendo de que la isquemia se Dependiendo de que la isquemia se localice en el subendocardio o localice en el subendocardio o subepicardio (transmural) dará un subepicardio (transmural) dará un registro electrocardiográfico registro electrocardiográfico diferentediferente

LESIONLESION

Lesión subendocárdica: se traduce por un Lesión subendocárdica: se traduce por un descenso del segmento ST en las descenso del segmento ST en las derivaciones correspondientes a la zona derivaciones correspondientes a la zona afectada.afectada.Lesión subepicárdica: se produce un Lesión subepicárdica: se produce un ascenso del segmento ST en las ascenso del segmento ST en las derivaciones correspondientes a la zona derivaciones correspondientes a la zona afectada. afectada. Este mismo registro se obtiene cuando la Este mismo registro se obtiene cuando la isquemia es transmural , que a su vez es la isquemia es transmural , que a su vez es la alteración que se registra en la fase aguda alteración que se registra en la fase aguda del infarto de miocardio.del infarto de miocardio.

LESION SUBEPICARDICALESION SUBEPICARDICA

SUPRADESNIVEL SUPRADESNIVEL DEL SEGMENTO ST DEL SEGMENTO ST EN CUALQUIERA EN CUALQUIERA DE LAS DE LAS DERIVACIONES DERIVACIONES EXCEPTO EN AVREXCEPTO EN AVR

REPRESENTA LESION AGUDA Y ES INDICATIVO DE INFARTO AGUDOAGUDO DEL MIOCARDIO

LESION SUBENDOCARDICALESION SUBENDOCARDICA

INFRADESNIVEL DEL INFRADESNIVEL DEL SEGMENTO ST EN SEGMENTO ST EN CUALQUIERA DE LAS CUALQUIERA DE LAS DERIVACIONES DERIVACIONES EXCEPTO EN AVREXCEPTO EN AVR

REPRESENTA ISQUEMIA AGUDA Y ES INDICATIVA EN ALGUNOS CASOS DE INFARTO NO Q

NECROSISNECROSIS

Viene representada por la onda Q, que a su vez Viene representada por la onda Q, que a su vez para ser patológica debe reunir unas condiciones para ser patológica debe reunir unas condiciones determinadas:determinadas:- duración > 0,04 sg- duración > 0,04 sg- amplitud > 25% de la onda R en I, II, aVF; > 15% - amplitud > 25% de la onda R en I, II, aVF; > 15% de la onda R en V4, V5, V6 y >50% de la R en de la onda R en V4, V5, V6 y >50% de la R en aVL.aVL.En III pueden aparecer ondas Q en condiciones En III pueden aparecer ondas Q en condiciones normales, que no se consideran patológicas a no normales, que no se consideran patológicas a no ser que también estén presentes en II y aVFser que también estén presentes en II y aVF

ONDA Q PATOLOGICAONDA Q PATOLOGICA

- duración > 0,04 sg- duración > 0,04 sg- amplitud > 25% de la onda R en I, II, aVF; > 15% de la - amplitud > 25% de la onda R en I, II, aVF; > 15% de la onda R en V4, V5, V6 yonda R en V4, V5, V6 y- >50% de la R en aVL.- >50% de la R en aVL.

EVOLUCIÓN DE IAMEVOLUCIÓN DE IAM

LA CORRELACIÓN ENTRE LAS LA CORRELACIÓN ENTRE LAS DERIVACIONES Y LA ZONA DERIVACIONES Y LA ZONA

REGISTRADAREGISTRADA

DI, aVL.......................DI, aVL....................... LATERAL LATERAL DII, DIII, aVF..............DII, DIII, aVF.............. INFERIOR O DIAFRAGM.INFERIOR O DIAFRAGM.V1 Y V2.................……V1 Y V2.................…… SEPTAL.SEPTAL.V1, V2 Y V3.................V1, V2 Y V3................. ANTERORIOR.ANTERORIOR.V1, V2, V3 Y V4...........V1, V2, V3 Y V4........... ANTEROSEPTALANTEROSEPTALV5 Y V6…………………….V5 Y V6……………………. APICALAPICALV1 A V6………..............V1 A V6……….............. ANTERIOR EXTENSOANTERIOR EXTENSO

2.2 MARCAPASOS

MARCAPASOS CARDIACO

Es un pequeño dispositivo operado con pilas que percibe cuándo el corazón está latiendo irregularmente o muy

lentamente.

El marcapasos envía una señal al corazón que lo hace latir al ritmo correcto.

Estos dispositivos monitorizan la actividad eléctrica cardiaca espontánea, y según su programación desencadenan

impulsos eléctricos o no.

PARTES DEL MARCAPASOS

• Captador de actividad cardiaca

• Electrodo de conexión al corazón

• Generador de impulsos

• Procesador de datos

• Batería

Componentes básicos

SISTEMA DE CABLES

•Clavija terminal

•Cuerpo del cable

•Electrodos de estimulación y sensado

•Dispositivo de fijación

POLARIDAD

•Unipolar: Cátodo en la punta del cable y ánodo en la carcasa del MCP

•Bipolar: Ambos electrodos se ubican en la punta del cable

CLASIFICACIÓN

Código NASPE/BPEG

Se utiliza para definir de forma universal el modo de funcionamiento y programación del MCP

Código NASPE/BPEG

• La Primera letra: identifica la cámara estimulada:

A=Aurícula V=Ventrículo, D=Aurícula y Ventrículo (Dual).

• La Segunda letra identifica la cámara sensada:

A=Aurícula, V=Ventrículo, D=Aurícula y Ventrículo y O=Ninguna de las anteriores.

• La Tercera letra indica el modo de respuesta al sensado:

T=Síncrono o excitado por la señal detectada (Triggered), I=Inhibido, D=Doble: Síncrono e Inhibido, y O=No aplicable, ninguna de las anteriores.

Código NASPE/BPEG

• La Cuarta letra indica las funciones programables:

R= Respuesta autovariable y O=No programables.

• La Quinta letra indica multiestimulacion:

A= Aurícula; V= Ventrículo; D= Ambas y 0= Ninguna

FUNCIONAMIENTO

Intercambia información con el corazón:

Mandando impulsos desde el

generador al corazón para que este se contraiga

con una frecuencia mínima establecida

Recibiendo información desde

el corazón al generador para que este último detecte si el corazón late por sí mismo para inhibirse en ese caso y no enviar

estímulos 

PARAMETROS PROGRAMABLESPARAMETROS PROGRAMABLES

A. FRECUENCIA

B. ENERGIA DE PULSO

AMPLITUD DURACION PULSO

C. SENSIBILIDAD

D. PERIODO REFRACTARIO

E. MODO DE ESTIMULACION

F. HISTERESIS

G. RESPUESTA AUTOMÁTICA DE FRECUENCIA

TIPOS DE MARCAPASOS

MARCAPASOS UNICAMERALES

MARCAPASOS BICAMERALES

MARCAPASOS CON RESPUESTA EN FRECUENCIA

MARCAPASOS RESINCRONIZAD

OR

MARCAPASOS COMPATIBLES

CON RESONANCIA MAGNÉTICA

MARCAPASOS UNICAMERAL

• Consta de un generador y un solo cable que estimula y detecta una sola cavidad cardíaca

• Afecta sólo a la aurícula o al ventrículo a una frecuencia determinada por la programación.

• La estimulación cesará cuando se produzca ritmo propio del paciente.

MARCAPASOS BICAMERAL

• El generador está unido a dos cables.

• Uno está situado en la aurícula derecha y otro en el ventrículo derecho.

• El marcapasos bicameral posibilita la estimulación secuencial de las dos cámaras

• También puede inhibirse en lo períodos en los que ambas cámaras laten normalmente.

MARCAPASOS RESINCRONIZADOR

• Se caracteriza por tener la posibilidad de estimular la aurícula y ambos ventrículos (derecho e izquierdo) de forma sincronizada, permitiendo de esta manera mejorar el gasto cardiaco

• La diferencia principal está en el número de cables utilizados que en este caso es de tres. 

MARCAPASOS CON RESPUESTA A LA FRECUENCIA

• Este marcapasos presenta un sensor que permite adecuar la frecuencia de estimulación del marcapasos a las necesidades hemodinámicas del paciente 

• Los marcapasos con respuesta en frecuencia pueden ser monocamerales,  bicamerales o resincronizadores. 

MARCAPASOS COMPATIBLES CON RESONANCIA MAGNÉTICA

• Marcapasos de última generación que permiten,

gracias a su moderna tecnología, que el paciente implantado con ellos pueda

someterse a una Resonancia Magnética sin sufrir ningún

daño. 

MARCAPASOS EPICÁRDICO O TRANSTORÁCICO

•  La estimulación epicárdica temporal tras la cirugía cardiaca, además de la contribución al tratamiento de las frecuentes alteraciones postquirúrgicas de la conducción, tiene un importante papel en la contribución al gasto cardiaco dependiente de la frecuencia y en la reducción o prevención de la fibrilación auricular postoperatoria.

MARCAPASOS TRANSCUTÁNEO

• Generalmente incluidos en desfibriladores

• Los electrodos se colocan sobre la piel, uno en la parte anterior del tórax (electrodo negativo) y otro en la espalda (electrodo positivo, rojo) 

MARCAPASOS VENOSO EXTERNO

• Se usa en situaciones de emergencia.

• Temporal hasta instalar definitivo.

• Normalmente por vía venosa femoral y control radiológico

3.1 PREPARACIÓN DEL BOX CARDIO

• Ante la llegada de un quirófano de CCV tendremos el hueco preparado con todo lo necesario para el paciente:

• Monitorización ( monitor, BIS, Somanetics, Gasto cardiaco,Co2 espirado etc.)

• Respirador con circuito adecuado• Capsulas de PA y PVC• Material para analítica• Sueros y perfusiones prescritos• Sujeción mecánica y férulas• Dos aspiradores, para secreciones y drenajes• Material necesario de fungibles y lencería• Bombas volumétricas y perfusores• Maletín marcapasos

Es muy importante la coordinación a la hora de recibir al enfermo. Son necesarios dos enfermeros, lo mas productivo es situarse uno a cada lado de la cama. Uno se encargara de las vías y el otro de monitorizar y tomar controles.La monitorización :1.Conectar al respirador previamente revisado y programado si viene intubado. Colocar CO2 espirado2.Colocar pulsioxímetro, electrodos y sensores necesarios3.Anotar las constantes(durante las primeras 6h cada 30 min ) 4.Anotar la diuresis que trae de quirófano y empezar de cero a partir de ahí

5. Anotar el drenaje que se seguirá arrastrando contabilizando lo que traiga. Comprobar permeabilidad, fijar conexiones con esparadrapo de tela y comprobar niveles de agua del pleurevac. Conectar a la aspiración

6. Si trae drenaje peritoneal colocar urinómetro y fijar conexiones

7. Si trae marcapasos consultar si conectar al generador

Manejo de las vías

1.Conectar PA y PVC a la altura adecuada y realizar el cero

2.Identificar las perfusiones que trae de quirófano y agregar las prescritas por el intensivista en orden de prioridad

3.Si trae arrastre reducir y retirar

4.Colocar drogas en una luz(que no se manipulara) suero y medicación en otra y la venosa sola o con este ultimo en función de las vías que tengamos. Las vías que no vayamos a utilizar se dejaran salinizadas con bioconector

5.Sacar analítica y EAB venoso y arterial , cursar Rx

6.Si trae hemoderivados valorar retirada tras gasometría

7.Manejar las vías con la máxima asepsia evitando manipulaciones innecesarias y mantener el menor numero de llaves posible

3.2 Aparataje especifico y habitual en cuidados críticos cardiovasculares.

INDICE BIESPECTRAL BIS

El índice biespectral para monitorización de la consciencia es una variable del EEG que registra la actividad eléctrica cortical.

En UCI se utiliza en pacientes con VM, en coma barbitúrico o bajo bloqueo neuromuscular. En su uso como evaluación del daño cerebral y detección del coma muestra una perfecta correlación con otros métodos diagnósticos y permite valorar la probabilidad de recuperación de la consciencia del paciente.

Es un sistema de electrodos adhesivos que se coloca sobre la piel en el área frontal del paciente con una ligera inclinación hacia uno de los dos hemisferios. Es por tanto un método no invasivo y bastante fiable.

Mediante un algoritmo se traducen los cambios en el patrón EEG con la profundidad anestésica en seres humanos. Se consigue un valor adimensional que va del 0 que seria coma o anestesia profunda al 100 que sería el paciente despierto.

Valores entre 40 y 60 se consideran como un nivel de anestesia o sedación adecuados con baja probabilidad de recuerdo.

VENTAJAS DEL BIS

• Empleo de menor dosificación de fármacos y agentes anestésicos

• Extubación y despertar mas temprano

• Menor estancia en UCI y unidad postoperatoria

• Recuperación de mayor calidad con reducción de nauseas y vómitos y mejor control de las fases de inducción y educción

• Beneficio económico por el ahorro de fármacos, empleo mas eficaz del personal y las instalaciones y mayor satisfacción del paciente

INCONVENIENTES BIS

• Alto coste del equipo

• Dificultad para colocar el sensor en pacientes pequeños.

• Necesidad de cambio frecuente del sensor

• Necesidad de aprendizaje

SOMANETICS TÉRMINOS CLAVE

• rSO2: Saturación regional de oxígeno.

• Invos: Espectroscopia óptica In Vivo.

• Aplicación cerebral: Medición del área cerebral.

• Aplicación somática: Medición del área del tejido muscular esquelético.

rSO2 vs. Otras oximetrías

• Características clínicas de la rSO2.

• No invasiva

• Muestra capilar (venosa y arterial)

• Mide el equilibrio entre el suministro y la demanda de O2 debajo del sensor

• Oxigenación y perfusión del órgano diana

• No depende del flujo ni del pulso

Características clínicas de la SpO2

• No invasiva

• Muestra arterial

• Mide el O2 en la periferia

• Oxigenación sistémica

• Depende del flujo y del pulso

Características clínicas de la oximetría central

• Invasiva

• Muestra venosa o arterial

• Mide el excedente de O2 en la circulación central

• Reserva de oxigeno sistémico

• Requiere flujo

MONITOR INVOS

SENSOR-SOMASENSOR

PRECAUCIONES

• -NO COLOCAR EL SENSOR EN ZONAS CON EDEMA TISULAR INTENSO

• -LOS AMBIENTES CON LUZ INTENSA PUEDEN HACER PRECISO TAPAR EL SENSOR CON UN PAÑO OPACO

• -NO APLICAR PRESION SOBRE EL SENSOR P.E.VENDAS O CINTAS, PARA EVITAR ULCERAS POR PRESION

• -LOS SENSORES DEBEN RETIRARSE PARA HACER R.M.

• -NO COLOCAR SOBRE PIEL DESGARRADA O POCO DESARROLLADA

SELECCIÓN DE LA LOCALIZACION CEREBRAL

• -COLOCAR A LA DERECHA O LA IZQUIERDA DE LA FRENTE.

• -LA COLOCACION DEL SENSOR SOBRE EL CABELLO U OTRAS LOCALIZACIONES CEREBRALES PUEDE PROVOCAR LECTURAS INEXACTAS, ERRONEAS O INEXISTENTES.

• -NO COLOCAR SOBRE NEVUS, CAVIDADES DE LOS SENOS, HEMATOMAS SUBDURALES O EPIDURALES U OTRAS ANOMALIAS COMO MALFORMACIONES ARTERIOVENOSAS YA QUE PUEDEN DAR LECTURAS ERRONEAS O INEXISTENTES

ZONAS DE COLOCACION DEL SENSOR

PREPARACION DEL PACIENTE

• -ELIMINAR CUALQUIER HUMEDAD O SUDOR DE LA PIEL CON UNA ALMOHADILLA O GASA SECA, A CONTINUACION LIMPIAR LA PIEL.

• ASEGURARSE DE QUE LA PIEL ESTÁ COMPLETAMENTE SECA-

COLOCACION DEL SENSOR

• -QUITAR LA ETIQUETA PROTECTORA DE LA PARTE ADHESIVA DEL SENSOR Y APLICARLO A LA PIEL ALISANDOLO DESDE DENTRO HACIA FUERA. ASEGURARSE DE QUE LOS BORDES ESTAN BIEN PEGADOS PARA IMPEDIR LA ENTRADA DE LUZ

PULSIOXIMETRIA

La mejor forma de valorar la oxigenación es la pulsioximetría, usaremos un dispositivo que además de medir la saturación de oxigeno (Sat O2) y la frecuencia cardíaca muestre la onda pulsátil.

En la sangre existen dos tipos de hemoglobina la que transporta el oxigeno a los tejidos (oxihemoglobina) y la que no está saturada en su totalidad encontrándose en la sangre venosa (deoxihemoglobina o Hb reducida).

Esta última se transforma en HbO2 en los pulmones al saturarse por completo de oxigeno. El pulsioxímetro emite y capta a determinadas longitudes de ondas comparando la saturación de la HbO2 y la Hb reducida en sangre tanto en sístole como en diástole. Los valores normales son de 90-100%.

Es muy importante la rotación del sensor cada 6h por el peligro de quemaduras debido a la fragilidad de la piel sobre todo en neonatos.

CAPNOGRAFIA

Es la medición no invasiva de la concentración de CO2 referida a la fase final de la espiración.

Se utiliza un aparato llamado capnógrafo que consta de un emisor de luz infrarroja y un fotodetector.

La luz que envía el emisor es absorbida por el CO2 al final de la espiración en proporción directa a su concentración en el gas y la luz que pasa es recibida por el fotodetector.

El análisis se hace por aspiración continua en el circuito respiratorio cerca del tubo endotraqueal aunque también puede realizarse en pacientes no intubados con dispositivos de ventilación no invasiva

3.4 Medicación más frecuente en cirugía cardiovascular

• En el postoperatorio inmediato en cirugía cva, dependiendo la cirugía y la estabilidad hemodinámica del paciente nos podremos encontrar con diferentes medicaciones en perfusión continua.

• Vamos a hablar de ellas en orden de colocación, o sea, como se debería poner desde la más cercana al paciente a la más alejada.

Más cercana al paciente

Más alejada al paciente

3.4 Medicación más frecuente en cirugía cardiovascular

1. ADRENALINA:

• Catecolamina sintética con actividad agonista adrenergica alfa y beta.

• -Indicada en la bradicardia sintomática, asistólia, anafilaxia, broscoespasmo, hipotensión; droga de primera elección en las maniobras de reanimación cardiopulmonar (RCP) por asistolia y disociación electromecánica (DEM); también utilizada en la fibrilación ventricular (FV) fina para conversión a FV gruesa.

• Control de la F.C. y T.A.

• Monitorización ECG.

•  Forma de administración: vía periférica o central; se recomienda la vía central ya que la extravasación de adrenalina puede ocasionar necrosis y ulceración local.

3.4 Medicación más frecuente en cirugía cardiovascular

2. NORADRENALINA:

• Agonista predominantemente alfa-adrenérgico con potente efecto vasoconstrictor. Se utiliza en el shock séptico refractario a la infusión de volumen y dopamina.

• Puede producir cefalea, taquicardia, bradicardia refleja, ángor, vómitos, sudación, hipertensión severa, arritmias, insuficiencia renal.

• Monitorizar ECG, TA.

• Irritante venoso. Si se extravasa se produce necrosis y/o gangrena tisular (antídoto: Fentolamina).

• Infundir por vía venosa central.

• Diluir exclusivamente en suero glucosado 5%.

• Fotosensible.

3.4 Medicación más frecuente en cirugía cardiovascular

3. DOPAMINA:

• Catecolamina endógena, precursora metabólica de noradrenalina y adrenalina, que estimula los receptores dopaminergicos tanto alfa como beta.

• Indicada en el shock hipotensivo, con importancia hemodinamica, en ausencia de hipovolemia. Shock cardiogénico y séptico, EAP, etc. Contraindicada en el feocromatocitoma, hipersensibilidad a los sulfitos, T.V., F.A. y taquiarritmias en general. Los efectos adversos están en relación directa a la dosis; los efectos secundarios más frecuentes son arritmias ventriculares, taquicardia, palpitaciones, angor, etc.

• La dosis ideal de dopamina es la cantidad mínima necesaria para asegurar una perfusión adecuada de los órganos vitales, manteniendo una presión arterial aceptable y reduciendo los efectos adversos.

3.4 Medicación más frecuente en cirugía cardiovascular

3. DOPAMINA:

• A dosis bajas dilata los vasos sanguíneos mesentéricos, esplácnicos y renales; aumenta el flujo sanguíneo renal, incrementando el filtrado glomerular, la excreción de sodio y la diuresis.

• A dosis medias estimula los receptores beta-adrenérgicos del corazón, aumentando el gasto cardíaco, pero no la frecuencia cardíaca (FC); por ejemplo paciente con insuficiencia cardiaca congestiva (ICC) en donde necesitamos un efecto inotrópico positivo (+) sin efecto cronotrópico.

• A dosis altas estimula los receptores alfa-adrenérgicos, causando vasoconstricción de los lechos vasculares y por tanto un aumento de la tensión arterial (TA); por ejemplo paciente con hipotensión, se elevan las resistencias vasculares sistémicas.

3.4 Medicación más frecuente en cirugía cardiovascular

4. DOBUTAMINA:

• Amina simpaticomimetica sintética que ejerce efectos inotrópicos (Aumento de la contractibilidad cardíaca) potentes por estimulación de receptores adrenérgicos beta 1 y alfa 1 en el miocardio, no induciendo taquicardia.

• Indicada en pacientes con estados de bajo gasto cardíaco por insuficiencia cardíaca congestiva y en el shock cardiogénico; también en pacientes con disfunción ventricular izquierda que no tolera vasodilatadores; también para la mejora del trabajo del ventrículo izquierdo en pacientes con shock séptico. Contraindicada en la estenosis subaórtica hipertrófica y en la hipersensibilidad a sulfitos. Como efectos secundarios aparecen extrasístoles, taquicardia, fluctuaciones en la tensión arterial, palpitaciones, angor y efectos colaterales; cefalea, náuseas, etc.

3.4 Medicación más frecuente en cirugía cardiovascular

SEDANTES, ANALGÉSICOS, ANÉSTESICOS:

5. MIDAZOLAM:

 Pertenece a un grupo de medicamentos conocidos como benzodiazepinas (sedantes).Se trata de un medicamento de acción corta que se utiliza para inducir la sedación (un estado de calma, somnolencia o sueño) y aliviar la ansiedad y la tensión muscular. Tiene efectos anticonvulsivos y causa amnesia anterógrada.

6. FENTANILO:

Agonista opiáceo, produce analgesia y sedación por interacción con el receptor opioide µ, principalmente en SNC

3.4 Medicación más frecuente en cirugía cardiovascular

7. KETAMINA:

Es un agente anestésico intravenoso no barbitúrico que presenta propiedades únicas: estimula moderadamente el sistema cardiovascular y no deprime los reflejos faríngeos y laríngeos.

8. CLONIDINA:

Es un agente agonista central α2 que se puede utilizar con el fin de aumentar los efectos de los anestésicos generales y sedantes, así como en el tratamiento de los síndromes de abstinencia farmacológicos en las UCI.

9. CISATRACURIO:

Relajante benzilisoquinolínico del músculo esquelético, no despolarizante y de duración intermedia. Antagoniza la acción de la acetilcolina. Indicado en anestesia general o sedación en la Unidad de Cuidados Intensivos para relajar los músculos esqueléticos y facilitar la intubación traqueal y la ventilación mecánica

3.4 Medicación más frecuente en cirugía cardiovascular

• MEDICACIÓN MÁS FRECUENTE QUE DEBE NO PUEDE MEZCLARSE EN Y CON OTRAS MEDICACIONES.

FUROSEMIDA:

La furosemida es un diurético del asa que produce una diuresis de instauración rápida y corta duración. Debe cambiarse la solución al menos cada 6 horas. Proteger de la luz. Puede mezclarse con hemoderivados

NITROPRUSIATO:Vasodilatador no selectivo (arterial/venoso) de acción directa. Debe cambiarse cada 6 horas. Proteger de la luz.

3.5 DRENAJES TORACICOS

Se denomina drenaje pleural o pleuro-pericárdico a un sistema hermético de uno o varios tubos conectados que se ubican en la pleura y mediastino. Facilitan la eliminación y recolección de contenido liquido o gaseoso, y de esta forma, impiden la acumulación de dichos fluidos. Facilitan la reexpansión pulmonar y favorecen la dinámica respiratoria. El sistema cuenta con una válvula unidireccional que permite la salida del contenido e impide la entrada de aire.

SISTEMA DE DRENAJE

Se divide en dos partes:

1- El catéter ,que se introduce en la cavidad pleural o mediastínica. Tiene orificios en la parte mas cercana del paciente que favorecen la liberación de coágulos y evita así que se ocluya el sistema. Establece una presión negativa y permite la salida de liquido o aire.

2 -El sistema de drenaje, es un sistema desechable de aspiración cerrado fundamentado en un sello de agua.

• El sistema de drenaje esta compuesto por tres cámaras:

* Cámara recolectora

*Cámara de sello de agua

*Cámara de control de aspiración.

* CAMARA RECOLECTORA:

Es un compartimento graduado que recoge el liquido drenado permitiendo controlar su volumen, flujo y aspecto. De la parte superior sale el tubo de recogida de drenaje y algunos modelos en la parte posterior tienen unos diafragmas autoprecintables para recogida de muestras.

* CAMARA DE SELLO DE AGUA:

Se llenará con agua estéril hasta el nivel de 2cm. La existencia de burbujas en esta cámara es normal al conectar el drenaje y desaparecerán cuando se expanda el tórax, si se mantienen puede significar que existe una fuga. Existe una válvula boya situada en la parte superior que impide el paso de agua hacia la cámara recolectora.

Aquí también encontraremos la válvula manual de alta negatividad que solo puede usarse con el drenaje conectado a aspiración

*CAMARA DE CONTROL DE ASPIRACION:

Regula la intensidad de la aspiración que va a depender del nivel del agua y no de la fuente externa de aspiración. En la parte superior tiene un orificio de llenado y sale el tubo de conexión al aspirador.

En su parte superior tiene una válvula de liberación de presión positiva que se abre automáticamente para liberar el exceso de presión acumulada. Hay que controlar que no esté obstruida.

Cuando la aspiración externa es muy fuerte el agua se evapora a mas velocidad. Hay que revisar por turnos el nivel del agua.

Este nivel dependerá del tamaño del paciente:

-Neonato y lactante 8-10 cm

-Pediátrico 10-12 cm

-Adolescente 15 cm

-Adulto 20 cm

CAMBIO DEL SISTEMA DE DRENAJE

• Lavado higiénico de manos

• Preparación y apertura del sistema de drenaje

• Colocación de guantes estériles

• Relleno de trampas de agua

• Relleno de cámara de control de la aspiración

• Dejar colocada la unidad en posición vertical por debajo del nivel del tórax colgada en la cama o apoyada en el suelo girando la plataforma de soporte

• Mantener el tubo de conexión al paciente protegido y cercano al tórax

MATERIAL PARA RETIRADA DE DRENAJE

• Gorro, mascarilla, y guantes estériles

• Mesa auxiliar

• Instrumental de sutura

• Gasas estériles

• Vaselina

• Pinzas de clamp de kelly

CUIDADOS DE ENFERMERIA

• Cambiar apósito c/24 horas o cuando esté manchado con técnica estéril

• No se puede pinzar el drenaje salvo en tres circunstancias:

- cambio de equipo de drenaje

- localización de una fuga

- retirada del tubo

• Realizar fisioterapia respiratoria para evitar complicaciones

• Garantizar manipulación aséptica y segura del catéter torácico y de la unidad de drenaje

• Tener siempre pinzas de clamp y rodillo para compresión y estiramiento

• Mantener permeabilidad del tubo con ordeño manual o mecánico

• Fijar el drenaje a la piel con esparadrapo y cerciorarse que no presenta acodaduras y permite los movimientos del paciente

• Revisión de conexiones apretadas y con cinta adhesiva. No liar esparadrapo en redondo sobre si mismo ,poner tiras enfrentadas a lo largo

• Revisión por turno de los niveles de agua de la cámara de sellado y control de la aspiración y rellenar si precisa

• Controlar las fluctuaciones de la cámara de sellado, aquí las burbujas indican entrada de aire en el sistema y habrá que actuar rápidamente si el enfermo no tenía previamente un neumotórax

• Mantener el sistema de drenaje en posición vertical y por debajo del nivel del tórax

• Valorar características del drenaje y anotar en grafica

• Para reducir la altura de la columna del cierre hidráulico y la presión de aspiración cuando esta esté conectada oprimir la válvula de alta negatividad hasta que la columna de cierre hidráulico descienda al nivel deseado.

• Cuando la aspiración está funcionando la presión del paciente será igual al nivel del agua de la cámara de control de aspiración mas la altura del cierre hidráulico. En drenaje por gravedad solo la altura del cierre hidráulico.

• Cuando no exista válvula autoprecintable las muestras se tomaran del tubo del paciente directamente, insertando una aguja de calibre 20 o menor. Se desinfectará la zona a pinchar y se insertará la aguja con un ángulo superficial, nunca perpendicular al tubo

• El sistema de drenaje se cambiará si presentara daños o cuando alcance su capacidad máxima y se desechará en los contenedores dedicados a tal fin

• En la retirada del drenaje se retirarán los puntos , se clampará el tubo contrario en caso de ser doble y al retirar se cerrará el tabaco y se aplicará vaselina para sellar. Curar y tapar con apósito

CUIDADOS SONDA VESICAL Y DIURESIS

La diuresis es un parámetro fundamental ya que nos indica el funcionamiento de la bomba cardíaca. Los pacientes deben traer sonda vesical de quirófano.

El sondaje vesical requiere una serie de cuidados de enfermería para valorar la evolución de la cirugía y para evitar la infección nosocomial asociada a esta técnica .

El personal de enfermería debe:

• Valorar cantidad y aspecto de la orina registrándolo en gráfica de forma horaria

• Se considera normal entre 2 y 2,5cc/Kg/h . Por debajo de 1cc/Kg/h se considera oliguria.

• Si precisamos de diuréticos para forzar la diuresis hay que vigilar los niveles de potasio en sangre

• Si en alguna medida horaria la diuresis es nula se realizara lavado de la sonda para comprobar la permeabilidad , si persiste se avisará al médico.

• Para inflar el balón debe usarse agua bidestilada y no suero fisiológico, puesto que el sodio puede cristalizar y provocar la rotura del mismo.

• El balón se infla con la cantidad de suero indicada según el tamaño de la sonda.

• Mantener la sonda siempre por debajo del nivel de la vejiga para evitar reflujos. En el momento de los traslados si se coloca encima de la cama pinzaremos el tubo.

• El sistema de sondaje es cerrado debemos evitar desconexiones para limitar el riesgo de infección. Las muestras se tomaran del puerto que trae la tubuladura.

• La sonda debe cambiarse cada 15-20 días, aunque las de silicona pueden mantenerse de 2 a 4 meses.

• La higiene de los genitales debe hacerse una vez por turno como mínimo.

• La bolsa colectora debe cambiarse cuando este llena en dos tercios de su capacidad

CUIDADOS DE LA HERIDA QUIRURGICA

• Para valorar el estado de la herida debemos levantar los apósitos, hay autores que recomiendan no levantar los primeros 3 días aunque esto no suele ser así ya que los apósitos suelen estar manchados ya desde la llegada de quirófano. Marcaremos con rotulador a su llegada para ver aumento del sangrado

• El apósito se cambiará a partir del primer día siempre que este manchado o despegado.

• En pacientes que lleguen a UCI con torax abierto no se manipulara sin consultar previamente con pediatra

• Los puntos de grapa se retiraran al quinto día y se sustituirán por puntos de esparadrapo tipo Steri-Strip.

• La cura normalmente es plana porque esta limpia y suturada. La técnica debe realizarse manteniendo una estricta asepsia.

• Siempre se registrara en gráfica la realización de la cura y el aspecto de la herida.

Es la terapia de Oxigenación con Membrana Extracorpórea que se

aplica a pacientes con fallo pulmonar o cardiopulmonar reversible sin respuesta al tratamiento convencional

Indicaciones: Estabilización preoperatoria en paciente con bajo gasto cardiaco,

hipertensión pulmonar e hipoxia severa Fallo en la salida de circulación extracorpórea en espera de

recuperación de la función miocárdica Postoperatorio de cirugía cardiovascular con desarrollo de

disfunción miocárdica y pulmonar grave o parada cardíaca Miocarditis o Miocardiopatías como puente al trasplante Arritmias severas y resucitación en parada cardiorrespiratoria

3.6 ECMO

ECMO venovenosa se utiliza sólo para el fallo respiratorio que ha sido refractario al tratamiento con ventilación de alta frecuencia oscilatoria (VAFO). El intercambio de gases sólo se hace a través del oxigenador de la máquina y no de los pulmones. No proporciona ningún soporte circulatorio. Es por ello necesaria una adecuada estabilidad hemodinámica para indicar la técnica.

ECMO venoarterial se utiliza como soporte circulatorio y respiratorio, en el postoperatorio de las cardiopatías, o en otros niños con fallo cardiaco y respiratorio potencialmente reversible. El fallo cardíaco puede ser primario (cardiopatías congénitas, postoperatorio de cardiopatías congénitas o miocardiopatías); o secundario a fallo respiratorio, que no responden al tratamiento convencional (ver indicaciones de ECMO en el postoperatorio de las cardiopatías al final del protocolo).

TIPOS DE ECMO

Los pacientes en Ecmo vendrán de quirófano acompañados además de por el cirujano y el anestesista por el perfusionista.

Son pacientes que tienen una gran carga de trabajo y precisan de mas personal.

La recepción será parecida a la de otra Cia pero además deberemos comprobar el circuito de la Ecmo y su correcto funcionamiento.

Los niños estarán anti coagulados con heparina lo que conlleva un control exhaustivo del ACT que se realizara cada 15 min al principio y luego cada 30 min o cada hora y cuyos valores deben estar entre 180-200

La infusión de heparina nunca debe ser reducida por debajo de 1 ml/ h. (10 U /Kg. /hr.).

En estos pacientes aun es mas importante la asepsia ya que vienen con torax abierto. Manipular lo menos posible debido a su inestabilidad

3.7 VENTILACION MECÁNICA

La ventilación mecánica puede ser de dos tipos dependiendo del acceso que tengamos a la vía aérea:

•VMI: es aquella que se realiza a través de un acceso artificial a la vía aérea (intubación endotraqueal o traqueostomia) ). Se sustituye total o parcialmente la respiración espontánea del paciente moviendo gas en los pulmones por medio de un equipo externo por un tiempo limitado.

•VNI: se realiza sin necesidad de un acceso artificial a la vía aérea, por lo que es mucho más económica y fisiológica y menos agresiva. Es una técnica fácil de aplicar con los distintos dispositivos de que disponemos y resulta fácil y rápida permitiendo además un mayor confort en el enfermo.

Para entender la dinámica de la VM hay que tener claro una serie de conceptos:

•Volumen corriente (Vc) o tidal (VT). Es la cantidad de gas que se administra en cada respiración, se programa en las modalidades de volumen y volumen regulado por presión. En algunos respiradores se programa directamente y en otros a partir del volumen minuto y la frecuencia respiratoria. Lo normal es de 8-12 ml/Kg

•Volumen minuto. Es la cantidad de gas que administra el respirador en un minuto. Es el resultado de multiplicar la FR por el VT

•Frecuencia respiratoria (FR). Es el número de respiraciones por minuto. Se programa en todas las modalidades y dependiendo de la edad programaremos 40-60 rpm en neonatos, 30-40rpm en lactantes, 20-30rpm en niños y 20-12rpm en adolescentes

VENTILACION MECANICA INVASIVA

• Tiempo inspiratorio (Ti). Es el tiempo durante el cual el gas entra en las vías respiratorias y se distribuye por ellas, termina cuando se abre la válvula espiratoria. Se programa en todas las modalidades y en las de volumen se divide en dos fases, la primera el tiempo en que entra el gas (tiempo inspiratorio) y la segunda el tiempo que tarda en distribuirse (tiempo de pausa inspiratoria).

• Relación inspiración/espiración. Es la relación entre el tiempo que se usa para cada fase. La más habitual es una I/E de 1/2 y se programa en todas las modalidades.

• Flujo inspiratorio. Es la velocidad con la que entra el gas en la vía aérea, en las modalidades de volumen es constante y en las de presión es decelerante. El tiempo que se tarda en alcanzar el flujo máximo es el retardo inspiratorio.

• Presión máxima inspiratoria o presión pico (PIP). Es la máxima presión que se alcanza en el circuito respiratorio. Se puede programar en las modalidades de presión y en las de volumen se programa como un límite de alarma para evitar el barotrauma

• Presión meseta. Es la presión en la pausa al final de la inspiración. Si la pausa es suficiente y no existen fugas, la presión al final de la pausa refleja la presión alveolar. La diferencia entre la presión pico y la meseta refleja la resistencia del sistema (tubo endotraqueal y vías aéreas).

• PEEP, presión positiva al final de la espiración. Se programa en todas las modalidades alrededor de 4-5 cmH2O.

• Fracción inspiratoria de oxigeno (FiO2), Es el porcentaje de oxigeno que lleva el gas que suministra el respirador. Inicialmente se pondrá al 100% pero luego debemos ir reduciéndola ya que por encima de 60% de forma mantenida es tóxico.

• Sensibilidad (trigger). Es la sensibilidad del respirador para detectar el esfuerzo del paciente, se puede programar en las modalidades asistidas, soportadas y espontáneas. Puede ser de presión (-1'5 y -2 cmH2O) o de volumen (entre 1 y 3 l/min).

• Controlada. El respirador hace todo el trabajo, se utiliza en pacientes que no realizan ningún esfuerzo o profundamente sedados.

• Asistida/controlada(A/C). El respirador realiza todo el trabajo respiratorio con los parámetros programados pero si el paciente sobrepasa el trigger puede hacer otra respiración asistida con las mismas características que las programadas. Se utiliza en pacientes que pueden dirigir la respiración pero no tienen fuerza suficiente.

MODALIDADES DE VM

• Modalidades de soporte.

a) Ventilación Mandatoria Intermitente Sincronizada (SIMV). Se programa un número de respiraciones y entre ellas el paciente puede respirar de forma espontánea. Es usada a menudo en los inicios de la ventilación y en la fase de destete

b) Presión soporte (PS). El respirador ayuda con un nivel programado de presión a la respiraciones que realiza el paciente

c)SIMV más PS. La presión se aplica en las respiraciones espontáneas

d)CPAP. El respirador proporciona una presión positiva continua en la vía aérea para disminuir el trabajo respiratorio del paciente. Se usa como fase última previa a la extubación.

En la programación de los parámetros del respirador son muy importantes las alarmas, que siempre deben estar bien ajustadas y a un volumen audible. Dependiendo de su importancia pueden ser luminosas (de color amarillo o rojo) y acústicas.

Hay distintas alarmas que debemos programar:

•Alarmas de volumen, algunos respiradores tienen alarmas de volumen minuto y algunos además de Vc, el respirador avisa cuando el volumen espirado sobrepasa o no llega a los límites prefijados.

•Alarmas de presión, cuando se alcanza el nivel programado de presión máxima se corta la inspiración, generalmente en 35-40 cmH2O para evitar el barotrauma. Algunos respiradores avisan también por presión baja por fugas o desconexión. Es una alarma prioritaria por lo que debe programarse siempre.

ALARMAS

• Alarma de frecuencia, la alarma de FR elevada suele fijarse un 20% por encima de la FR normal para su edad. La alarma de apnea se activa cuando el paciente no realiza ninguna respiración durante un tiempo determinado. Se debe programar en todas las modalidades pero sobre todo en las espontáneas.

• Alarma de oxigeno, se activa cuando la FiO2 es mayor o menor de la programada. Es prioritaria ya que puede ser que no haya un correcto flujo del gas o un deterioro de la célula de oxigeno y debe programarse en todas las modalidades.

• Otras alarmas referidas al suministro eléctrico o problemas técnicos

Cuando un paciente precise intubación deberemos preparar todos los materiales necesarios:

•Fuente de oxigeno con caudalímetro.

•Mascarilla facial del tamaño adecuado a la edad del paciente

•Bolsa autoinflable de reanimación del tamaño adecuado, en prematuros 250 ml, en RN y hasta los 2 años 500 ml y a partir de esa edad 1600-2000 ml.

•Aparato de aspiración, sondas del tamaño adecuado (largas con punta abierta para aspiración a través del tubo endotraqueal) y recipiente para limpiar el sistema de aspiración.

•Cánula orofaríngea (Guedel) del tamaño adecuado al paciente.

CUIDADOS DE ENFERMERIA EN VM

• Palas rectas y curvas y mangos de laringoscopio con luz funcionante.

• Guantes estériles y no estériles y lubricante.

• Tubo endotraqueal del tamaño adecuado y de un número mayor y menor con o sin balón y guías semirrígidas para el tubo.

• Pinzas de Magill para intubación nasotraqueal.

• Esparadrapo para fijación (la técnica de fijación y mantenimiento se explica en el tema 1).

• Carro de RCP con toda la medicación necesaria.

Una vez que el paciente está intubado debemos realizar una serie de cuidados:

• Cuidados relativos al equipo

• Las tubuladuras deben ser del tamaño adecuado a la edad del paciente, en neonatos y menores de 10 Kg -11mm, en paciente pediátrico entre 10-30 Kg - 15mm y en adulto o por encima de 30 Kg - 22mm.

• El humidificador pasivo que colocamos en boca de paciente y el filtro antibacteriano se cambia a diario. Si colocamos humidificación activa revisar por turno el nivel de agua.

• Debemos revisar la fijación del tubo y que esté en el nº correspondiente en comisura bucal o a nivel nasal, valor que debe estar registrado en la grafica así como si se modifica por algún motivo. La fijación se cambiará cuando sea necesario coincidiendo con el aseo del paciente y se cambiará de comisura o punto de apoyo en intubación nasotraqueal cada 48 horas.

• Controlar las alarmas

• Registrar en la grafica los parámetros del respirador por turno y si se produce algún cambio.

• En tubos con balón verificar la presión del neumotaponamiento que debe estar entre 15-20 mmHg.

• Las aspiraciones endotraqueales deben realizarse con técnica estéril y anotar las características de las secreciones.

• Realizar una higiene adecuada de la boca ya que es una puerta de entrada para la infecciones nosocomiales de las vías respiratorias.

• Evitar riesgo de barotrauma vigilando el nivel de presión pico y la adaptación del paciente al respirador.

• Evitar hiper-hipoventilación, previniendo fugas, atrapamiento aéreo, eliminar liquido y condensación de vapor en las tubuladuras, eliminar el espacio muerto y vigilar la salida de gases añadidos al sistema (oxido nítrico, helio).

• Evitar hipoxemias impidiendo desconexiones del sistema, realizando cambios de tubuladuras o sistemas en el menor tiempo posible y si no es posible ventilar con ambú mientras se realizan estos cambios.

En algunas ocasiones tras el destete y extubacion es necesario algún tipo de ayuda o soporte y es aquí donde podremos utilizar las distintas modalidades de VNI. Se puede realizar con presión negativa (sistemas que producen presión negativa sobre la caja torácica como el respirador tanque o los pulmones de acero que actualmente están en desuso) o con presión positiva (aplicando una presión positiva continua en la vía aérea).

La VNI requiere un esfuerzo inspiratorio por parte del paciente, el paciente debe estar consciente y colaborar para el éxito de la técnica por tanto hay casos en los que está contraindicado su uso:

VENTILACION NO INVASIVA

• Cuando la indicación de la intubación sea para proteger la vía aérea como en coma, hemorragia digestiva activa, etc.…. la VNI está contraindicada porque no garantiza esta protección.

• En insuficiencia respiratoria grave hay mayor mortalidad cuando se intuba tarde tras probar con VNI.

• Obstrucción fija de la vía aérea, ya que este problema no se va a solucionar a corto plazo.

• Vómitos o presencia de secreciones abundantes y espesas.

• Inestabilidad hemodinámica o shock.

• Malformaciones, traumatismos o quemaduras craneofaciales.

• En caso de neumotórax la presión positiva es perjudicial.

• No debe usarse tras cirugía gastrointestinal reciente.

• En enfermedades terminales o ante la negativa del paciente.

Cuando vayamos a aplicar una VNI debemos elegir entre los distintos dispositivos de que disponemos el más adecuado para el enfermo así como la interfase (dispositivo que usamos para adaptar la cara del paciente a la tubuladura del respirador) que vamos a utilizar. El éxito de la VNI va a depender en gran medida de una adecuada interfase y un sistema de fijación que facilite el confort del enfermo.

TIPOS DE VNI

• Oxigeno de alto flujo. Aportamos un flujo alto de aire por encima del pico inspiratorio del paciente mezclado con oxigeno a través de cánulas nasales, humidificado y calentado. Este flujo crea un pequeño grado de presión positiva (CPAP) que mejora la oxigenación y disminuye el trabajo respiratorio. En nuestro ámbito para esta modalidad utilizamos el sistema vapotherm pero existe otro sistema en el mercado de Fisher&Paykel.

MODALIDADES DE VNI

• Presión positiva continua en la vía aérea CPAP. Se mantiene una presión positiva continua durante todo el ciclo respiratorio mediante un flujo continuo y una válvula de presión permitiendo la respiración espontánea del enfermo. Esta presión ayuda a mantener abierta la vía aérea, mejora la capacidad respiratoria y disminuye el colapso de los alveolos. La frecuencia respiratoria y el volumen de aire que entra va a depender del esfuerzo del paciente ya que no ofrece respiraciones de seguridad.Esta modalidad se puede administrar con cualquier respirador de VNI, con un respirador convencional y con la CPAP de Boussignac.

• Se pueden utilizar respiradores de ventilación invasiva para modalidades de VNI. Se pueden utilizar prácticamente todas las modalidades de volumen o presión pero con un sistema no invasivo (controlada, asistida, SIMV o CPAP )

• Ventilación con flujo continuo y doble nivel de presión. Se puede aplicar con respiradores de ventilación no invasiva y en respiradores convencionales con modalidad de no invasiva. Administra dos niveles de presión (IPAP durante la inspiración y EPAP durante la espiración) con un flujo continuo durante todo el ciclo respiratorio. Se llama BIPAP pero en algunos respiradores se denomina de forma diferente. En los respiradores de doble presión hay varias modalidades

• Debemos elegir la interfase y el arnés que mejor se adapte a la edad y patología del niño. Es ideal si podemos disponer de más de una para irlas alternando con el fin de variar las zonas de apoyo. En el caso de las gafas nasales elegiremos las más grandes que podamos usar sin causar lesiones o molestias ya que tendrán menos fugas

• Debemos lavar la interfase siempre que presente suciedad visible.

• Antes de colocar el sistema que hayamos elegido de VNI debemos asegurar la permeabilidad de las vías aéreas aspirando secreciones y retirando si existen prótesis u objetos que puedan obstruirla

• En niños pequeños en que se use mascarilla facial debemos evitar el uso del chupete ya que si vomita puede suponer un estorbo y en casos agudos de insuficiencia respiratoria la respiración se hace por la boca con lo que dificulta la capacidad ventilatoria del niño.

CUIDADOS DE ENFERMERIA EN VNI

• Las VNI suelen producir distensión gástrica por lo que se aconseja sondaje nasogástrico de descarga.

• Proteger las zonas de apoyo de la interfase para prevenir las úlceras por presión; raíz nasal, zona frontal, pómulos, zona del mentón, pabellón auricular etc. Cuando se use SNG o dispositivos que queden entre el arnés o la interfase y la piel del niño hay que tener cuidado con las zonas de contacto y poner parches acolchados.

• Es muy importante programar pausas en la ventilación para administrar los cuidados al paciente; alimentación, baño, aspiración de secreciones, medicación o curas que podremos aprovechar para el descanso de las zonas de presión•

• Administraremos la analgesia y sedación necesarias prescritas por el pediatra para la acomodación del enfermo a la VNI.

• Estimular al paciente y ayudarlo a toser para movilizar las secreciones.

• Debemos colocar al paciente en una postura adecuada, semisentado, con las piernas semiflexionadas con un apoyo en el hueco poplíteo que permite hacer movimientos diafragmáticos más amplios y con menos esfuerzo.

• No se recomienda dar fisioterapia respiratoria con la VNI conectada por la aplicación de presión , la desconectaremos mientras se realiza.

• Control periódico de constantes vitales y del estado ventilatorio.

• Vigilar la colocación de la interfase para prevenir las fugas.

• Mantener una dieta adecuada de no ser posible por vía oral se administrará por SNG o STP (es la más adecuada en niños pequeños) según tolerancia.

• Cuidados oculares para prevenir lesiones por la salida del aire y las fugas.

• En niños mayores que lo toleren se puede dejar que a ratos se sostengan ellos la mascarilla y prescindan un rato del arnés.

• Realizar una adecuada higiene e hidratación bucal para prevenir heridas por la sequedad que produce el aire a presión

OXIGENOTERAPIA

La administración de oxigeno es uno de los tratamientos más comunes para incrementar la concentración de oxigeno en el aire inspirado. Está indicada en cualquier paciente que presente disnea, taquipnea o cianosis.

Prácticamente no existe ninguna contraindicación absoluta para la administración de oxigeno a las dosis adecuadas y por la vía correcta aunque su uso a concentraciones altas de forma prolongada es tóxico.

El oxigeno es seco por lo que es necesario humedecerlo añadiéndole vapor de agua mediante un caudalímetro humidificador. La humedad que proporcionan es del 40-60%

Hay distintos sistemas para administrar oxigeno:

• Sistemas de bajo flujo: Permiten que el paciente inhale aire y lo mezcle con el oxigeno por lo que la fracción de oxigeno inspirada (FiO2) variará en función del patrón respiratorio del paciente y del flujo (presión a la que sale la mezcla de aire y oxigeno).

Hay distintos tipos:

a) gafas nasales concentración de oxigeno al 40% máximo 3l por irritación de la mucosa

b) mascarilla simple concentraciones 40-60%

c) mascarilla con reservorio alcanza concentración del 90% con 7-8 l para bolsa autoinflable.

• Sistemas de alto flujo : Proporcionan una concentración de oxigeno fija independiente del patrón respiratorio dando el sistema todo el gas que respira el paciente.

Hay distintos tipos:

a) Mascarilla tipo venturi

b) Mascarilla de aerosolterapia

c) Tienda o carpa de oxigeno

d) Dispositivo en T

e) Dispositivos de ventilación no invasiva ( Vapotherm, infantflow, CPAP de Boussignac)

CUIDADOS EN LA ADMINISTRACION DE OXIGENO

– Mantener la permeabilidad de la vía aérea.

– Eliminar las secreciones siempre que sea necesario.

– Administrar oxigeno a través de un sistema humidificado y calefactado si es posible.

– Vigilar el flujo de oxigeno y la posición del dispositivo regularmente y si no es correcta colocarlo bien.

– Comprobar la eficacia de la oxigenoterapia mediante pulsioximetría o gasometría.

– Comprobar la capacidad del paciente para tolerar la retirada o cambio de sistema de oxigenación mientras come con el fin de que tenga periodos de descanso.

– Vigilar si existen signos de hipoventilación o toxicidad por el oxigeno.

– En caso de que aparezcan atelectasias realizar fisioterapia respiratoria.

– En pacientes de corta edad o que no colaboran será necesario fijar los dispositivos a la piel, debemos prevenir la aparición de rozaduras o úlceras por presión.

– Mantener una adecuada higiene e hidratación naso bucal, aprovechando estos momentos para retirar el dispositivo y aliviar la presión.