Post on 14-Dec-2018
DENGUEDENGUEDENGUEDENGUE
Manejo en NiñosManejo en NiñosManejo en NiñosManejo en Niños
Actualización sobre la Prevención y Actualización sobre la Prevención y Actualización sobre la Prevención y Actualización sobre la Prevención y Control de las Enfermedades Control de las Enfermedades Control de las Enfermedades Control de las Enfermedades EEEEpidémicas en R.D.pidémicas en R.D.pidémicas en R.D.pidémicas en R.D.
Dra. Virgen Gómez AlbaDra. Virgen Gómez AlbaDra. Virgen Gómez AlbaDra. Virgen Gómez Alba
Pediatra InfectológaPediatra InfectológaPediatra InfectológaPediatra Infectológa
Hospital Infantil Dr. Robert Reid CabralHospital Infantil Dr. Robert Reid CabralHospital Infantil Dr. Robert Reid CabralHospital Infantil Dr. Robert Reid Cabral
30 Y 31 de octubre 201330 Y 31 de octubre 201330 Y 31 de octubre 201330 Y 31 de octubre 2013
Conflictos de InterésConflictos de InterésConflictos de InterésConflictos de Interés
• El uso de las imágenes de nuestros pacientes
fue autorizada por sus padres o tutores con
fines de educación continuada.
• La finalidad de las mismas es el aprendizaje
visual para mejoría de la atención al paciente
con dengue y, por tanto, tratar de reducir la
alta letalidad en R. D.
DEI
Objetivo del manejo DengueObjetivo del manejo DengueObjetivo del manejo DengueObjetivo del manejo Dengue
Prevenir el
Shock
irreversible
Organización de la atenciónOrganización de la atenciónOrganización de la atenciónOrganización de la atención
DEI
Abordaje del paciente con DengueAbordaje del paciente con DengueAbordaje del paciente con DengueAbordaje del paciente con Dengue
DEI
Clasificación clínica en
Unidad Dengue (UD)
Signos vitalesc15-/30 min
Signos vitales c/2h
Signos vitales c/6h
DEI
Dengue GraveDengue GraveDengue GraveDengue GraveLas Las Las Las rutasrutasrutasrutas a la a la a la a la muertemuertemuertemuerte
Corazón
Hígado Cerebro
Hemorragia
Choque
19
Revisión Algoritmo manejo dengue 2013
Dengue sin Signos de Alarma
Dengue sin Signos de Alarma, Comorbilidad o Grupos de Riesgo
Dengue con Signos de Alarma
Dengue Grave; Extravasación masiva/shock
Dengue grave: Participación de
órganos: Encefalitis
Dengue grave:
Sangrado masivo
DEI
Es dengue? Es dengue? Es dengue? Es dengue?
¿En cual fase esta? ¿En cual fase esta? ¿En cual fase esta? ¿En cual fase esta?
� FebrilFebrilFebrilFebril� CríticaCríticaCríticaCrítica� recuperaciónrecuperaciónrecuperaciónrecuperación
¿Presenta signos de alarma?¿Presenta signos de alarma?¿Presenta signos de alarma?¿Presenta signos de alarma?
¿Cual es el estado hemodinámico e hidratación?¿Cual es el estado hemodinámico e hidratación?¿Cual es el estado hemodinámico e hidratación?¿Cual es el estado hemodinámico e hidratación?
¿Tiene shock?¿Tiene shock?¿Tiene shock?¿Tiene shock?
P/B caso dengue
Toma de decisiones
DEI
Fase febril
3-7 días
Fiebre, mialgias, exantema, anorexia,
nauseas, diarrea,
dolor abdominal leve, fotofobia
Caída de fiebre:
signos de alarma
Evolución :
Mejoría
grave
Fase critica
48-72 hs
Manejo hipovolemia
Manejo shock reversible
Prevenir shock irreversible
Fase convalecencia
Complicaciones:
Hipervolemia, Infecciones
Manejo adecuado:
Egreso < 4 dias
Convalecencia
Cefalea, cansancio,
mialgias, artralgia
Disminuyen y cesan sangrados, derrames, aumenta la diuresis
Exantema tardío
Abordaje: fases enfermedad Abordaje: fases enfermedad Abordaje: fases enfermedad Abordaje: fases enfermedad
Manejo de acuerdo a ClasificaciónManejo de acuerdo a ClasificaciónManejo de acuerdo a ClasificaciónManejo de acuerdo a Clasificación
DengueDengueDengueDengue sin sin sin sin signos de signos de signos de signos de alarmaalarmaalarmaalarma
Grupo AGrupo AGrupo AGrupo A
AmbulatorioAmbulatorioAmbulatorioAmbulatorio
Dengue con Dengue con Dengue con Dengue con signos de signos de signos de signos de alarmaalarmaalarmaalarma
Grupo CGrupo CGrupo CGrupo C
Ingreso Ingreso Ingreso Ingreso Unidad Unidad Unidad Unidad DengueDengueDengueDengue
Grupos de Grupos de Grupos de Grupos de riesgo y/o riesgo y/o riesgo y/o riesgo y/o
comorbilidadcomorbilidadcomorbilidadcomorbilidad
Grupo BGrupo BGrupo BGrupo B
Ingreso Ingreso Ingreso Ingreso Unidad Unidad Unidad Unidad DengueDengueDengueDengue
Dengue Dengue Dengue Dengue GraveGraveGraveGrave
Grupo DGrupo DGrupo DGrupo D
UCIPUCIPUCIPUCIP
Unidad Unidad Unidad Unidad DengueDengueDengueDengue
Notificar de inmediatoNotificar de inmediatoNotificar de inmediatoNotificar de inmediatoDEI
ManejoManejoManejoManejo
Signos vitalesTemp FC PA PAM FR DMH
Registrar los signos vitales de acuerdo a la fase de la enfermedad
c/6 hs, c/ 4 hs, c/1/2 h , continuo y de acuerdo a evolución
Vigilar continuamente
aparición signos de alarma
Todos los grupos
Grupo Grupo Grupo Grupo AAAA
• Sin signos de alarma
• Tolera la vía oral
• Diuresis normal
• Hemograma c/ 24 h
hasta 48 h después
caída fiebre
• Examen de orina• Manejo en casa
• Control ambulatorio
• Educar a los padres
DEI
ManejoManejoManejoManejo
Hidratación Oral
• Abundantes líquidos orales, ofrecer SRO, jugos de frutas , sopas,etc. con frecuencia
• Niños <2 años: 50-100 ml (2-3 oz/vez)
• Niños >2 años: 100-200 ml (1/2-1 vaso/vez)
• Confirmar diuresis al menos 4 veces/día
DEI
ManejoManejoManejoManejo
• Reposo
• Alimentación según tolerancia
• Sintomático:
• Acetaminofén vía oral: (dosis máxima: 4g/día)
Niños: 10 a 15mg/kg/dosis
• Evaluar c/ 24 h hasta 72 horas después de la
caída de la fiebre
• Uso de mosquitero
• Recordar signos de alarmaDEI
Signos clínicos de alarmaSignos clínicos de alarmaSignos clínicos de alarmaSignos clínicos de alarma
Dolor abdominal intenso y sostenido
Vómitos persistentes
Acumulación de líquidos clínicamente detectable
Sangrado especialmente en encías
Dolor abdominal intenso y sostenido
Vómitos persistentes
Acumulación de líquidos clínicamente detectables
Sangrado especialmente en encías
Descenso abrupto de la temperatura
Grupo B Grupo B Grupo B Grupo B
Sin signos de alarma y/oSin signos de alarma y/oSin signos de alarma y/oSin signos de alarma y/o
• Comorbilidad
• < de 1 año y > de 60 años
• No tolera la vía oral
• Riesgo social
• Embarazadas
• Signos vitales c/4 horas
• Hidratación oral
• NO TOLERA VO lactato de Ringer: 2-3 ml/kg/h
• Evaluación y manejo de comorbilidad : especialista
DEI
Recordar que calculo líquidos en obesos:
peso ideal para edad y sexo
Reevaluación c/ 4 horas
• Signos vitales
• Diuresis
• Signos de alarma
Si buena evolución:
• Grupo A
• Egreso 48 horas después de la caída de la fiebre
Si aparición signos de alarma:
Manejo Grupo C
ManejoManejoManejoManejo
DEI
Signo temprano y mas importante
de falla circulatoria temprana o
shock reversible en infantes
Taquicardia
DEI
Signos tempranos Signos tempranos Signos tempranos Signos tempranos
Shock Shock Shock Shock Hipovolémico Hipovolémico Hipovolémico Hipovolémico adultoadultoadultoadulto
Taquicardia +
Disminución de la PAM
DEI
Recordar
• Inicio choque:
Niños: taquicardia
Adultos: taquicardia + PAM baja
• Choque: PAM baja > 15 minutos
DEI
Grupo C
Dengue con signos de alarma
Manejo
• Ingreso en UD
• Hemograma completo
• Examen de orina
• Grupo sanguíneo
• Otros considerando comorbilidades
DEI
Manejo
Hidratación:
• Lactato de Ringer:
Iniciar con 5-7 ml/kg/h por 1-2 horas
Según respuesta clínica e hidratación
Próximas 2-4 horas 3-5 ml/kg/h
Continuar con 2-3 ml/kg/h
DEI
Re-evaluación c/ ½ hora• Si mejoría clínica y de laboratorio
• PAM entre media y mínima
• Signos vitales estables
• Diuresis normal (1-2 ml/kg/h)
• Lactato de ringer: 2-3 ml/kg/h por 2 a 4 horas
Manejo
DEI
No mejoría:
• Lactato ringer 5-10 ml/kg/h por 1 o 2 horas.
Evaluar el estado clínico /c ½ h
• Buena respuesta: Grupo C
• Respuesta inadecuada: Grupo D
Manejo
DEI
Dengue grave/ Grupo CDengue grave/ Grupo CDengue grave/ Grupo CDengue grave/ Grupo C
Manejo UCIPManejo UCIPManejo UCIPManejo UCIP
1. Extravasación masiva de plasma: choque irreversible
2. Afectación de órganos: miocarditis, hepatitis, encefalitis
3. Hemorragia masiva
DEI
Manejo
• Por equipo médico
• Ingreso de preferencia en UCIP
• Evaluación clínica y monitorización continua
• Laboratorio:
Hemograma completo
Examen de orina
Grupo sanguíneo
Otros: Comorbilidad, afectación de órganosDEI
Manejo
• Oxígeno terapia
• Hidratación
Lactato de Ringer: 5-10 ml/kg/h durante una hora
• Si mejoría clínica, líquidos según estado
hemodinámico
DEI
Manejo
• No mejoría clínica ni de signos vitales
PAM por debajo de la mínima o PP < 20 mmHg:
Lactato de Ringer 20 ml/kg a chorro por 15 min
• No mejoría administrar carga 20 ml/kg
• No mejoría:
Evaluar sangrado: Hto
Evaluar cardiologia : si taquicardia o arritmia: miocarditis
Valorar comorbilidad
DEI
Manejo
• Evaluación clínica y monitorización continua
• Signos vitales cada 15 a 30 minutos
• Si hay mejoría y estabilidad clínica, PAM entre
media y mínima: Grupo C
DEI
Manejo
• Si choque o hipotensión:
Lactato de Ringer 20 ml/kg a chorro por 15 min
• Si mejoría, reducir líquidos según evolución:
10 ml/kg/h en 1 hora
5-7 ml/kg/h por 1-2 horas
3-5 ml/kg/h por 2-4 horas
2-3 ml/kg/h por 2-4 horas
DEI
Manejo
• Si sospecha clínica sangrado y Hto bajo:
Paquete globular: 10 ml/kg
• Si buena respuesta clínica: Grupo C
• Si no mejoría, reevaluar:
ICC, PAM >máxima: Reducir líquidos, mejoría: Grupo C
• Reevaluar comorbilidad y complicaciones:
Manejo de acuerdo a hallazgos clínicos, laboratorio y comorbilidad.
DEI
Dengue grave con shock y SGIA y anemia
13 años
2 días febril
Dengue confirmado hace 1 año y
medio
Sangrado en borra de café
Referida y llega asfigmica
Hb 10 grs. Y Hto 33%
Se pasan cargas:
10, 20 y 30 ml/kg con pobre
respuesta
Hemograma Hb 6 grs Hto 18.3 %
Transfunde pqte. globular con
respuesta adecuada y buena
evolución
Egreso 72 horas buen estado general
Por que se mueren los niños con dengue?
1) Detección tardía
inicio de shock:
Taquicardia
2) Traslado inadecuado
�Admisión UD : 09/dic/09, 03:30 pm
Criterio de ingreso: 82,000 PLT
� Caída de la fiebre: 4to día de la enfermedad
� 12 horas afebril: 32 mil PLT, Hto 43%. 11:00 pm, ↓ PAM
�Día 1 SSD
�Día 2 SSD
�Egreso 5 días después SSD
Extravasación masivaExtravasación masivaExtravasación masivaExtravasación masiva
y sobrecarga de líquidosy sobrecarga de líquidosy sobrecarga de líquidosy sobrecarga de líquidos
DEI
Dengue grave por extravasación y
sangrado masivos
Signos vitales: pulso:
160/min,
FR:58/min,
TA: 71.3/40.2,
PAM: 50.6
Temperatura: 36.5ºC
Hto: 47%,
GB: 15000,
PLT: 46,000
Día 1 Shock
15 horas después Día: 4 Fase recuperación Día: 10 sana
�PAM 110 mmHg
�Ingreso UCIP
�Diuresis 18.9 ml/kg/hora
�Suspender líquidos EV
�Orecer agua y jugos
� signos vitales c/ hora
�24 horas : PAM normal, estable, alimentándose
�Egreso 48 horas
Extravasación masivaExtravasación masivaExtravasación masivaExtravasación masiva
y sobrecarga de líquidosy sobrecarga de líquidosy sobrecarga de líquidosy sobrecarga de líquidos
DEI
Dengue grave participación de órganosDengue grave participación de órganosDengue grave participación de órganosDengue grave participación de órganos
hepatitis, encefalitis, miocarditishepatitis, encefalitis, miocarditishepatitis, encefalitis, miocarditishepatitis, encefalitis, miocarditis
�Monitoreo continuo de signos vitales
�Balance hidroelectrolítico estricto y del equilibrio ácido-básico
� Oxigenación si hay hipoxemia
�Monitoreo cardiaco constante
�Diuresis media horaria
�Sonografía abdominal y/o radiografía de tórax, según criterio medico.
�Hemograma y otros exámenes de acuerdo a criterio medico: LCR, enzimas hepáticas (Transaminasas > 1,000 UI) , eco cardiograma, etc
DEI
RESUMEN
Virus:
Liberan citoquinas
Niveles séricos IL8
Aumento permeabilidad
endotelio vascularExtravasación
Hipovolemia
Shock
Hipoxia Acidosis
Vasodilatación periférica
Vasoconstricción pulmonar
Shock irreversible Muerte
Taquicardia, PAM
Manejo oportuno
Evolución satisfactoria
No detección
Manejo tardío o
Inadecuado
Shock reversible
Manejo adecuadoNo detección
Manejo tardío
Inadecuado
Criterios de alta
• Estabilización hemodinámica durante 48 h
• Ausencia de fiebre por 48 h sin antipiréticos
• Mejora del estado clínico ( apetito, diuresis adecuada, sin dificultad respiratoria)
• Laboratorio:
Hto. estable en las últimas 24 h
plaquetas > 50,000/mm³ en ascenso
DEI
Importante:
Eduque a los familiares
• Signos de alarma: aparecen en la fase de remisión de la fiebre , el paciente puede evolucionar a mejoría o agravarse
• Regrese de inmediato si presenta signos alarma
• Reiterar la importancia del reposo y consumo de líquidos
• Recordar el uso del mosquitero durante el periodo de viremia
DEI
Recordar
• Taquicardia es el signo inicial del choque
• La Presión Arterial Media (PAM) : Valora hipovolemia
PAM= PS-PD/3+PD
Ejemplo:
PA= 110/70;
PAM= [(110-70)/3]+70 = (40/3)+70 = 13.3+70 = 83.3
• En niños según tabla para edad y sexo
• La presión diferencial o presión del pulso (PP)=PS-PD, < 20 mmHg = choque
DEI
Signos clínicos de alarmaSignos clínicos de alarmaSignos clínicos de alarmaSignos clínicos de alarma
Dolor abdominal intenso y sostenido
Vómitos persistentes
Acumulación de líquidos clínicamente detectable
Sangrado especialmente en encías
Dolor abdominal intenso y sostenido
Vómitos persistentes
Acumulación de líquidos clínicamente detectables
Sangrado especialmente en encías
Descenso abrupto de la temperatura
Dolor abdominal Dolor abdominal Dolor abdominal Dolor abdominal
signo de mayor riesgo de extravasaciónsigno de mayor riesgo de extravasaciónsigno de mayor riesgo de extravasaciónsigno de mayor riesgo de extravasación
DEI
Signo temprano y mas importante
de falla circulatoria temprana o
shock reversible en infantes
Taquicardia
DEI
VALORES NORMALES DE VALORES NORMALES DE VALORES NORMALES DE VALORES NORMALES DE
FRECUENCIA CARDIACA/EDAD FRECUENCIA CARDIACA/EDAD FRECUENCIA CARDIACA/EDAD FRECUENCIA CARDIACA/EDAD
EDAD LATIDOS/MINUTORN Y PRM 120-170
0-3 MESES 100-150
3-6 MESES 90-120
1-3 AÑOS 70-110
3-6 AÑOS 65-110
6-12 AÑOS 60-95
>12 AÑOS 55-85
DEI
Valores de Presión Arterial Media (PAM) Valores de Presión Arterial Media (PAM) Valores de Presión Arterial Media (PAM) Valores de Presión Arterial Media (PAM)
de acuerdo a edad y sexode acuerdo a edad y sexode acuerdo a edad y sexode acuerdo a edad y sexo
DEI
Por Por Por Por que que que que taquicardia, PAM taquicardia, PAM taquicardia, PAM taquicardia, PAM
no PD o PP y Hto? no PD o PP y Hto? no PD o PP y Hto? no PD o PP y Hto?
• Taquicardia: FC primer parámetro que se afecta previo a hipovolemia
• PAM mínima: Signo inicial de hipovolemia
• PP o PD: Shock
• Hto: Extravasación importante
Inicio Inicio Inicio Inicio Temprano Alimentación Temprano Alimentación Temprano Alimentación Temprano Alimentación
DEI
Fase de extravasación con ascitis y Fase de extravasación con ascitis y Fase de extravasación con ascitis y Fase de extravasación con ascitis y
derrame pleural masivoderrame pleural masivoderrame pleural masivoderrame pleural masivo
Día 0Día 0Día 0Día 0
Fase de recuperación Fase de recuperación Fase de recuperación Fase de recuperación
48 hrs después48 hrs después48 hrs después48 hrs después
Síndrome de Shock por Dengue UCIP-UD, Hospital Infantil Dr. Robert Reid Cabral
DEI
RecomedacionesRecomedacionesRecomedacionesRecomedaciones
� Evitemos traslado a UCI
� Diagnostico oportuno
�Reconocer fase del curso clinico
� Cumplir criterios de ingreso
�Identificar signos de alarma
�Manejo oportuno del shock reversibleDEI
Reconocimiento temprano Reconocimiento temprano Reconocimiento temprano Reconocimiento temprano
Signos de AlarmaSignos de AlarmaSignos de AlarmaSignos de Alarma
DEI
Signo del “Pollito” Signo del “Pollito” Signo del “Pollito” Signo del “Pollito”
(Extravasación)(Extravasación)(Extravasación)(Extravasación)
DEI
Posición Posición Posición Posición AntiálgidaAntiálgidaAntiálgidaAntiálgida: Signos Alarma: Signos Alarma: Signos Alarma: Signos Alarma
DEI
Manifestaciones HemorrágicasManifestaciones HemorrágicasManifestaciones HemorrágicasManifestaciones Hemorrágicas
DEI
NONONONO
1. inyecciones intramusculares1. inyecciones intramusculares1. inyecciones intramusculares1. inyecciones intramusculares
2. punción vasos grandes (ej. femoral, yugular)2. punción vasos grandes (ej. femoral, yugular)2. punción vasos grandes (ej. femoral, yugular)2. punción vasos grandes (ej. femoral, yugular)
2. punciones torácicas y abdominales2. punciones torácicas y abdominales2. punciones torácicas y abdominales2. punciones torácicas y abdominales
3. vías centrales3. vías centrales3. vías centrales3. vías centrales
4. antivirales4. antivirales4. antivirales4. antivirales
5. esteroides5. esteroides5. esteroides5. esteroides
6. aspirina6. aspirina6. aspirina6. aspirina
7. AINES7. AINES7. AINES7. AINES
8. antibióticos8. antibióticos8. antibióticos8. antibióticos9. antieméticos9. antieméticos9. antieméticos9. antieméticos10. Sobrecarga de líquidos10. Sobrecarga de líquidos10. Sobrecarga de líquidos10. Sobrecarga de líquidos11. 11. 11. 11. No plasma ni albúmina No plasma ni albúmina No plasma ni albúmina No plasma ni albúmina
Los Los Los Los NONONONO del denguedel denguedel denguedel dengue
DEI
Prevención secundariaPrevención secundariaPrevención secundariaPrevención secundaria
• Manejo óptimo de casos
• Vigilancia continua
• Detección de signos alarma
• Manejo adecuado en
• Traslado adecuado
• Punción venosa seguraPunción venosa seguraPunción venosa seguraPunción venosa segura
• NO procedimientos innecesarios NO procedimientos innecesarios NO procedimientos innecesarios NO procedimientos innecesarios
• NONONONO fármacos innecesariosfármacos innecesariosfármacos innecesariosfármacos innecesarios
Evitar complicaciones
DEI
Punción vena femoralPunción vena femoralPunción vena femoralPunción vena femoral Dipirona IMDipirona IMDipirona IMDipirona IM Pen Benzatinica IMPen Benzatinica IMPen Benzatinica IMPen Benzatinica IM
DEI
Mortalidad Dengue HIRRC
1 enero - 28 octubre 2013 P/B Dengue IngresosNo ingresos 1,596
Mortalidad/ UCIP 29
Traslados 18
HIRRC 11
<10 hs 5
<24 hs 12
48-72 hs 4
> 72 hs 8
13 de septiembre intervención educativa, discusión casos: 246 casos (12%),
Implementación algoritmo, No traslado a UCIP, no mortalidad casos admitidos, 1 muerte
traslado inadecuado.