Post on 04-Oct-2018
Desterrando el dolor en
procedimientos de sedación
8 ° CONGRESO DE EMERGENCIAS Y CUIDADOS CRITICOS
DRA. VIVIANA PAVLICICHJEFE DPTO. URGENCIAS HGP. MSPBS
COORD. DEL PROGRAMA DE POSTGRADO EN EMERGENCIAS PEDIÁTRICA UP-CONAREM-HGP
procedimientos de sedación
y analgesia en la Emergencia
1. Aliviar el dolor
2. Reducir la ansiedad
LA ADMINISTRACIÓN DE LA ADMINISTRACIÓN DE SEDOANALGESIA DEBE SEDOANALGESIA DEBE LOGRAR TRES LOGRAR TRES OBJETIVOSOBJETIVOS
2. Reducir la ansiedad
3. Mejorar la cooperación
Mientras se mantiene la salud y la seguridad del paciente.
• VALORACION DEL DOLOR
• DOLOR ASOCIADO A PROCEDIMIENTOS
• DOLOR ASOCIADO AL MC
• SEDACION PARA IMÁGENES EL DOLOREL DOLOR
EN LA EN LA EMERGENCIAEMERGENCIA• FARMACOS
• ESTRATEGIAS
• MONITORIZACION E INTERVENCIONES DE REVERSION
• INDICADORES DE CALIDAD
EMERGENCIAEMERGENCIA
• VALORACION DEL DOLOR
• DOLOR ASOCIADO A PROCEDIMIENTOS
• DOLOR ASOCIADO AL MC
• SEDACION PARA IMÁGENES
• FARMACOS
EL DOLOREL DOLOREN LA EN LA
EMERGENCIAEMERGENCIA• FARMACOS
• ESTRATEGIAS
• MONITORIZACION E INTERVENCIONES DE REVERSION
• INDICADORES DE CALIDAD
EMERGENCIAEMERGENCIA
PREVENCIÓN DEL PREVENCIÓN DEL DOLOR DOLOR 1. Exámenes no basados ni en
guías, ni en evidencia ni en
la experiencia.
2. Hospital escuela: volver a
revisarlo para hacer la
historia clínica. “Ahhhh,
¡Ahí es donde le duele!”
3. Falta de entrenamiento:
Simulación.
4. ¡Muy apurados para ser
gentiles!
1. No utilización del QUIRÓFANO
2. Disminución de la ESTADÍA HOSPITALARIA
3. ANESTESIÓLOGO PEDIATRA (Recurso
VENTAJAS ADMINISTRATIVAS DE LA VENTAJAS ADMINISTRATIVAS DE LA SEDOANALGESIA EN EL DEPSEDOANALGESIA EN EL DEP
3. ANESTESIÓLOGO PEDIATRA (Recursolimitado).
4. REDUCCIÓN DRAMÁTICA DE LOS COSTOS
Procedural sedation and its place in paediatric emergencymedicineBaruch S. Krauss, Steven M. Green., Emerg Med J August 2016 Vol. 33 No 8.
EVIDENCIAS EN ESTRATEGIAS NO EVIDENCIAS EN ESTRATEGIAS NO FARMACOLÓGICAS PARA EVITAR EL DOLOR FARMACOLÓGICAS PARA EVITAR EL DOLOR
NO FARMACOLÓGICAS
CONTEXTUALES COGNITIVAS CONDUCTALES
Presencia de los padres Distracción
ChupeteAbrazo
Mecerlos
¡PECHO MATERNO!
• Sacarosa o Glucosa en menores de 30 días• Sacarosa o Glucosa en menores de 30 días
• Bajo costo, facil de usar , de bajo riesgo de efectosadversos.
• Considerarlo en lactantes entre 1 y 12 meses
• 2 ml , 2 minutos antes del procedimiento
AMETOP (TETRACAINA GEL) VS EMLA
LIDOCAINA LIPOSOMAL = AMETOP
Dosis 1 a Dosis 1 a 2 g 2 g de crema en 10cm2de crema en 10cm2
J- Tip inyección sin aguja
• Se modifica el PH adicionando 1 ml de bicarbonato de • Se modifica el PH adicionando 1 ml de bicarbonato de Sodio a 9 mL de lidocaina al 1 o 2 %.
• La lidocaina buffered mantiene buena actividad por 2 semanas cuando es refrigerada y una semana a temperatura ambiente.
ADHESIVOS TISULARESADHESIVOS TISULARES
Heridas Simples: más rápido, menos doloroso, no vuelve a
retirarse puntos.
ESTRATEGIAS FARMACOLOGICAS: EL FARMACO IDEAL
• Inicio rápido de acción.
• Duración predecible.
• Rápida cesación.
• Fácil de titular.
• Múltiples vías de administración.
• Amplia ventana terapéutica.
• Mínimos efectos cardiopulmonares.
• Mínimas interacción con otras drogas.
• Mínimos efectos sobre la enfermedad renal o hepática.
EL FARMACO IDEAL NO EXISTE
EL PROCEDIMIENTO DICTARÁ EL FÁRMACO A SER ELEGIDO
• Grado de dolor o invasión
• Inmovilidad requerida
• Duración del procedimiento• Duración del procedimiento
Experiencia en el uso del fármaco y la elección de la ruta de administración son también relevantes.
SEDACIÓN – ANALGESIA - ANSIOLISIS
INTRANASAL ANALGESIA AND SEDATION INTRANASAL ANALGESIA AND SEDATION IN PEDIATRIC EMERGENCYIN PEDIATRIC EMERGENCY
CARECARE
• FENTANILO 2mcg/kg Analgesia
Promete ser una vía confiable y mínimamente
invasiva
Analgesia
• MIDAZOLAN 0,5 mg/kg Sedación
• KETAMINA 4 mg/kg Sedoanalgesia
En diferentes combinaciones
Marcus Nemeth, Pediatric Emergency Care • 2017
MIDAZOLANMIDAZOLAN INTRANASALINTRANASAL
• Proporciona sedación rápida y sin necesidad de aguja.
• No les encanta…
• En comparación con la administración oral, tiene un inicio más rápido, más predecible y mayor biodisponibilidad.
Colocación de vía EV , laceraciones menores
predecible y mayor biodisponibilidad.
• Muy simple de administrar.
• Es barato.
Klein EJ, Brown JC, Kobayashi A, et al. A randomized clinical trial comparing
oral, aerosolized intranasal, and aerosolized buccal midazolam.
Ann Emerg Med 2011; 58:323–329
OXIDO NITROSOOXIDO NITROSO
• 50% N2O y 50% O2: propriedades analgésicas, ansiolíticas y amnésicas
Sedación consciente• Sedación consciente
• Tiempo de acción durante la administración.
• Flujo inicial según la edad
• Agentes disociativos con o sin analgésicos que inducen un estado alterado de conciencia
SEDOANALGESIA EN PROCEDIMIENTOS MAYORES
• Permite al paciente tolerar procedimientos desagradables
• Preservando la función cardiorrespiratoria.
Postsedación
Indicaciones
al Alta
Hecha a
medida
Monitorización
ETAPASETAPAS
Postsedación
Sedación
Monitorización
Preparación
Evaluación del
paciente
ConsentimienoPresedación
CLASIFICACIÓN ASACLASIFICACIÓN ASA
CLASE DESCRIPCIÓN IDONEIDAD
I Normal y sano EXCELENTE
II Enf. Sistémica leve
Alteración crónica controlada. BUENAAlteración crónica controlada. BUENA
III Enf. Sistémica grave.
Alteración crónica mal controlada.
Enf aguda (Neumonía, ASMA).
Dos sistemas (DM+ Asma)
INTERMEDIA
IV Enf Sistémica que amenaza la vida MALA
V PACIENTE MORIBUNDO MUY MALA
SEDACIÓNSEDACIÓN
Sedación
Anestesia
General
• Pérdida de reflejos
• Vía aérea no permeable
• Respuesta inapropiada
• Reflejos preservados
• Vía aérea permeable
• Respuesta apropiada
Despierto
Sedación Ligera
Sedación
Moderada
Sedación
Profundao
General
La sedación es un continuo
¿QUÉ ¿QUÉ PACIENTESPACIENTES NO NO SEDARSEDAR FUERA FUERA DEL QUIROFANO?DEL QUIROFANO?
Pediatr Emer Care 2014;30: 381-387
QuemadurasQuemaduras
Cardioversión Cardioversión
SEDACIÓN EN
PROCEDIMIENTOS
Reducción de fracturasReducción de fracturas
...
...
PAMOPAMO
...
Punción articularPunción articular
...
Suturas complicadasSuturas complicadas
...
Procedimientosdolorososmayores
Punción pleuralPunción pleural
KETAMINA: KETAMINA: ¡FANTÁSTICA PARA EL DEP¡FANTÁSTICA PARA EL DEP!!
• Analgesia, sedación y amnesia (estado disociativo)
• VENTAJAS:
Acción rápida (<1’) y corta (15’), Escaso efecto hemodinámico y depresión Escaso efecto hemodinámico y depresión respiratoria
IV MEJOR QUE IM.
NO LA USAMOS EN MENORES DE 3MESES Y EN PSICOSIS
KETAMINA: FACTORES DE RIESGO Y EFECTOS ADVERSOS
Jocelyn R. Grunwell, Curtis Travers,; Courtney E. McCracken, et al
EA: 7%
Eventos adversosEventos adversos severosPediatr Crit Care Med Nov.2016
EAS: 1,77% EA: 7%
KETAMINA: FACTORES DE RIESGO Y EFECTOS ADVERSOS
Porcentaje de eventos adversos(AEs) y eventos(AEs) y eventosadversos severos(SAEs)
Pediatr Crit Care Med Nov.2016, ahead of print
PROPOFOL
VENTAJAS:• Sedación, amnesia, relajante musculo esquelético.
• Acción inmediata y duración ultracorta (6- 8 min).
INCONVENIENTES: INCONVENIENTES: • Depresor respiratorio: (infusión rápida).
• Hipotensión (vasodilatación periférica).
• Broncoespasmo en pacientes asmáticos suceptibles (sulfitos).
• No administrar en alérgicos al huevo, soja o si existe inestabilidad hemodinámica.
KETOFOL: HIPÓTESIS
Las propiedades antieméticas y ansiolíticas del propofolpueden mitigar los vómitos y las reacciones emergentesinducidas por la ketamina, mientras que los efectossimpaticomiméticos de la ketamina pueden disminuir lahipotensión inducida por el propofol.hipotensión inducida por el propofol.
• Green SM, Andolfatto G, Krauss B. Ketofol for procedural sedation? Pro and con. Ann Emerg Med 2011; 57:444–448. Shah A, Mosdossy G, McLeod S, et al.
• A blinded, randomized controlled trial to evaluate ketamine/propofol versus ketamine alone for procedural sedation in children. Ann Emerg Med 2011; 57:425–433; e2.
SEDATION WITH THE COMBINATION OF KETAMINE AND PROPOFOL IN A PEDIATRIC ED: A
RETROSPECTIVE CASE SERIES ANALYSIS
El análisis de regresión no demostró asociación estadistica significativa entre ninguna de las variables y la presencia de SAEDS
American Journal of Emergency Medicine 33 (2015) 815-817.
EFICACIA DEL PROPOFOL/FENTANILO VS EFICACIA DEL PROPOFOL/FENTANILO VS KETAMINA/PROPOFOL KETAMINA/PROPOFOL EN PROCEDIMIENTOS PROCEDIMIENTOS
DOLOROSOS EN EL DEPDOLOROSOS EN EL DEP..
Tabla 4: Comparación de características entre los grupos P/F y P/K
Variable P/F (n=30) P/K (n=30) p
Edad (mediana) 5.1 ± 4.3 5,7 ± 4,5 ,796Sexo n (%)
Femenino 12 (40) 17(57) ,151Masculino 18 (60) 13(43)
Variables continúas expresada en media (DS), categóricas expresadas n (%)*PAMO: punción aspiración de medula ósea Morilla L, Domínguez P, Gauto R, Portillo S ,Watanabe M, Pavlicich V.
Masculino 18 (60) 13(43)Procedimientos n (%)
Punción Lumbar 8(27) 9(30)*PAMO 9(30) 5(17) ,736Sutura 8(27) 7(23)Drenaje de Absceso 3(10) 5(17)Quemaduras 1(3) 1(3)Otros 1(3) 3(10)
Duración de la Infusión
(media) 1,53 1,50 ,100
Duración del procedimiento
(media)
3,92 ± 3.1 2,97± 1,7 ,473
EFICACIA DEL EFICACIA DEL PROPOFOLPROPOFOL//FENTANILOFENTANILO VS VS KETAMINAKETAMINA//PROPOFOLPROPOFOL EN PROCEDIMIENTOS PROCEDIMIENTOS
DOLOROSOS EN EL DOLOROSOS EN EL DEPDEP..
Tabla 5: Comparación de Tiempo medio para alcanzar la sedación y analgesia y de
recuperación número de dosis adicionales y efectos adversosP/F (n=30) P/K (n=30) P
Media IC 95% Media IC 95%
Ramsay≥4 2,77±2,04 (2-3,4) 1,40±0,9 (1-1,7) ,001*
Morilla L, Domínguez P, Gauto R, Portillo S ,Watanabe M, Pavlicich V.
Campbell≤3
Tiempo de Recuperación
3,13±2,4 (2,2-4)
6,27±4,1 (4,7-7,8)
1,43±0,9 (1-1,7)
7,33±5,7 (5,1-9,4)
,001*
,394*
Dosis Adicionales n (%) 24(80) (70-100) 13(43) (2-59) ,004**
N dosis Adicionales n
(%)
1,83±0,9 (0,5-1,2) 1±0,5 (0,29-0,71) ,041**
Efectos Adversos n (%) 13(43,3) (16-54) 5(16) (2-28) ,024*
WHAT WORKS AND WHAT’S SAFE IN WHAT WORKS AND WHAT’S SAFE IN PEDIATRICPEDIATRIC
EMERGENCY PROCEDURAL SEDATION: AN EMERGENCY PROCEDURAL SEDATION: AN OVERVIEW OF OVERVIEW OF REVIEWSREVIEWS
• 14 revisiones sistemáticas
• This comprehensive examination of an extensive body of literature shows consistent safety and efficacy nitrous oxideand ketamine.and ketamine.
• There is mixed evidence for the efficacy and safety of propofol ; the rapid onset and recovery time, need to be balanced with potential for respiratory depression and hypotension.
Lisa Hartling, Andrea Milne,Michelle Foisy, Eddy S. Lang,, Douglas Sinclair,
Terry P. Klassen, and Lisa Evered,
DEXMEDETOMIDINADEXMEDETOMIDINA
• Es alpha 2 agonista en locus coerelus
• Produce una ¨sedación cooperativa¨
• Menos depresión respiratoria que otros sedantes
• Inducción y recuperación suaves• Inducción y recuperación suaves
• Efectos Adversos: Bradicardia
• IV 1-2 mcg/kg inicio de acción 10 min
• Intranasal: inicio de acción en 30- 40 min
• Sumada a Ketamina: para procedimientos de sedoanalgesia
TRATAMIENTO DOLOR SEVERO/MÁXIMO
• Fentanilo
• Dosis i.v : 0,5-2 µgrs/kg (dosis máxima 4-5 µgrs/kg o 100 µgrs)
• Es 100 veces más potente.• Es 100 veces más potente.
• El inicio del efecto es muy rápido (1-2 minutos) y de corta duración (30 minutos)-
• Efecto depresor respiratorio. Menor efecto hipotensor. Rigidez torácica.
Manejo de la vía aérea
• Secuencia de intubaciónrápida.
• Maniobras de alineación de la vía aérea
• Ventilación con bolsa y Conocer la
PROCEDIMIENTO EFICAZ Y SEGUROPROCEDIMIENTO EFICAZ Y SEGURO
• Ventilación con bolsa y máscara.
• Reconocimiento de la depresión respiratoria y la hipoxia.
• Distinguir la apnea obstructiva de la central.
Conocer la farmacología
RCP y accesos vasculares
Manejo de la vía
aérea
Farmacocinética,
PROCEDIMIENTO EFICAZ Y SEGUROPROCEDIMIENTO EFICAZ Y SEGURO
RCP y accesos
vasculares
Farmacocinética, farmacodinamia y perfil de efectos adversos.
Conocer la
farmacología
Manejo de la
vía aérea
PROCEDIMIENTO PROCEDIMIENTO EFICAZ Y SEGUROY SEGURO
Conocer la
farmacologia
RCP y accesos vasculares
Competencias en RCP
1. COMPETENCIA DE EGRESO DEL PROGRAMA 1. COMPETENCIA DE EGRESO DEL PROGRAMA DE POSTGRADO EN EMERGENCIAS DE POSTGRADO EN EMERGENCIAS PEDIÁTRICASPEDIÁTRICAS
• Es una practica supervisada en la etapa formativa
• Es parte del curriculum • Es parte del curriculum
• La sedación y analgesia en procedimiento es una competencia básica en el postgrado de emergencia pediátrica
22. . MONITORIZACIÓNMONITORIZACIÓN
Analgesia simple o
ansiolisis
Evaluación periódica de signos vitales
Sedación: FC y pulsioximetría
Sedación: FC y pulsioximetría
continua
ASA Clase 2: Monitores cardíacos (ECG)
y de TA
Evaluación visual continua y lista de chequeo
Material:�TA (no invasiva) Pulsioxímetro, ECG.
�Toma de O2 y de aspiración (sondas de
3. AMBIENTE SEGURO:3. AMBIENTE SEGURO:
aspiración (sondas de aspiración ).
�Equipo RCP avanzada.
�Capnógrafo.
COMPLICACIONES: HIPOXIA.HIPOXIA.
• Un breve periodo de hipoxia es común: Reposicionar la vía aérea y suministrar Oxígeno.
• Dificultades con la vía aérea,;
• Interacciones medicamentosas.
• Ventilación breve con bolsa y máscara.
• Los antídotos son raramente necesarios.
AGENTES DE RESCATE
Opiáceos:
• Naloxona: acción rápida sobre los efectos cardiovasculares y depresión respiratoria pero de corta duración (aprox 60min).
Benzodiazepinas:
• Flumazenil: revierte eficazmente la depresión respiratoria, la sedación y la hipotensión
EVIDENCIA Y
RECURSOS PARA
ABORDAR Y
TRATAR EL DOLOR
MANEJO DEL
DOLOR EN LOS
DEP
PONER EL
FOCOINDICADORES
Steven MacLean, et al - Pediatric Emergency Care. Vol 23. 2007
“(…) Identificamos lagunas en las medidas de desempeño existentes, incluyendo la falta de
medidas para el dolor de procedimiento y las medidas para el dolor de procedimiento y las
específicas de la población pediátrica.¨
1. ¿Se valoró el dolor?
2. ¿Se lo registró?
INDICADORES EN EL TRIAGEINDICADORES EN EL TRIAGE
3. ¿Se administró un analgésico en el triage?
4. ¿Se lo priorizó?
N º de pacientes sometidos a procedimientos con
uso de anestesia tópica
x100
N º de pacientes sometidos a procedimientos
subsidiario de recibir anestesia tópica
Estándar: 100%
QUE PODEMOS MEDIR?QUE PODEMOS MEDIR?
1. Existencia y disponibilidad de los protocolos?
2. Adecuación del tratamiento al dolor a los protocolos establecidos?
3. Monitorización apropiada?
4. Registros de sedoanalgesia completos?
5. Consentimiento informado?
6. Registro de recuperación post sedación?
CONCLUSIONESCONCLUSIONES
• Existen recursos para abordar el dolor en los servicios de emergencia pediátrica con eficacia y seguridad.
• El equipo de trabajo debe tener las competencias• El equipo de trabajo debe tener las competenciasadecuadas al protocolo que utiliza.
• Implementar indicadores de calidad podría ser una medida operativa para mejorar el manejo del dolor en los servicios de emergencia.