** Piel y Anexos **(Histología de la piel)

La piel recubre la superficie del cuerpo y esta constituida por:

Epitelial La epidermisConjuntiva La dermis

Dependiendo del grosor de la epidermis, se diferencia en piel

gruesa o fina.

Piel gruesa Palma de las manosPlanta de los pies.

Piel fina Resto del cuerpo

Por debajo y en continuidad con la dermis se encuentrala hipodermis o tejido celular subcutáneo, que no formaparte de la piel, sólo le sirve de unión con los órganossubyacentes.

La hipodermis es un tejido laxo que puede contener numerosas

células adiposas, constituyendo el panículo adiposo.

La piel desempeña múltiples funciones:Gracias a la epidermis, protege al organismos de la perdida de agua y contra fricciones.A través de sus terminaciones nerviosas sensitivas recibe constantemente información sobre el ambiente y las envía al sistema nervioso central.Por medio de sus vasos sanguíneos, glándulas y tejido adiposo, interviene en la termorregulación del cuerpo.

Sus glándulas sudoríparas participan en la termorregulación yen la excreción de diversas

sustancias.Un pigmento, producido y acumulado en la

epidermis, la melanina, tiene una función protectora frente a los rayos ultravioleta.

En la piel se sintetiza da vitamina D3 por la acción de la radiación ultravioleta del sol a partir de precursores

sintetizados por el organismo.

La unión entre la epidermis y la dermis es irregular. La dermis posee proyecciones, las papilas dérmicas, que encajan en entrantes de la epidermis.

Los pelos, las uñas y las glándulas sudoríparas y sebáceas son estructuras anexas de la piel.

++ Epidermis ++

Esta constituida por un epitelio pluriestratificado pavimentosoqueratinizado. En este epitelio las células más abundantes son los queratinocitos.La epidermis presenta también tres tipos de células: Los melanocitos. Las células de Langerhans. Las de Merkel.

Los melanocitos son células que se originan en la cresta neural del embrión e invaden la piel

entre las semanas 12 y 14 de la vida intrauterina. Estas células producen un

pigmento llamado melanina.

El espesor y la estructura de la epidermis varían en función del lugar estudiado siendo más gruesa y compleja

en la palma de la mano y la planta de los pies. En estas regiones alcanza un espesor de hasta 1,5mm.

Vista desde la dermis hacia la superficie presenta 5 capas o estratos: Estrato basal, constituido por células prismáticas o cuboides que descansan sobre una lamina basal que separa la epidermis de la dermis. Es rica en células madre de la epidermis, se denomina también germinativa.

Presenta una intensa actividad mitótica y es responsable, junto

con el estrato siguiente de la constante renovación de la

epidermis. (15-30 días).Las células de este estrato basal contienen

filamentos intermedios formados por queratina, cuyo numero

aumenta a medida que avanza hacia la superficie.

Estrato espinoso, constituido por células poligonales cuboides o ligeramente aplanadas, de núcleo central, citoplasma con pequeñas expansiones que contienen haces de filamentos de queratina (tonofilamentos). Estas expansiones citoplasmáticas se aproximan y se mantienen unidas mediante los desmosomas, lo que confiere a cada célula un aspecto espinoso.

Los filamentos de queratina y los desmosomasdesempeñan un papel relevante en el mantenimiento de

la cohesión entre las células de la epidermis y en la resistencia a la fricción.

Estrato granuloso, con sólo 3-5 hileras de células poligonales aplanadas, núcleo central y citoplasma

cargado de gránulos basófilos, denominados gránulos de queratohialina, que no están rodeados por

membrana y contienen una proteína rica en histidina

fosforilada y también proteínas que contienen cistina.

Otra característica del estrato corneo son los gránulos lamelares. Estos se fusionan con la membrana

plasmática y expulsan su contenido hacia el espacio intercelular del estrato granuloso, donde se deposita el material lipídico y contribuye a formar una barrera contra la penetración de sustancias e impermeabiliza

la piel contra el agua, impidiendo la deshidratación del organismo.

Estrato lúcido, esmás evidente en lapiel gruesa y estaformado por unadelgada capa decélulas aplanadas,eosinofilas ytranslucidas, cuyosnúcleos y orgánuloscitoplasmáticosserán digeridos porenzimas lisosomalesy desaparecerán.

Estrato córneo, cuyo espesor es muy variable y esta constituido por células planas, muertas y sin núcleo. El citoplasma de estas células aparece repleto de queratina. En este estrato los queratinocitos se transforman en capas inertes y se descaman continuamente.

“DERMIS”Esta constituida por un armazón de tejido conjuntivo; sostén de

vasos, nervios y anexos de la piel. Además posee estructuras que intervienen en complejas funciones relacionadas con el

metabolismo, temperatura, defensa y cicatrización.

Esta formada por tres clases de fibras, una sustancia fundamental y células.

Las fibras colágenas son las más abundantes formadas por una escleroproteína compleja en cuya formación interviene

fundamentalmente la hidroxiprolina y la hidrolisina.

Las fibras reticulares y elásticas son menos abundantes yse mezclan con las fibras colágenas.

La sustancia fundamental, esta formada pormucopolosacáridos que sirve de medio de unión de lasfibras, sostiene a las células, ya que es el medio donde serealizan las funciones metabólicas de este tejido.

Células de la dermis.

1.- Fibroblastos: Son las que producen en sus ribosomas, lasfibras colágenas, reticulares y tal vez las elásticas y la sustanciaintersticial.

2.- Histiocitos: derivan del sistema reticuloendotelial con granmovilidad y poder fagocitario.

3.- Mastocitos o células cebadas: son productoras de histamina,heparina y otros mediadores de la inflamación.

“HIPODERMIS”Corresponde al tejido celular subcutáneo formado por adipocitos o

células grasas que forman lobulillos separados por tabiques de tejido conjuntivo.

“ Estudio de un enfermo de la piel ”

La exploración de un enfermo de la piel no va a diferir con mucho del estudio de un paciente cualquiera, solo hay ciertas

peculiaridades que hacen variar un poco el orden de esta exploración, debido a la accesibilidad de las lesiones cutáneas que

invitan primero a ver y luego a preguntar.

A diferencia de otras clínicas, en dermatología el diagnóstico es mucho mas rápido y directo.

Examinar antes de preguntar

= Exploración física y

después el interrogatorio.

La exploración física de la dermatosis requiere:

Inspección y palpación.

Un local adecuado, con buena temperatura ye iluminación suficiente.

De preferencia luz de día o de lámparas de luz blanca que produzcan buena iluminación de frente al paciente.

Debe explorarse toda la piel.

1.- Examen de la dermatosis.

TOPOGRAFÍA: ¿Dónde están las lesiones?

MORFOLOGÍA: ¿Qué y como son las lesiones?

2.- Resto de la piel y anexos: pelos, uñas, mucosas, ganglios

linfáticos.

3.- Diagnóstico presuntivo.

4.- Interrogatorio orientado del

proceso dermatológico.

5.- Estudio completo del paciente: Médico

general. Médico social.

6.- Laboratorio orientado.

7.- Diagnóstico integral.

8.- Tratamiento y manejo.

Examen del paciente dermatológico

Tres preguntas debe contestarse el médico al ver la piel enferma: dónde, qué y cómo son las lesiones que presenta su paciente. Esto es topografía y morfología de la dermatosis, van acompañados de la evolución y los síntomas.

La experiencia clínica, se forma con el tiempo y la constancia de ver pacientes y hace que el medico sepa lo que tiene su paciente con una simple ojeada a la dermatosis.

TOPOGRAFÍA:

Al ver la piel podemos señalar si la enfermedad es:

a) Dermatosis localizada. Si la enfermedad esta limitada a un segmento del cuerpo.

b) Diseminada. Se encuentra en varios segmentos del cuerpo.c) Generalizada. Afecta por lo menos al 90% de la superficie cutánea.

Es necesario también señalar si la dermatosis es simétrica oasimétrica.

Otra conclusión importante de la topografía es saber si ladermatosis predomina en partes expuestas o en partes cubiertasy si esta en partes salientes o en pliegues.

Si la dermatosis es generalizada se dirá más bien qué sitios estánrespetados.

MORFOLOGÍA:

El diagnóstico se basa primordialmente en identificar las lesiones que forman las dermatosis.

El estudio de la morfología comprende dos fases: primero el quéy luego el cómo. En el primer caso se trata de reconocer y darle nombre a las lesiones que el paciente ha llamado “granitos, ronchitas, etc.” y el cómo describirlas.

Las enfermedades de la piel se manifiestan máspor signos que por síntomas, entre éstosapenas tenemos al prurito, el dolor y lostrastornos de la sensibilidad, evidentementesubjetivos, en cambio los signos son muchos yconstituyen lo que llamamos lesionesdermatológicas elementales.

MANCHA: Es un simple cambio de coloración de la piel, sin relieves. Pueden clasificarse según el trastorno que provoque ese cambio de color.

MANCHAS DE TIPO VASCULAR: Puede haber una simple congestión de los vasos de la dermis y entonces

llamamos al resultado mancha congestiva o eritematosa, la cual se borra al hacer presión o bien hay una

extravasación de eritrocitos y mancha también de color rojo no se borra con la presión, se le llama mancha de

tipo purpúrico.

MANCHAS DE TIPO PIGMENTARIO: En este caso lo que varia es el pigmento de la piel: la melanina puede ser acrómicas, hipocrómicas y pigmentadas o hipercrómicas.

MANCHAS POR DEPÓSITOS DE PIGMENTOS AJENOS A LA PIEL: En este grupo colocamos los tatuajes, a la coloración ictérica de las hepatopatías, el color amarillento de los carotenos en personas

que comen muchas zanahorias, etc. Son manchas artificiales.

LEVANTAMIENTO DE CONTENIDO LIQUIDO: Si este liquido es seroso, tenemos a la vesícula y la ampolla, y si es purulento a la pústula y al absceso.

Vesículas y ampollas

El líquido puede estar colectado en el espesor de la

epidermis.

Pueden estar bajo la epidermis, entre ésta y la

dermis.

Las pústulas son coleccionespurulentas pequeñas ysuperficiales, el pus se colectasiempre bajo la capa córnea oalrededor del conducto folicularen su parte epidérmica, son deunos cuantos milímetros y suruptura no deja cicatriz.

Los abscesos son profundos,más grandes. La colecciónestá en la dermis y cuandoson voluminosos dejancicatriz.

LEVANTAMIENTOS DE CONTENIDO SOLIDO

LA PÁPULA: Es un levantamiento firme, solido, de unos milímetroso quizá hasta de 1 cm, de evolución subaguda, dura semanas y esresolutiva; es decir, si no se traumatiza, no deja huella aldesaparecer. El infiltrado celular es a base de linfocitos y otrascélulas inflamatorias.

EL NÓDULO: Es unlevantamiento sólido yfirme, bien limitado,evoluciona en meses oaños y al desaparecer dejasiempre una huella;atrofia si no se lesiona ocicatriz si se ulcera. Elinfiltrado es derivado dehistocitos.

EL GOMA: Es un nódulo que se reblandece en su centro y se abre al exterior. También es de evolución crónica, siempre deja cicatriz y su estructura histológica es semejante a la del nódulo

pero con un proceso supurativo en su centro.

LA NUDOSIDAD: Esta lesión es siempre profunda, se palpa

más que se ve, es dolorosa y dura apenas unas semanas, al

desaparecer no deja huella superficial aunque sí

histológica, y es originada por un ataque vascular y deposito

de polimorfonucleares y linfocitos alrededor del vaso

afectando la hipodermis.

RONCHA: Es superficial, mal definida, de todos tamaños y es mas fugaz de odas pues apenas dura unas horas,

desaparece sin dejar huella. Su causa es un edema vasomotor a nivel de

dermis.

COSTRA: Un exudado que se seca al aire, produce una concreción de material sólido y da como

resultado la costra.

Costra hemática. Cuando esta formada de

sangre, puntiforme e índice de rascado.

Costra sanguínea: es mayor y señala un

traumatismo.

Costra melicérica: Es el resultado de la concreción

de exudado seroso o purulento y tiene un color amarillento de color miel y

cera.

ESCAMA: cuando la capa córnea de la epidermis se desprende en bloque, se forma la escama que puede tener diversos aspectos:

a) Escarlatiniforme: Cuando es amplia, en grandes laminas.b) Pitiriasiforme: cuando es fina y pequeña.c) Psoriasiforme: Cuando es blanca, gruesa y de aspecto yesoso.d) Cretácea: Cuando es adherente como en el lupus eritematoso.e) Ictiosiforme: Cuando es grisácea y de forma poligonal.

ESCARA: Es la caída en bloque de una parte muerta,

necrosada de la piel que dejará una ulceración.

ULCERACIÓN: Toda perdida desustancia de la piel se puede llamarulceración.

•Si es superficial se llama erosión o exulceración como en el caso de

una ampolla que se rompe y si no lesiona la capa germinativa, no

habrá cicatriz. La ulceración puede abarcar todas las capas de la piel y

llegar hasta tejido celular subcutáneo y hasta planos

profundos.• Cuando son lineales se les conoce

como fisuras o cuarteaduras.

CICATRIZ: Es la reparación fibrosa de una solución de continuidad. Hay muchos tipos

de cicatrices: planas, hipertróficas, atróficas, queloides.

ESCLEROSIS: Se llama así alendurecimiento parcial o totalde la piel. La piel se veadelgazada, lisa, brillante yendurecida a la palpación, sesiente acartonada, sin pliegues.

ATROFIA: Adelgazamiento total o parcial de las capas de la piel. La piel atrófica se observa adelgazada, lisa con telangiectasias, con

disminución del pigmento y desaparición del vello.

LIQUENIFICACIÓN: Como resultado del rascado

crónico, la epidermis se va engrosando y su

cuadriculado se exagera. La liquenificación es la lesión

elemental de las dermatitis crónicas.

VERRUGOSIDAD Y VEGETACIÓN: Son levantamientos de la piel de aspecto anfractuoso, mamelonado. Las vegetaciones son húmedas y mal olientes y cuando se trata de verrugosidades

son secas, duras, ásperas.Las lesiones vegetantes aparecen en zonas húmedas como pliegues, en las semimucosas o en cavidades. En cambio las lesiones verrugosas aparecen en cualquier parte del cuerpo.

No basta describir la zona enferma, es necesario ver toda la piel y señalar alguna otra alteración que en ocasiones no ha llamado la atención del paciente pero que puede ser más importante que la

que motivó la consulta.