Katerine Toncel RosadoMaria Camila Torres

Introducción El delirium o síndrome confusional

agudo es una alteración aguda del estado mental evidenciado principalmente en ancianos pero que puede encontrarse en personas menores secundario a una o mas causas subyacentes.

Conocido también como síndrome cerebral orgánico agudo, falla cerebral aguda, encefalopatía tóxica, síndrome mental orgánico agudo, entre otras.

Derivado del latín, delirium significa “Fuera del camino”: los pacientes suelen estar confusos, desorientados, con defectos en la memoria reciente y con un estado de conciencia fluctuante.

Epidemiología Las cifras acerca de la prevalencia del delirium varían, pero

distintos estudios coinciden en que esta es alta.

La prevalencia es mayor en niños y adultos mayores de 65 años, pacientes postquirúrgicos, en enfermedades terminales, demencia, defectos auditivos o visuales.

Etiología Se puede dividir en 4 grupos de acuerdo con la

naturaleza de las causas:

*Infecciones agudas y uso de medicamentos (40%) principales causas de Delirium

Tabla 1. Causas mas comunes de Delirium

Algunos Medicamentos asociados a Delirium

Aminofilinas Antimaláricos

Anfetaminas Antivirales

Antiarritmicos Atropina

Anticonvulsivantes Barbitúricos

Antibióticos Benzodiacepinas

Cosrticoesteroides Cafeína

Clozapina Efedrina

Ibuprofeno Levodopa

Litio Meperidina

Tiopental Lidocaína

Tabla 2. Medicamentos asociados a Delirium. Tomado de Fundamentos de medicina, Psiquiatría 4ta edición

Factores de Riesgo Edad avanzada (>80 años) Demencia pre -existente Infecciones sintomáticas Enfermedad severa Trastornos hidroelectrolíticos Hipoalbuminemia o desnutrición Azoemia Falla hepática Hospitalización Problemas visuales Trauma (Fracturas- quemaduras) Cirugías recientes Uso o dependencia de drogas sedantes o alcohol

Historia clínica. Debemos realizar una historia clínica completa donde

tengamos: Información del estado mental y funcional previo del

anciano. Evolución del cuadro clínico Lista de medicamentos Hábitos.

Al examen fisico. Signos vitales taquipnea, fiebre o hipotension. Hidratacion. Control de esfinteres. Enfatizar en sistema cardio-vascular, respiratorio y

nervioso.

Orientar los examenes hacia las posibles causas mas frecuentes.

Las cuales mas del 90% son extacraneales.

Si existen signos neurologicos focales, se deben descartar posibles causas neurologicas del delirium.

Fisiopatología. La fisiopatología del delirium se desconoce. Al parecer su origen es multifactorial al sumar

alteraciones sistémicas y cerebrales. Posibles causas llevan a una reducción del

metabolismo oxidativo del cerebro, que lleva a anormalidades en varios sistemas de neurotransmisores.

El aumento en los niveles de citocinas cerebrales causado por enfermedades, estresantes físicos o ambos, alteran el sistema de neurotransmisores, de transducción de señales neuronales y de segundos mensajeros.

La hipótesis de un déficit colinérgico es la mas aceptada en los últimos años.

Disminución de la reserva neuronal debido a que se presenta una disminución del numero de sinapsis interneuronales y de la producción de acetilcolina.

Mientras que hay un aumento de la dopamina, glutamato, serotonina e histamina.

Los cuales también van a tener un efecto sobre la enfermedad.

Se plantea también que la alteración del balance de los neurotransmisores esta también influida por el efecto del:

Endorfinas. Triptofano.

Citoquinas.Metabolitos

de fenilalanina.

Interferones.

Cortisol.

Las aéreas corticales parietales y frontales, así como los ganglios basales, tálamo y sistema límbico intervienen en el delirium

Aquí se incluyen las areas del mantenimiento de la conciencia como son la corteza cerebral, los centros del despertar en el sistema reticularactivante en el tronco cerebal y el centro sueño-vigilia del hipotalamo.

El envejecimiento influye porque disminuyen las reservas funcionales orgánicas, los mecanismos compensatorios cerebrales se debilitan y se es mas vulnerable a infecciones.

Manifestaciones clinicas Instalación rápida. (horas o días). La fluctuación del estado de conciencia es lo mas

característico.

Tipos de Delirium

Diagnóstico

* Ante la presencia de signos de aumento de la presión intracraneana, historia de trauma reciente, hallazgos neurológicos focales o coma está indicado el uso de TAC y electroencefalograma (EEG)

Diagnóstico diferencial Principalmente con otros

trastornos psiquiátricos como demencia, depresión, esquizofrenia, manía, trastornos disociativos, simulación, afasia de Wernicke, entre otros.. El diagnostico de Demencia en un paciente con delirium no debe hacerse hasta no resolverse este como tal.

Criterios diagnósticos DSM IV1. Debido a condición médica general:i Alteración de conciencia con disminución en la capacidad para enfocar,

mantener o dirigir la atención.i Cambios en las funciones cognitivas (déficit de memoria, desorientación,

trastorno de lenguaje)g La Alteración se presenta en un corto período de tiempo (horas a días) y tiende

a fluctuar a lo largo del díal Hay evidencia en la HC, examen físico, o paraclínicos que la alteración es por un

problema fisiológico de base

2. Otros criterios diagnósticos para Delirium ( a, b y c iguales, cambia la d) causado por:

- Abuso de fármacos o intoxicación por alguna sustancia- Síndrome de Abstinencia (fármacos, alcohol)- Múltiples etiologías- No especificado

Criterios diagnósticos según el CAM

*Diagnóstico con puntos 1 y 2, mas el 3 o el 4

Tratamiento.

El manejo general es esencial, busca estabilizar signos vitales, facilitar el uso de medicamentos y toma de exámenes, además de crear un ambiente que facilite la orientación, disminuya la agitación y promueva la tranquilidad.

Esto incluye:

Farmacologico. Antes de utilizarlos pensar que estos pueden ser la

causa del delirium. En especial los antipsicoticos con efecto

anticolinergico.

Los antipsicoticos son los recomendados para el manejo del delirium.

El haloperidol a dosis que varían de 2 a 10 mg/dia. Es recomendable usar un régimen de dosis fijo 1- 2 mg

cada 4 horas. Vigilar efectos como parkinsonismo y torsada de

puntas.

La identificación y el tratamiento temprano de la causa subyacente, será el factor que determinara el buen pronostico.

Se recomienda seguimiento a estos pacientes mínimo 3 meses.