DIABETES MELLITUS

Kendar Ramirez López grupo 8-3Universidad autónoma de chihuahua

Páncreas exocrino

•Principal glándula digestiva del cuerpo•FUNCION : procesar los alimentos ingeridos para hacerlos disponibles para su absorción

Páncreas endocrino

•Fuente de insulina•Glucagón•Somatostatina•Polipéptido pancreático (PP) •Grelina•FUNCION : Modulan todos los demás aspectos de la nutrición celular, desde la tasa de absorción de los alimentos, hasta el almacenamiento o metabolismo celular de nutrientes

La disfunción del páncreas endocrino o la respuesta anormal de tejidos blanco a sus hormonas provocan alteraciones graves en la homeostasis de los nutrientes, incluyendo los importantes síndromes clínicos que se agrupan bajo el nombre de diabetes mellitus.

ANATOMÍA E HISTOLOGÍA

•Consiste en un millón de islotes de Langerhans (1-1.5 %) (1-2 gr) dispersos en la sustancia glandular del páncreas exocrino.

ENDOCRINO

•Células productoras de enzimas organizadas en ácinos, y el sistema de conductos que transporta dichas enzimas a la luz del duodeno.EXOCRINO

AMILINA

Los islotes reciben entre 5 a 10 veces más circulación sanguínea que el tejido pancreático

exocrino circundante.

Cada islote está rodeado por un entramado de células astrogliales y se encuentra inervado por

neuronas simpáticas, parasimpáticas y sensoriales.

HORMONAS DEL PÁNCREAS ENDOCRINO

INSULINA - BIOSINTESISLos gránulos secretores maduros contienen:

• Insulina

• péptido C (PEPTIDO DE CONEXIÓN )

• Proinsulina

• Productos intermedios parcialmente fragmentados

• Gen-brazo corto, cromosoma 11• Factores de transcripción en células β, activa la transcripción

del mRNA (mensajero de ARN) de preproinsulina

Enzimas microsómicas fragmentan la pre proinsulina en proinsulina casi inmediatamente después de su síntesis

Clatrina

CANTIDADES EQUIMOLARES

Forma el recubrimiento de las microcavidades de membranas celulares donde se sitúan receptores de lipoproteínas.

CADENA DE 86 AMINOACIDOS

35 PEPTIDO CONECTOR

Bioquímica

• Las enzimas convertidoras de prohormonas tipo 1 y 2 (PCSK1 y PCSK2) reconocen y cortan en pares de aminoácidos básicos, con lo que eliminan el péptido c

• Después de que la carboxipeptidasa E elimina los dos pares de aminoácidos básicos, el resultado es una molécula de insulina de 51 aminoácidos y un residuo de 31 aminoácidos, (péptido C)

PROINSULINA - CARACTERISTICAS

Una cantidad pequeña se secreta en el

torrente sanguíneo

Debido a que el hígado no elimina la proinsulina, ésta tiene una VM 3 a 4 veces mayor que la

insulina.

Se acumula en la sangre, donde

representa entre 12 y 20% de la

insulina inmunorreactiva

circulante.

El riñón es el sitio principal de la

degradación de la proinsulina

PEPTIDO C- CARACTERISTICAS

No tiene actividad biológica conocida

El hígado lo retira, pero se degrada o excreta a través de

los riñones

Tiene una vida media 3 o 4 veces superior

a la de la insulina

0.5 a 2.0 ng/mL (nanogramos por

mililitro)

INSULINA

• Hormona proteica (51 AM)• VM circulatoria de 3 a 5 minutos• La degradan las insulinasas del hígado, riñones y placenta • Un solo paso por el hígado elimina alrededor de 50% de la insulina plasmática.

Estructura

Secreción

El páncreas humano secreta alrededor de 30 unidades al dia a la circulación portal ( esplénica )en pulsos diferenciados con un periodo aproximado de cinco minutos.

Las concentraciones basales de insulina en SP promedio de 10 μU/ml (0.4 ng/ml o 61 pmol/L).

SECRECION

En sujetos control normales, la insulina rara vez sube más allá de las 100 μU/ml (610

pmol/L) después de una comida habitual.

SECRECION

En ayuno, se presenta una secreción basal de insulina en ausencia de estímulos exógenos.

Las concentraciones plasmáticas de glucosa inferiores a los 80 a 100 mg/dl (4.4 a 5.6 mmol/L) no estimulan la liberación de insulina y la mayoría de los otros reguladores fisiológicos de la secreción de insulina sólo funcionan en la presencia de niveles estimuladores de glucosa.

In vivo, las comidas que se ingieren proporcionan el principal estímulo para la secreción de insulina.

La glucosa es el estimulante más potente para la liberación de insulina.

A concentraciones elevadas sostenidas de glucosa ( 4 horas in vitro o >24 horas in ∼vivo) produce una desensibilización reversible de la respuesta de las células β

Descarga breve inicial de insulina (la primera fase)

Si persiste

Descarga de insulina disminuye de manera gradual y después empieza a elevarse de nuevo a un nivel constante (la segunda fase)

SECRECION

DIFUSION PASIVA

GLUTS- BIDIRECCIONAL

SECRECION

DIRECTOSCA

AUSENCIA DE CONCENTRACIONES DE GLUCOSA

• Potencian la respuesta de las células β a la glucosa

• INCRETINAS

Inhiben la respuesta de las células β a la glucosa

Autofosforilacion

Fosforila

Factores de transcripcion

Crecimiento y proliferación de la insulina

Metabolismo de nutrientes

Señalización descendente

síntesis de glucógeno

PPAR (Peroxisome proliferator-activated receptor)

• Son receptores hormonales nucleares importantes en la regulación de genes implicados en el metabolismo dentro de diversos tejidos.

• Pueden funcionar como blancos de la señalización insulínica, como moduladores de la misma, o como ambos.

Tipos de pparPPARα regula los genes implicados en el catabolismo de ácidos grasos y la gluconeogénesis, y se expresa con más intensidad en las grasas pardas, corazón, hígado, riñón e intestinos.

PPARβ/δ se expresa de manera amplia, y activamente en la oxidación de los ácidos grasos.

PPARγ se expresa más en el tejido adiposo, intestinos y células inmunesImpulsa la diferenciación de adipocitos blancos y el almacenamiento de lípidos e inhibe la producción de muchas de las adipocinas que favorecen la resistencia y de las citocinas proinflamatorias en el tejido adiposo

Sustancias biológicamente activas encontradas en los adipocitos

Desactivación de la señalización de insulina

• La insulina puede desconectarse del receptor o éste se puede internalizar y degradar • El receptor y sus sustratos fosforilados por tirosina se pueden desactivar

mediante proteína tirosina fosfatasas específicas ( PTP1b) y proteínas inhibitorias SOCS AKT, bloquean la señalización de la insulina

Es posible que muchos de estos mecanismos representen un papel en la evolución de la resistencia a la insulina.

Efectos metabólicos de la insulina

Principal órgano al que llega la insulina

capacidad máxima de almacenamiento de (100 y 110 g de glucógeno) Y 440 kcal de energía

Inhibe la gluconeogénesis

500 a 600 g de glucógeno almacenados

La falta de glucosa 6-fosfatasa dentro de este tipo de tejido, no puede utilizarse como fuente de glucosa sanguínea

4 kcal/g -Proteínas o los carbohidratos

una pequeña cantidad que se produce cuando la enzima desramificante (isoamilasa) libera glucosa desfosforilada de los extremos de las ramificaciones del polímero de glucógeno, y de la glucosa que el hígado produce de manera directa a partir del lactato generado por los músculos.

• Inhibe lipolisis

Proporcionan 9 kcal/g de sustrato almacenado contenido energético del tejido adiposo se acerca a las 100 000 kcal.

Células endoteliales del tejido adiposo

• Tejido no sensible a la insulina y la utilización generalizada de glucosa por parte del cerebro no se ve plenamente regulada por la insulina, hay regiones críticas del cerebro que pueden responder a la misma.

• La señalización insulínica a través de la PI3 cinasa en células clave dentro del hipotálamo funciona junto con la señalización de leptina para disminuir el apetito y aumentar el consumo de energía

Efectos paracrinosCélulas circundantes

• La insulina inhibe la secreción de glucagón de las células α de manera directa.

• La somatostatina que liberan las células δ inhibe la secreción de glucagón .

• La glucosa sólo estimula a las células β y δ (cuyos productos inhiben a las células α)

Comida > carbohidratos, menor será la cantidad de glucagon que se libera

Comida > proteínas producirá una secreción mayor de glucagón estimuladores potentes de cel α, porque los aminoácidos son menos eficaces para estimular la liberación de insulina

Proteínas transportadoras de glucosa (GLUT) (no dependientes de energía)

Debido a que las membranas celulares son impermeables a las moléculas

hidrófilas como la glucosa, todas las células requieren de proteínas

transportadores que trasladen la glucosa a través de la bicapa de lípidos

al interior del citosol.

Las células utilizan transportadores no

dependientes de energía que facilitan la difusión de la glucosa de una mayor

concentración a una menor concentración a través de las membranas celulares.

Mientras que el intestino y los

riñones tienen un cotransportador Na+-glucosa dependiente

de la energía

GLUT 1• Presente en todos los tejidos humanos

• Media la captación basal de glucosa, tiene muy elevada afinidad por insulina y puede transportar la glucosa a las concentraciones relativamente bajas que se encuentran en el estado de ayuno

• Su presencia en la superficie de las células endoteliales del sistema vascular cerebral (barrera hematoencefálica) garantiza la adecuada entrada de glucosa plasmática al interior del SNC

GLUT 2

• GLUT 2 tiene una menor afinidad por la glucosa y, por ende, aumenta el transporte de glucosa cuando aumentan las concentraciones plasmáticas de la misma, como en el estado posprandial.

• Es un principal transportador de glucosa en las células hepáticas, intestinales y tubulares del riñón.

• La baja afinidad de GLUT 2 por la glucosa reduce la captación en el hígado durante el ayuno

GLUT 3• Es el transportador

de glucosa principal de las neuronas

• Presente en todas las celulas

GLUT 4

• Se encuentra en el tejido muscular esquelético y el tejido adiposo

• Se encuentra aislado al interior de un compartimento intracelular de estas células y, así, no funciona como transportador de glucosa, sino hasta que la señalización insulínica provoca la traslocación de GLUT 4 a la membrana celular, donde facilita el ingreso de la glucosa en estos tejidos después de una comida

• En los músculos, el ejercicio también propicia la traslocación de GLUT 4

Glucagón

Biosíntesis:

Pre-proglucagónGLP-1

GLP-2

Glucagón en el

adulto: 2-5 µg/g.

Regulación en la secreción del Glucagón.

Estimulan su secreción: Inhiben su secreción:

• Niveles bajos de glucosa en sangre.

• GIP.• Sistema simpático.• Aminoácidos.• Colecistocinina.

• Niveles elevados de glucosa en sangre.

• Insulina.• Somatostatina.

Circulación y metabolismo del glucagón

Distribución en el organismo Vida media Metabolismo Eliminación

Glucagón 10-15 min. 5 minutos. GloméruloTúbulo proximal. Vía Renal y hepática.

Tipo de Efecto Insulina Glucagón

Transporte intracelular de Glucosa. ↑en tejido adiposo y musculo. ↑en hígado.

Transporte intracelular de aminoácidos. ↑en tejido adiposo y musculo. NA

Síntesis de glucógeno. ↑en hígado y musculo estriado. ↓en hígado.

Glucogenólisis. ↓en hígado. ↑en hígado y miocardio.

Gluconeogénesis. ↓en hígado. ↑en hígado.

Cetogénesis. ↓en hígado. ↑en hígado.

Lipogénesis. ↑en tejido adiposo e hígado. ↓en hígado.

Lipolisis. ↓en tejido adiposo e hígado. ↑en tejido adiposo e hígado.

Síntesis de proteínas. ↑en tejido adiposo, hígado y musculo. NA

Proteólisis. ↓en tejido adiposo, hígado y musculo. ↑en hígado.

NA: no aplica.

Somatostatina

Estructura y síntesis• Gen en el cromosoma 3• Precursor de 116 a.a.• 2 formas

• SS-14, SS-28

• Sintetizada en células δ pancreáticas, en la periferia de los islotes

Secreción• La mayoría de los estimulantes

que favorecen la liberación de insulina, lo hacen de la misma manera con la somatostatina.

• Concentración fisiológica 80 pg/mL

• T 1/2 3 minutos

Receptores• Identificado 5 receptores (SSTR

1-5) pertenecientes todos a la familia de receptores acoplados a proteínas G. Varía en tamaño de 364 a 418 a.a.

• Función final de inhibir a adenilato ciclasa

Funciones• Endocrinas y Parácrinas.

– Hipófisis• GH (SSTR2)

– Tracto GI• Gastrina, CCK, secretina, VIP

– Páncreas• Insulina (SSTR5) y glucagon (SSTR2)• Secreción exócrina

– SNC• Acción neuromoduladora

Usos clínicos• Un análogo de somatostatina, el

octreotido, tiene mayor afinidad por SSTR2, por lo cual inhibe la secreción de GH, sin modificar la secreción de insulina

Acción Estomago Duodeno/Intestino

Páncreas exocrino

Páncreas endocrino

Vesícula Biliar.

Reduce la secreción

Jugo gástrico, gastrina.

GIP, GLP-1, CCK, Motilina.

Bicarbonato, enzimas, agua.

Glucagón, Insulina, PP. Bilis

Reduce la absorción NA Electrolitos y agua

Glucosa y Aas. NA NA

Reduce la motilidad + + NA NA +

GIP: péptido inhibidor gástrico; GLP-1: péptido similar al glucagón tipo 1; CCK: colecistocinina; PP: polipeptido pancreático; NA: no aplica; +: efecto positivo; Aas: aminoácidos.

Polipéptido Pacreático

PP• En las células PP en islotes de la

parte posterior de la cabeza del páncreas

• Formado por 36 a.a.• Sus niveles se incrementan

después de una comida mixta

• Administración IV de nutrientes no modifican sus valores basales, la vagotomía suprime su elevación con los alimentos

• Concentración basal • 20-28 pmol/L

• Suele aumentarse en estados patológicos como IR, o transtornos inflamantorios

• Niveles superiores a 300 pmol/l es sugestivo de tumor endocrino como glucagonoma

Incretinas

Incretinas• De las incretinas existen dos

péptidos de mayor importancia• Polipetido inhibidor Gástrico (GIP)• Péptido 1 similar a glucagon (GLP-

1)

GIP y GLP-1• Pertenecen a la familia de

péptidos del glucagon y comparten homología con su cadena peptídica.

• GIP – 42 a.a.– Se secreta en células K de

duodeno y yeyuno– Su precursor es ProGIP

• GLP-1– 30-31 a.a. – Se secreta en células L de ilion y

colon– Su precursor es ProGlucagon

Secreción• Carbohidratos y lípidos son los

principales estímulos para la secreción intestinal.

• Se unen a su receptor y son rápidamente inactivadas por la enzima dipeptidil peptidaza IV (DPP-IV)

• GLP-1 posee una gran variedad de funciones endocrinas, con múltiples órganos blanco, que tienen como finalidad la reducción de la glucemia

• GIP, con funciones mas reducidas es básicamente insulinotrópica

Diabetes mellitus

• Es un Sx orgánico multisistémico crónico que se caracteriza por una hiperglucemia, resultado de concentraciones bajas de la hormona insulina o por su inadecuado uso por parte del cuerpo, que conducirá posteriormente a alteraciones en el metabolismo de los carbohidratos, lípidos y proteínas.

Diabetes mellitus Clasificación

OMS ADA

• a) Diabetes Mellitus tipo 1 • b) Diabetes Mellitus tipo 2 • d) Diabetes gestacional

• a) Diabetes Mellitus tipo 1 • b) Diabetes Mellitus tipo 2 • c) Otros tipos de DM• Tipo 3A: defecto genético en las células beta. • Tipo 3B: resistencia a la insulina determinada

genéticamente. • Tipo 3C: enfermedades del páncreas. • Tipo 3D: causada por defectos hormonales.

Tipo 3E: causada por compuestos químicos o fármacos.

• d) Diabetes gestacional

Diabetes mellitus tipo 1• La diabetes mellitus tipo I enfermedad metabólica caracterizada por una

destrucción selectiva de las células β del páncreas

• Sólo 1 de cada 20 personas diabéticas tiene diabetes tipo I, la cual se presenta más frecuentemente en jóvenes y niños.

• La diabetes tipo 1 se encuentra entre todos los grupos étnicos, pero su mayor incidencia se encuentra entre poblaciones del norte de Europa y en Cerdeña. La susceptibilidad a contraer diabetes mellitus tipo 1 parece estar asociada a factores genéticos multiples, aunque solo 15-20% de los pacientes tienen una historia familiar positiva

Diabetes tipo 1

Diabetes mellitus tipo 1

• El proceso de desarrollo de la diabetes tipo 1 es gradual, pudiendo ser necesarios varios años antes de que se manifieste clínicamente. La enfermedad se desarrolla por el ataque del sistema inmune contra las propias células beta del páncreas, encargadas de producir la insulina.

Este proceso parece tener varias etapas:

Además, parece necesario que ocurra un factor desencadenante ambiental (infección viral, estrés, toxinas, etc.),

tras el cual, aparece el proceso inmunológico frente a las propias células beta, que son destruidas.

Hay, primero, una susceptibilidad o

predisposición genética, en la que parece haber

implicados varios genes.

• De mediación autoinmune tipo1a

• Idiopatica tipo1b.

Sensibilidad Espeficidad

GAD6 70-90 99

IAA 40-70 99

Tirosina fosfatasa IA2 50-70 99

Transportador de cinc 8 50-70 99

Diabetes tipo 1• Factores de riesgo:

• Dieta • Virus (exposición temprana intrauterina)• Hormonas• Estrés

• Factores de riesgos genéticos:• Mayor en gemelos Mz que en Dz• Riesgo aumentado en familiares de primer grado

• Después de los 30 (~6%)• Riesgo aumenta con presencia de los genes susceptibles

Diabetes tipo 1Región MCH- Cromosoma 6p21

Diabetes tipo 1• Alelos de susceptibilidad y resistencia.

Susceptibilidad Resistencia

DR4 DR2

DR3 DR5

DR1 DQw7 (DQB1*0301)

DR4/DR3 DQB57: Asp

DQw8 (DQB1*0302)

DQB57: Ala-Val-Ser

DQA52:Arg

Diabetes tipo 2

• Caracterizada por altos niveles de glucosa en la sangre, debido a una resistencia celular a las acciones de la insulina, combinada con una deficiente secreción de insulina por el páncreas.

• De la población total de diabéticos, el mayor porcentaje (± 90%) corresponde a la Diabetes mellitus tipo 2.

• Obesidad en diabetes tipo 2

• Resistencia a la insulina en diabetes tipo 2• Adipocinas• Ácidos grasos libres • Inflamación • Heterogeneidad histica

• Defectos de la célula B en diabetes tipo 2

Síndrome metabólico Estado de resistencia a la insulina, con anormalidades metabólicas que incrementan el riesgo de enfermedad cardiovascular y diabetes mellitus 2

Pacientes con obesidad visceral

Resultado de un defecto genético que ocasiona resistencia a la insulina

• Hipertensión arterial

• Glucosa alta en la sangre

• Niveles sanguíneos elevados de triglicéridos, un tipo de grasas

• Bajos niveles sanguíneos de HDL

• Exceso de grasa alrededor de la cintura

Tratamiento • Perdida de pedo IMC menor 25 km/m2

• Aumento de actividad física

• Cambios de hábitos alimenticios

• Corrección de componentes del síndrome

Disminución 5-10% peso

Reduce TG

Aumenta HDL

Disminuye TA

Disminuye HbA1c

Genética de DM2• Fuerte componente genético (complejidad hereditaria)

• Los gemelos monocigoticos tienen tasas de concordancia vitalicia para la diabetes tipo 2 de hasta 90%

• Al gen implicado con riesgo mas elevado que codifica TCF7L2:un factor de transcripción implicado en la señalización Wnt y comprometido con la renovación de las células β

• .

Tipos específicos de Diabetes

Defectos genéticos autosómicos dominantes relacionados con las células B del páncreasMODYEs un defecto genético monogenico primario en la función de la célula beta

Secundaria a la mutación de genes que intervienen en la secreción de Insulina

Herencia autosómico dominante

Comienzo usualmente antes de los 25 años y frecuentemente en la niñez o adolescencia

Hiperglucemia leve y sin tendencia a la cetosis

Características MODY Diabetes tipo2

Herencia MonogénicaAutosómica dominanteMultigeneracional

Poligénica

Edad de comienzo Niñez, adolescencia o adultos jóvenes

Adultos (40-60 años) Ocasionalmente adolescencia

Penetrancia 80-95% Variable 10-40%

Contexturafísica

No obesos Usualmenteobesos

SíndromeMetabólico

ausente Usualmentepresente

Defectos genéticos autosómicos recesivos • Provocan déficit en el funcionamiento de las células B pancreáticas

Defectos genéticos en la acción de la insulina • Resistencia a la insulina Mutaciones heterocigotas del receptor de insulina. Genera niveles marcadamente elevados de insulina , signos de virilización y ovarios poliquísticos

• Leprechaunismo (sx. De Donohue) Ambas copias del gen del receptor insulinico tienen mutaciones que anulan la señalización de manera casi total o total. Incluye retrasos del crecimiento, múltiples defectos del desarrollo, lipoatrofia, concentraciones de insulina, gravemente elevadas, e hiperglucemia, que no responde a la terapia con insulina

• Sx. De Rabson-MendenhallTambién tienen mutaciones homocigóticas o heterocigóticas compuestas en el receptor insulinico, pero con una pequeña cantidad de señalización residual

• Diabetes lipodistroficaNo se pudieron detectar mutaciones el defecto se supone esta postreceptor

Diabetes neonatal • La diabetes neonatal, definida como la diabetes que se diagnostica antes de los seis

meses de edad

• Uno de cada 200 000 nacimientos vivos.

• Los niños con diabetes neonatal a menudo exhiben bajo peso al nacer y una disminución en las reservas de grasa, además de hiperglucemia

Diabetes provocadas por enfermedades del páncreas exocrino

Cualquier proceso que daña al páncreas de manera difusa o que lo desplaza de manera sustancial puede provocar diabetes, aunque es

• Pancreatitis• Trauma / pancreatectomía• Fibrosis quística • Pancreatopatía fibrocalculosa• Infecciones

Diabetes generada por endocrinopatías La producción excesiva de ciertas hormonas pueden producir una relativa deficiencia de insulina y diabetes por medio de una diversidad de mecanismos.

• GH (acromegalia),• Glucocorticoides (síndrome o enfermedad de Cushing), • Catecolaminas (feocromocitoma)• Hormona tiroidea (tirotoxicosis)• Glucagón (glucagonoma)• Somatostatina pancreática (somatostatinoma)

OTROS TIPOS ESPECÍFICOSINDUCIDA POR FÁRMACOS O QUÍMICOS

• Ácido nicotínico• Glucocorticoides• Hormonas tiroideas• Agonistas b-adrenérgicos• Tiazidas• Anticoagulantes• Vacor • Fenitoina • Anticonceptivos orales

Otros tipos de diabetes

Infecciones• Rubéola congénita• Citomegalovirus• Coxsackie 4 y 5• Parotiditis epidémica• Otras

Síndromes genéticos asociados• S. de Down• S. de Klinefelter• S. de Turner• S. de Wolfram• S de Lawrence Moon Biedl

Características clínicas de la DM

Diabetes tipo 1Síntomas • Poliuria • Visión borrosa • Sed • Perdida de peso • Mareo y debilidad • Parestesias y neuropatía • Cetoacidosis

Signos• Aliento con aroma frutal • Estupor y coma en px avanzados• Hipotensión postural • Perdida de grasa subcutánea • Hipertrofia hepática, xantomas y

lipemia retiniana en px con deficiencia crónica

Diabetes tipo 2Síntomas • Prurito generalizado • Neuropatía periférica • Visión borrosa recurrente • poliuria sed debilidad y fatiga

cuando es mas grave• A menudo asintomática

Signos • Individuos obesos o con sobre

peso • Mayor circunferencia de cintura • Acantosis nigricans • Xantomas eruptivos • Candidiasis vaginal • Coma hiperglucemico

hiperosmolar

Análisis de laboratorio• Los análisis de glucosa y cuerpos cetónicos en orina, así

como de glucosa en sangre entera o plasma obtenidas en ayunas y después de la administración de glucosa, son de enorme importancia en la evaluación del paciente diabético.

Glucosa en orina• Consiste del uso de tiras reactivas de papel (Clinistix,

Tes-Tape) impregnadas con enzimas (glucosa oxidasa y peróxido de hidrogeno) y un tinte cromogenico incoloro en estado reducido.

• La generación enzimática de peróxido de hidrogeno oxida el tinte para producir colores cuya intensidad varia según las concentraciones de glucosa.

• Rango normal de glucosa en la orina: 0 a 0.8 mmol/l (0 a 15 mg/dL).

• Las dificultades para vaciar la vejiga por completo (grandes volúmenes residuales), los problemas para comprender las instrucciones y la inconveniencia, limitan la utilidad de esta prueba.

• El automonitoreo de glucosa en sangre sustituye los análisis de glucosa en orina en el caso de la mayoría de los pacientes con diabetes

MicroalbuminuriaEs preferible medir la proporción albumina-creatinina en una muestra aislada de orina recolectada al momento de despertarse —antes de desayunar o de hacer ejercicio— y que se analiza en laboratorio.

Una proporción de albumina (μg/L) contra creatinina (mg/L) menor a 30 es normal, y una proporción entre 30 y 300 indica una microalbuminuria anormal.

Los valores mayores a 300 se consideran macroalbuminuria.

Análisis de glucosa en sangre

• Debido a su fácil uso y a la aceptabilidad de los pacientes y el bajo costo, la PGA es la más utilizada

Muestras de glucosa en líquido intersticial• Sistemas de monitoreo continuo de la glucosa (CGM) disponible para

uso clínico

• Implican la inserción de un biosensor subcutáneo (similar a la cánula de una bomba de insulina) que mide las concentraciones de glucosa en el liquido intersticial durante 3 a 7 días. Los valores de glucosa se encuentran disponibles para la revisión del paciente al momento de la medición.

Determinaciones de cetonasen orina y sangreEn ausencia de las cantidades adecuadas de insulina, se forman y excretan tres cuerpos cetónicos principales en la orina: • β-hidroxibutirato (a menudo el mas frecuente en la cetoacidosis

diabetica)• Acetoacetato • Acetona.

• El acetoacetato y la acetona reaccionan con el nitroprusiato de sodio (nitroferricianuro) en presencia de un alcali para producir un compuesto de color morado. Las tabletas Acetest, y las tiras Ketostix y Keto-Diastix utilizan esta reacción del nitroprusiato para cuantificar las concentraciones de acetona y acetoacetato en la orina y el plasma.

• Una reacción positiva poderosa se correlaciona con una concentración sérica de cetonas de al menos 4 mmol/L.

• Existe un método con tiras de papel que los pacientes pueden utilizar para medir sus concentraciones de β-hidroxibutirato en sangre capilar (Precision Xtra, Abbott Diagnostics).

• Los niveles >0.6 nmol/L de β-hidroxibutirato requieren de evaluación.

• Las concentraciones >3.0 nmol/L, que son equivalentes a cetonas urinarias muy elevadas, requieren de hospitalización.

Análisis de hemoglobina glucosilada• Uso de la HbA1c como prueba diagnostica para la diabetes.

• Se eligió un valor de corte de 6.5% debido a que el riesgo de retinopatía aumenta sustancialmente por encima de este valor.

• La ventaja de utilizar la HbA1c para el diagnostico de la diabetes es que no hay necesidad de ayuno y proporciona una mejor imagen del control de glucosa de los últimos 2 o 3 meses.

Fructosamina sérica• Se forma a través de la glucosilacion no enzimática de las proteínas

séricas (sobre todo albumina).• La fructosamina sérica por lo regular refleja el estado del control

glucémico de las ultimas 2 a 3 semanas.

• Los valores normales varían en relación con las concentraciones de albumina sérica y se encuentran entre 200 y 285 μmol/L cuando los niveles de albumina sérica son de 5 g/dl.

Prueba de tolerancia a la glucosaoral (OGTT)• Se lleva a cabo para propósitos de investigación o cuando se sospecha

el diagnostico, pero la glucemia en ayunas es inferior a 126 mg/dl o el nivel de HbA1c se encuentra por debajo de 6.5%

• A los adultos se les proporcionan 75 g de glucosa en 300 ml de agua; a los niños 1.75 g de glucosa por kilogramo de su peso corporal ideal.

• La carga de glucosa debe consumirse en un periodo no mayor a 5 minutos. Es necesario llevar a cabo la prueba durante la mañana.

• (OGTT) es normal si el valor de glucosa plasmática venosa en ayunas es inferior a los 100 mg/dl (5.6 mmol/L), y si el valor de 2 horas poscarga de glucosa se encuentra por debajo de los 140 mg/dl (7.8 mmol/L).

Lipoproteínas en la diabetes• Sus características son concentraciones elevadas de triglicéridos

séricos (300-400 mg/dl), colesterol HDL bajo (<30 mg/dl) y cambios cualitativos en las partículas de LDL,