Post on 13-Apr-2017
Definiciones • Deterioro cognoscitivo:
Es un síndrome clínico caracterizado por la perdida o el deterioro de las funciones mentales en distintos dominios conductuales y neuropsicológicos tales como memoria, orientación, cálculo, comprensión, juicio, lenguaje, reconocimiento visual, conducta y personalidad.
Multifactorial
• Depresión, déficit auditivo y visual, hipotiroidismo, efectos adversos de medicamentos, edad, entre otros. Requiere evaluación integral para determinar si el paciente cursa con demencia o algún otro problema.
• Demencia:Es un trastorno neurológico con manifestaciones neuropsicológicas y neuropsiquiatras que se caracteriza por deterioro de las funciones cognoscitivas y por la presencia de cambios comportamentales. • S. perdida de habilidades cognoscitivas
puede interferir con el funcionamiento social, ocupacional, o ambos.
Definición del manual de diagnostico y estadística de trastornos mentales 1. Deterioro adquirido en la memoria2. Una o mas de las siguientes alteraciones cognoscitivas:
a) Afasia b) Apraxia c) Agnosiad) Alteración de la función ejecutiva
3. Los deterioros en la cognición debintroversión suficientes severos para interferir en los planos laboral, social y/o personal.
4. Tienen un inicio gradual y un deterioro cognoscitivo progresivo5. Las alteraciones cognitivas no deben aparecer exclusivamente en el
transcurso de delirium.
Cambios fisiológicos asociados al envejecimiento cerebral• Perdida neuronal progresiva, principalmente de la
sustancia blanca• Atrofia cerebral por un ensanchamiento ventricular • Disminución en la conectividad a nivel de hipocampo y la
región temporoparietal• Los neurotransmisores están disminuidos, principalmente
acetilcolina.• Cambios vasculares (ateromas pequeños, engrosamiento
y reemplazo del tejido muscular por tejido fibroso haciendo los vasos mas gruesos y rígidos)
• Hipoperfusión cerebral con déficit en la función ejecutiva y memoria • Presencia de placas neuríticas, lesiones
neurofibrilares y placas seniles a nivel cortical y subcortical • Envejecimiento y muerte celular por el daño
oxidativo de radicales libres• Acumulación de B-amiloide y lipofuscina
< Velocidad para procesar información, la capacidad de
almacenamiento< capacidad ejecutiva
Pobre desempeño para recordar actividades
recientes, siendo los remotos mejor recordados
< fluencia verbal
Deterioro fisiológico
Factores de riesgo. General
Demencia
Envejecimiento
Genética Ambientales
Enfermedades crónicas
- Edad avanzada- Antecedentes familiares de demencia- TCE con perdida de la conciencia- Alteraciones en los vasos sanguíneos
(HTA, hipercolesterolemia, vasculitis)- DM y otros trastornos metabólicos- Depresión y otros trastornos psiquiátricos- Infecciones del SNC- Abuso de alcohol y otras sustancias- Delirium postoperatorio o durante la
hospitalización- EVC, cardiopatía isquémica y
ateroesclerosis- CA- Enfermedad de Parkinson
Diagnostico clínico
Evaluación cognoscitiva
siempre
Practica, dirigida y eficientecontexto
Cualquier déficit de las
funciones mentales superiores
Perdida de la
memoria
Evaluación medica generalRevisión de los fármacos
Entrevista con la familia
Trastornos sistémicos asociados
Psicotrópicos, con aquellos con alto riesgo de toxicidad
Perdida de actividades de la vida diaria, memoria, conducta, cronología de los síntomas o desviación de la normalidad
Por ej. “tenerlo en la punta de la
lengua”
Auto-percepción
Familiares
Memoria
Capacidad de
aprenderRecuperar
información
Alteraciones del
lenguaje o capacidad
de nominació
n
Evolución clínica
Deterioro cognoscitivo leve
• Consiste en una disminución medible de la memoria y/o mas funciones cognoscitivas pero que no tiene afectación en las actividades de la vida diaria, ni cumple con los criterios de síndrome demencial.
DC amnésico de dominio único
DC amnésico de múltiples dominios
DC no amnésico de dominio único
DC no amnésico de múltiples dominios
Clasificación
Se clasifica de acuerdo a la presencia o no de alteración de la memoria acompañada o no de alteración en otro dominio cognoscitivo.Transición.
Factores de riesgo
Demencia vascular • Hipertensión arterial• Resistencia a la insulina y
diabetes miellitus• Hipercolesterolemia• Obesidad• Tabaquismo y alcoholismo
Enfermedad del Alzheimer• Herencia• Trastornos psíquicos graves en familiares• Muerte precoz en el padre• Nivel educativo y laboral bajo• Problemática familiar• Personalidad con evitación, dependencia,
introversión, pesimismo, indiferencia y rigidez
• Edad avanzada• Modificables
Criterios diagnósticos Deterioro cognoscitivo leve
1.-Disminucion cognoscitiva / referido por el paciente o por informante
2.-Evaluado por pruebas cognoscitivas
3.-Sin alteraciones de la vida diaria
4.-Sin criterios clínicos para demencia
Pruebas diagnosticas • Pruebas de escrutinio aunadas a una valoración integral con historia clínica
completa.• El MMSE de Folstein tiene una sensibilidad 90% y especificidad de 75%• Prueba del dibujo de reloj
• Las pruebas deben realizarse especialmente cuando la demencia no es clínicamente obvia• Deben repetirse entre 6 y 12 meses cuando el dx no este claro, se quiera
medir la progresión del déficit y en apoyo del dx diferencial
Diagnostico diferencial
• El dx de demencia se efectuá por exclusión• Alzheimer (50 al 70% de los casos) y la demencia vascular
son las causas mas frecuentes.• Depresión• Deficiencia de vitamina B12 • Hipotiroidismo
BH Perfil tiroideo QS, PFH Electrolito
s séricosVitamina
B12Serología para sífilis
Evaluación del estado cognoscitivo y del estado de animo con escalas
reversibles
• Alcoholismo• Alteraciones
metabólicas• Intoxicaciones
Diagnóstico diferencialde
pres
ión
AislamientoAnhedoniaOlvidos por distracción
Pseu
dode
men
cia
depr
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a
Prue
ba
tera
péut
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Antidepresivos durante un tiempo. Respuesta a corto plazo
- Inicio breve, en semanas - síntomas afectivos se identifican de forma temprana- Lagunas de memoria
Demencia Delirium Depresió
n
Delir
ium
Tras
torn
os d
el su
eño
Otra
s cau
sas Disfunciones
corticales SubcorticalesAnormalidades anatómicasInfecciones por herpes simpleVIHSífilis
InsomnioApnea obstructiva del sueñoSx de piernas inquietasSe manifiesta:< estado de alertaSomnolencia diurna excesivaLentitudApatía<actividad físicaCambios en la atención
Inicio súbito Alteración del estado de concienciaDéficit de atenciónAlucinacionesIntervalos de lucidez
Polifarmacia
• Se observa alteraciones cognoscitivas hasta en un 42% en pacientes con polifarmacia.• En el adulto se asocia a
1.5 al 10% de los dx de demencia o DC a los efectos adversos de medicamentos.
Anticolinérgicos Antihistamínicos Benzodiacepinas
Analgésicos opiáceos
antiparkinsonianos
anticonvulsivantes
Antipsicóticos
Puntos importantes para medico general
• Descartar entidades que presenta deterioro cognoscitivo como tastarnos del sueño, fármacos / Descartar falso positivos
• Demencias potencialmente reversibles
• Solicitar interconsulta (Geriatría, Neurología o psiquiatría)
Asociación con síndromes geriátricos
Caídas Fragilidad Depresión Abatimiento funcional
Delirium Polifarmacia Privación sensorial Desnutrición
Tratamiento no farmacológico
• Es eficaz para el manejo de los síntomas neuropsiquiátricos del adulto mayor con deterioro DC (agitación, agresividad, depresión, alucinaciones, vagabundeo, comportamiento sexual inapropiado)• Las alteraciones conductuales en el paciente con DC
pueden ser secundarias a su incapacidad de adaptación a un nuevo ambiente y debe identificarse y corregirse antes de intentar un tratamiento farmacológico. /estilo de vida• Modificación del entorno domiciliario para adaptarlo
al nivel de funcionalidad estimula la independencia y mejora la adaptación, además se debe educar al cuidador
Tratamiento no farmacológico: recomendaciones
Modificación arquitectónica del domicilio para eliminar o disminuir potenciales riesgos y simplificar las ABVD
Corrección de las deficiencias sensoriales visual y auditiva
Educar al cuidador sobre la sintomatología de la enfermedad
Vigilar la presencia de colapso, depresión, ansiedad o maltrato del cuidador (Cuidar al cuidador)
Actividad física para mejorar la funcionalidad
El abordaje del paciente y la elaboración del plan terapéutico debe ser interdisciplinario
Incentivar al adulto mayor a realizar ABVD, ajustadas a su capacidad
Tratamiento farmacológico
• Polifarmacia
• Inhibidores de colinesterasa, Alzheimer leve y moderada (acetilcolina)• N metil-Asartato memantina, demencia vascular (mejora función
cognoscitiva) / aspirina• Controlar enfermedades extras
Luego• antipsicóticos, síntomas conductuales• Carbamazepina, agitación
Pronóstico
• La supervivencia del paciente después de haberse elaborado el diagnostico es de 3 a 5 años, el cual se modifica si existe la presencia de enfermedades crónicas degenerativas, el riesgo de muerte se incrementa en la medida que la demencia se agrava.
• En un estudio de cohorte comparo sujetos con demencia y sin ella y en un seguimiento a 5 años se observo que la demencia leve-moderada incrementa dos veces el riesgo de muerte, en contraste, la demencia severa incrementa hasta 10 veces el riesgo de muerte.
Seguimiento
• Datos de la persona
• Demencia avanzada, tutor
• Promover redes de apoyo
• Bienes
• 6 meses MMSE o prueba de reloj
Criterios de referencia