MANEJO Y TRATAMIENTO

DEL DENGUE NO GRAVE Y

GRAVE

DANIEL PINITO RAMIREZ SANTIAGO

R1 DE MEDICINA FAMILIAR

GLOBAL: 2.5 mil millones de personas en riesgo

890,000 casos en América latina, 26,000 por Dengue

Hemorrágico

Distribución de Aedes aegypti

12,500 casos de defunción por DH

Objetivos de la GPC

PREVENCIÓN SECUNDARIA

Dengue NO GRAVE

• Detección temprana

• Diagnostico oportuno

• TX farmacológico y no farmacológico

Dengue GRAVE

• Detección temprana

• Tratamiento en 2º nivel

• Referencia a 2ª y 3er nivel

DENGUE

Enfermedad febril infecciosa, de etiología

viral sistémica, trasmitida por mosquitos del

género Aedes sp.

Presentación clínica variable, evolución poco

predecible, auto limitada y temporalmente

incapacitante.

Agente VECTOR

etiológico

RNA sencillo

Antígenos P,M,E

NS1 A NS5

Denv-1, Denv-2,

Denv-3 Denv-4

Hembras hematófagas

Huevecillos en agua

estancada

Alimentación: mañana y

tarde

INCUBACIÓN• de 3 a 7 días

FEBRIL• de 2 a 7 días

CRITICA

• (fuga capilar) entre el 3er y 7º día de inicio de la fiebre

RECUPERACION

• (reabsorción de líquidos) entre el 7º y 10º día

RE

SP. IN

MU

NO

LO

GIC

A+

CO

-MO

RB

ILID

AD

+

FA

CT

OR

ES

DE

R

IES

GO

+ V

IRU

LE

NC

IA

FACTORES DE RIESGO

Habitar/visitar una zona endémica

adicional: problemas de suministro de

agua potable

FACTORES DE RIESGO

DENGUE GRAVE

◦ Antecedente de infección previa de dengue.

◦ Presencia de algún padecimiento

(comorbilidad).

◦ Co-circulación de serotipos.

◦ Serotipo(s) con alto nivel de virulencia.

CLASIFICACIÓNCASO PROPABLE DE DENGUE:

Enfermedad Febril Aguda + 2 o mas manifestaciones :

Cefalea

Dolor Retro Ocular

Mialgias

Artralgias

Exantema

Manifestaciones Hemorrágicas

Leucopenia

MAS

Serología “+”

Ocurrencia en localidad y tiempo donde se tengan otros casos confirmados de fiebre por dengue.

CLASIFICACIÓN

CASO CONFIRMADO DE DENGUE

Por Laboratorio Aislamiento de virus de Dengue en suero o

Autopsia.

Demostración ó Prueba de NS1+

Elevación de Títulos de 4 x o más de IgG o IgMcontra algún antígeno del virus del dengue enpruebas pareadas de suero.

Presencia de Antígeno circulante en sangre delvirus del dengue, determinado mediante ELISA ode antígeno en hígado por inmunoquímica.

Detección de secuencias Genómicas del Virusdel dengue por PCR.

CL

AS

IFIC

AC

IÓN

OM

S

20

10

1. DENGUE ASINTOMÁTICO

2. FIEBRE INDIFERENCIADA

3. DENGUE NO GRAVEa) Sin Signos De Alarma

b) Con Signos De Alarma

4. DENGUE GRAVEa) Manifestación de fuga plasmática SX DE CHOQUE POR DENGUE

ACUMULACIÓN DE LÍQUIDOS (SIRA, Derrame Pleural,

Ascitis).

HEMOCONCENTRACIÓN (Hto Elevado o en Ascenso

b) Hemorragia grave

c) Afección orgánica grave

Hepática. (Falla Hepática Aguda, Encefalopatía,

Ictericia)

Neurológico (Letargia, Coma, Crisis Convulsivas,

Encefalitis)

MANIFESTACIONES

CLÍNICASfiebre de inicio agudo: más 3 días

cefalea

dolor abdominal

Exantema petequial/gingivorragia

Exantema generalizado

Hepatomegalia

Alteración del edo. de alerta

Crisis convulsivas

MANIFESTACIONES

CLÍNICASDespués del periodo de incubación, el

dengue inicia de manera súbita

cursando por 3 fases:

FEBRIL(2-7 días)

CRÍTICA(3-7 día después de

fiebre)

RECUPERACIÓN(7- 10 día)

FASE FEBRIL (2-7 días)

Rubor facialEritema de pielDolor generalizadoMialgiasArtralgiasCefalea

OCASIONALMENTEDolor/eritema faríngeoEritema conjuntivalUna prueba del torniquete positiva hace

más probable el DX.

FASE CRITICA(3-7 días)

Defervescencia: Temperatura Baja a

37.5º o menos y permanece por

debajo de estos niveles.

Mejoran después de la

defervescencia: DENGUE NO GRAVE

Aumento de permeabilidad capilar, con

aumento de HTO: DENGUE GRAVE

FASE CRITICA( 24-48 hrs)

Leucopenia

descenso rápido en recuento plaquetario

Fuga plasmática

FASE CRITICA( 24-48 hrs)

FUGA PLASMATICA

Derrame pleural o ascitis

Shock hipovolemico

SHOCK HIPOVOLEMICO

PROLONGADOFALLA ORGANICA PROGRESIVA

ACIDOSIS METABOLICA

COAGULOPATIA DE CONSUMO

FALLA ORGANICA GRAVE

(HEPATITIS, ENCEFALITIS,

MIOCARDITIS, HEMORRAGIA

GRAVE) PUEDE SUCEDER SIN

MANIFESTAACIONDE DE FUGA

PLASMATICA

FASE DE RECUPERACION(7-10

días)48-72 hrs siguientes:

Estado hemodinámico estable

Diuresis normal

Bradicardia

Exantema de “islas blancas en mar rojo”Se estabiliza hematocrito o disminuyeLos leucocitos aumentan (FASE TEMPRANA

DE RECUPERACION)Aumento de plaquetas (FASE TARDIA DE

RECUPERACION)Dificultad respiratoria ó edema pulmonar por

exceso de líquidos administrados

En caso probable de

DENGUEHISTORIA CLÍNICA

Inicio de fiebre

Ingesta alimentos/ líquidos

Síntomas de alarma

Diarrea

Cambios en el edo. de alerta

Micciones

Diagnostico de dengue en familiares o vecinos

Viajes a zonas endémicas

Riesgo social

EXPLORACIÓN FÍSICA

Estado mental

Hidratación

Estado hemodinámico

Aparato respiratorio

Abdomen

Exantemas/ hemorragias

Prueba del torniquete

DIAGNÓSTICO

POR LABORATORIOB.H.C.

A consideraciónP.F.H.Q.S.(glucosa, urea, creatinina)E.S. y gasometría arterialEGOENZIMAS CARDIACASLAS PRUEBAS CONFIRMATORIAS NO

SON INDISPENSABLES PARA ELTRATAMIENTO

PRUEBAS CONFIRMATORIAS

PARA DENGUE

ANTICUERPO NS 1 en

suero- 5 dias

ELISA(Debe

considerarse la

correlación clínica)

PCR “+” en suero /

biopsia hepática /LCR

DIAGNOSTICO

DIFERENCIALPaludismo

Fiebre tifoidea

Faringoamigdalitis

Influenza

Discrasias sanguíneas

Sepsis bacteriana

Enfermedades

exantemáticas

Abdomen agudo

Leptospirosis /

ricketsiosis

A B C

SIGNOS DE ALARMA

Grupo A:

Dengue no grave sin signos de alarma

Educar al paciente para no

automedicarse

Hidratación oral con VSO y control

térmico con medios físicos.

En caso necesario: PARACETAMOL, no

emplear aspirina, metamizol, ni AINEs.

Evitar la administración IM de

medicamentos; esteroides,

inmunoglobulinas y antivirales, que

pueden complicar el cuadro clínico.

CRITERIOS DE REFERENCIA A

2º ó 3ER NIVELSignos de alarma+ riesgo social

+

Signos y síntomas relacionados con hipotensión ó shock

+

Hemorragia espontanea

+

signos, síntomas y datos de lab. Daño orgánico

BHC; a consideración TPT, TP,

Transaminasas

GRUPO B

VALORAR LA CONDICIÓNHEMODINÁMICA

TENER DOS VÍAS DE ACCESO:reposición de líquidos + líquidos desoporte

Cloruro de sodio /Ringer lactato paraREEMPLAZO DE LIQUIDOSPERDIDOS

10-20ml/kg de 30- 60 min

Pacientes pediátricos

60 ml/kg de peso

GRUPO B

MANEJO DE LIQUIDOS PARA SHOCK

Si el HTO aumenta mas de 20 %

Cloruro de sodio /Ringer lactato

(ADULTOS)

10-20ml/kg de 30- 60 min

SI NO HA MEJORIA CONSIDERAR 2ª Ó

3ª CARGA

VALORAR USO DE HEMODERIVADOS

UCI

Manejo temprano del

Shock

Shock inestable con

acidosis metabólica

Manejo temprano de

disfunción orgánica

Evidencia de insuficiencia

orgánica

Soporte integral orgánico

funcional

Ventilación mecánica

UCIN

Insuficiencia

respiratoria inminente

Shock persistente que

no mejora a volumen 60

ml/kg peso

Protección cerebral

Necesidad de

monitoreo estrecho

GRUPO C

CRITERIOS DE INGRESO

SHOCK REFRACTARIO

Iniciar cristaloide ó coloide (si hay)

20ml /kg en 15 minutos

SI HAY MEJORIA

10 ml /Kg/Hora

Posteriormente solo cristaloide

5-7 ml /Kg/Hora- 1-2 hrs

3-5 ml /Kg/Hora- 2-4 hrs

2-3 ml /Kg/Hora- mantener 24-48 hrs

Paciente con shock séptico

PVC 8-12 mm Hg( 12-15 mm Hg si

hay ventilación mecánica)

TAM 65 mm Hg

Gasto urinario > 0.5 ml/kg/hora

SA02venosa: > 70%

TRANSFUSIÓN DE

HEMODERIVADOSPAQUETE GLOBULAR

Hemorragia evidente o severa

HTO

Hipotensión arterial con HTO normal o

bajo antes de reanimación con líquidos

PG ó concentrado eritrocitario: 5-10 ml /kg

En el tiempo que lo indique la condición

del paciente

PLAQUETAS

recuento menor de 5,000

5,000-30,000 si hay riesgos de hemorragia

Hemorragia activa no controlada

Necesidad de realizar procedimiento obstétrico

PFC: solo administrar en caso de coagulación intravascular diseminada

10 ml/kg

TRANSFUSIÓN DE HEMODERIVADOS

Dobutamina 20g/Kg/min

CRITERIOS DE EGRESO

UCIRecuperado del shock después de 2

días

Ausencia de fiebre después de 24 hrs

Plaquetas 50,000

HTO estable

Gasto urinario > 0.5 ml/kg/hora

Disminución de los signos clínicos de

fuga

Tolerancia a la vía oral

CRITERIOS DE EGRESO

HOSPITALARIORecuperado del shock después de 3

días

Ausencia de fiebre después de 24 hrs

Plaquetas 50,000

HTO estable(sin soluciones IV)

Gasto urinario > 1 ml/kg/hora

Ausencia de derrame seroso

Tolerancia a la vía oral

Sin datos de disnea

Sin datos de hemorragia

Sin signos de alama