Desafíos para el uso de instrumentos de

evaluación (Clinimetría) en Práctica Clínica

Desafíos para el uso de instrumentos de

evaluación (Clinimetría) en Práctica Clínica

Carlo Vinicio Caballero Uribe MDCoordinador Comité de Investigaciones.

Clínicas de Artritis Tempranas. ACRMiembro del Grupo Latinoamericano para el

Estudio de la AR (Gladar))

Carlo Vinicio Caballero Uribe MDCoordinador Comité de Investigaciones.

Clínicas de Artritis Tempranas. ACRMiembro del Grupo Latinoamericano para el

Estudio de la AR (Gladar))

• Discutir por que no utilizamos rutinariamente la clinimetría en nuestra práctica diaria.

• Revisar por que deberiamos hacerlo

• Dar algunas ideas o recomendaciones básicas para lograrlo

Objetivos

Medidas Cuantitativas. Por qué ?

• No hay una sola evaluación que se considere

“Gold Standard”’

• Limitaciones en Exámenes de laboratorio

• Buen desempeño de cuestionarios y otras

medidas de evaluación

•Pincus T, Sokka T. Clin Exp Rheumatol 2005

Factores Pronósticos en AR

Variables Persistencia Daño Rx D. Funcional Mortalidad

FR +++ +++ ++ ++

A. Afectadas ++ ++ (2 años) ++ ++

Duración +++

HLA Dr4 + +

Anti-CCP ++ ++ (2 años)

Erosiones + +++

Sexo fem + + +

VSG/PCR + ++ ++

HAQ +++ ++

Compresión ++

M. Extraart ++

CMontecucco.Reumatismo, 2004; 56 - N. 1 (Suppl. 1):21-27 DL Scott. Rheumatology 2000

• Discutir por que no utilizamos rutinariamente la clinimetría en nuestra práctica diaria.

• Revisar por que deberiamos hacerlo

• Dar algunas ideas o recomendaciones básicas para lograrlo

Objetivos

• No se necesita. Juicio Clínico

• Muy complicado : Tiempo , llenar

papeles, educar personal, pacientes etc

• Costoso: Ayuda, Staff

Vida real

50-74% de las visitas

13%

32%

11%

14%

16%

14%

Nunca

1-24% de las visitas

25-49% de las visitas

75-99% de las visitas

Siempre

En que porcentaje de las visitas de sus pacientes con AR (Sin incluir Trials) incluye un conteo formal de articulaciones dolorosas e inflamadas?.

Articulaciones Dolorosas en Inflamadas en la práctica diaria

•Pincus 2006. Ann Rheum Dis

Motivos de resistencia a la Utilización rutinaria de la Clínimetría en pacientes de la

consulta habitual.

1. Toma Demasiado Tiempo 87%

2. No cooperación de personal 63%

3. Poca cooperación de los pacientes 39%

4. No ha tenido experiencia aplicándoles 36%

5. No los sabe interpretar 33%

6. Pocos cambios que sean de utilidad 24%

7. Poca confiabilidad por ser de pacientes 18%

•Pincus et al J Rheumatol 2006

Diferencias entre cuestionario investigativo y clínico

  Investigativo Clinico

Tiempo 10-30 min 5-10 min

Momento de aplicacion

Antes y durante consulta Antes de consulta

Sitio Sala de esperaSala de espera y consultorio

Revision puntajeRevisión compleja y lenta Revision fácil y rápida

Realizado por Equipo medico y paciente Paciente

Archivado en Computador Historia clínica

Interpretado por Investigador Medico

• Discutir por que no utilizamos rutinariamente la clinimetría en nuestra práctica diaria.

• Revisar por que deberiamos hacerlo

• Dar algunas ideas o recomendaciones básicas para lograrlo

Objetivos

• Resultados de estudios clínicos: 11 estudios. Evidencia 1A*

• Costo de los medicamentos y aspectos medico legales

• Diferenciación. Referencia temprana a reumatólogo: Evidencia III o IV*

• Evaluación Integral

Por qué debemos realizar Clinimetría?

•* Combe et al Ann Rheum Dis 2006

Cambios en medidas de seguimiento en 100 pacientes con AR a 5 años determinado por el

tamaño del efecto.

Reproduced from Callahan LF et al (1997, Arthritis CareResearch 10: 381–394) with permission.

Mediciones Claves (Core set)

• Articulaciones Dolorosas• A. Inflamadas• EVA Dolor Pte• EVA Global Pte• EVA Global MD• Reactantes de fase aguda

Actividad de la Enfermedad

Función

Daño Radiografías

Medidas de Discapacidad

ACR ad hoc Committee on Clinical Guidelines. Arthritis Rheum. 1996;39:713–722.Grassi W et al. Eur J Radiol. 1998;27(suppl 1):S18–S24.

El HAQ en la AR es el Mejor Predictor

• Estado funcional• Discapacidad Laboral• Costos• Cirugía de Reemplazo Articular• Muerte• Pincus et al. Arthritis Rheum 1984; Wolfe et al. J Rheumatol 1991• Borg et al. J Rheumatol 1991; Callahan et al. J Clin Epidemiol 1992; Wolfe and Hawley. J Rheumatol. 1998; Fex et al. J Rheumatol

1998; Sokka et al. J Rheumatol 1999; Barrett et al. Rheumatology 2000• Lubeck et al. Arthritis Rheum 1986• Wolfe and Zwillich. Arthritis Rheum 1998• Pincus et al. Arthritis Rheum 1984, Ann Intern Med 1994; Wolfe et al. J Rheumatol 1988; Leigh and Fries J Rheumatol 1991; Wolfe et

al. Arthritis Rheum 1994; Callahan et al. Arthrits Care Res 1996, 1997; Soderlin et al. J Rheumatol 1998; Maiden et al. Ann Rheum Dis 1999; Sokka et al. Ann Rheum Dis 2004

Costos Directos Anuales (2001) para 7,527 Pacientes con AR

0

500

1000

1500

2000

2500

3000

3500

Costos medicamentos

DMARDs

Biológicos

Aines

Análgesicos y GI

Otros Medicamentos

Cos

tos,

Dol

ares

Michaud K. et al., Arthritis & Rheumatism 2003; 48: 2750-62.

El Control Estricto de la Enfermedad Mejora la Evolución y Disminuye los costos.

Grupo intensivo (n=55)

Grupo de rutina (n =

55)

Odds ratio (IC 95%)

p

EULAR buena

respuesta

45 (82%) 24 (44%) 5.8 (2.4-13.9)

<o.oo1

EULAR remisión

36 (65%) 9 (16%) 9.7 (3.9-23.9)

<o.oo1

Respuesta ACR 20

50 (91%) 35 (64%) 5.7 (1.9-16.7)

<o.oo1

Respuesta ACR 50

46 (84%) 22 (40%) 6.1 (2.5-14.9)

<o.oo1

Respuesta ACR 70

39 (71%) 10 (18%) 11 (4.5-27) <o.oo1

TICORA study: Effects Of A Treatment Strategy Of Tight Control For Rheumatoid Arthriti s Lancet. 2004 Jul 17-23;364(9430):263-9.

El Control Estricto de la Enfermedad Mejora la Evolución y Disminuye los costos.

Promedio de costos por paciente (€) Diferencia (95% IC)

Rutinario (n=50) Intensivo (n=53) COSTOS HOSPITALARIOS

Consulta ambulatoria

401 698 298 (241 – 354)

Hospitalizaciones 1611 571 - 1040 (- 3198 – 270)

Prescripciones 452 649 197 (90 – 300) Total 2464 1919 - 544 (-2737 –

784) COSTOS DE LOS PACIENTES POR DESPLAZAMIENTO

Costos Totales 73 129 56 (12 – 99) COSTOS COMUNITARIOS

Visitas a profesionales de

la salud

1249 859 -390 (-698 - -90)

Pruebas diagnósticas

341 568 227 (-42 – 516)

Costos comunitarios

totales

1590 1427 -162 (-602 – 274)

TICORA study: Effects Of A Treatment Strategy Of Tight Control TICORA study: Effects Of A Treatment Strategy Of Tight Control For Rheumatoid Arthriti s Lancet. 2004 Jul 17-23;364(9430):263-9. For Rheumatoid Arthriti s Lancet. 2004 Jul 17-23;364(9430):263-9.

•First Latinoamerican position paper. Rheumatology 2006

• Discutir por que no utilizamos rutinariamente la clinimetría en nuestra práctica diaria.

• Revisar por que deberiamos hacerlo

• Dar algunas ideas o recomendaciones básicas para lograrlo

Objetivos

Hoja de Recolección de Datos “Típica”

visit date 3Mar03 11Mar03 25Mar03 20May03 11Nov03

MDHAQ function (0-3)

1.9 0.6 0.6 0.5 0.2

pain (0-10) 7.8 5.6 1.8 1.7 0.7

global (0-10) 9.1 5.6 2.8 2.4 0.3

ESR - 17 11 30 20

prednisone N-10qd C-5bid T-5qd 5qd 4qd

methotrexate N-15qw 15qw 15qw C-20qw 20qw

etanercept N-25biw 25biw 25biw 25biw

folic Acid N-1qd 1qd 1qd 1qd 1qd

ibuprofen 200prn 200prn 200prn 200prn 200prn

hydrocodone 10/325 1q6h 1q6h 1q6h D/C

N=new drug, C=change in dose, T=taper, D/C=discontinue

RA, 35-yo female, onset: Feb 2003

Problemas que se pueden encontrar…

• Diferencias culturales en la interpretación de los datos

• El concepto de autoevaluación o evaluación no siempre es claro. 5 a 25% requieren ayuda

• Problemas inicialmente no aparentes durante la consulta:

Lentes .,Analfabetismo,los familiares contestan por ellos

• A veces los pacientes manipulan el cuestionario

• Los pacientes no traen laboratorios o son de diferentes lugares y suspenden los medicamentos cuando van bien y llegan activos

Algunas Recomendaciones

• Actué ahora. Haga su desición!

• Utilice cuestionarios para consulta estándar.

• Oriente a su equipo , entusiásmelo.

• Haga que el cuestionario sea parte de la

infraestructura del consultorio

• Deje que el paciente haga todo el trabajo, el equipo

medico debe hacer lo menos posible. Si no puede…

enseñe y adapte

• Siempre revisé el cuestionario con el paciente.

•Modificado de Pincus 2006

Adaptación a las Necesidades. Consulta Externa HUN

Adaptación a las Necesidades. Consulta Externa HUN

No es absolutamente

necesario el uso de la

computadora para registrar

la información, no hay que

abusar de la tecnología.

Algunas Recomendaciones

• La disponibilidad y costos de las nuevas formas de tratamiento de la AR exige medidas cuantitativas objetivas

• La clinimetría aporta al entendimiento y manejo racional de los pacientes y debemos intentar volver su uilización rutinaria

Conclusiones