Post on 19-Sep-2018
Diagnóstico tempranodel cáncer de endometrio
Jordi Ponce i Sebastià
Hospital Universitario de Bellvitge.Universidad de Barcelona. IDIBELL
CLÍNICA PEDROSA · Granada
Vicepresidente de la Seciónde Ginecología Oncológica de laSEGO
Conflicto de interesesEstudios de desarrollo y validación kit Gynec
MENSAJES
1. PRESENTACIÓN de la Oncoguía SEGO 2016
2. IDENTIFICACIÓN de perfiles de sospechaen cáncer endometrial
3. PLANTEAMIENTO de nuevas líneasde diagnóstico en cáncer endometrialDiagnóstico molecular
ONCOGUÍA SEGOCÁNCER DE ENDOMETRIO 2016
· Introducción
· Metodología
· ACTUALIZACIÓN en 2016
· Técnicas de diagnóstico clásicasy nuevas opciones
· Algoritmo de diagnóstico
Oncoguía Cáncer de Endometrio 2016
MULTIDISCIPLINAR
Sociedad Española de OncologíaRadioterápica (SEOR)
Sociedad Española de OncologíaMédica (SEOM)
Sociedad Española de AnatomíaPatológica (SEAP)
Liderada por
Sociedad Española de Ginecología yObstetricia (SEGO)
Misión y Valores de las Oncoguías SEGO
Equidad
Protección
Fiabilidad
Consenso
Transparencia
ValoresFundamentalesValoresFundamentales
ObjetivoObjetivoLograr equidad de atenciónoncológica, basada en la evidenciacientífica y su aplicabilidad
Baremo de calidadque evalúa, deforma empírica:
Evaluación y registrode 2 indicadores deestandarización(en base a sistema GRADE)
Metodología de las Oncoguías SEGO
Rigor metodológicoempleado en laelaboración.
Transparencia en elproceso de realizaciónde la misma.
Basándonos en laevidencia científicamás potente(revisiones sistemáticas yestudios de fuerza científicaalta)
Basándonos en laevidencia científicamás potente(revisiones sistemáticas yestudios de fuerza científicaalta)
Nivel de evidenciaNivel de evidencia
Fuerza derecomendaciones
Fuerza derecomendaciones
Evaluación de lacalidad:Criterios AGREE paraevaluación de Guías dePractica Clínica
Evaluación de lacalidad:Criterios AGREE paraevaluación de Guías dePractica Clínica
Cáncer de Endometrio…buen pronóstico...
• Tumor maligno femenino más frecuente en España ysegundo en mortalidad.
• Epidemiología en 2015:Incidencia nuevos casos: 5410 casosMortalidad: 1279 muertesPrevalencia a 5 años: 7.6/100.000 mujeres
Alta tasa curación en estadíos iniciales
¿SIEMPRE?
+Alta tasa supervivencia a 5 años (80-85%)
>3 mm
Enfermedad de bajo riesgo para pacientes
Como mínimo 2 enfermedades…
• Clasificación: Criterios de Bokhman(diferencias histológicas, biológicas, pronóstico y tratamiento)
• Nueva clasificación por mutaciones genéticas con cambioshistoquímicos. Suponen un nuevo paradigma en diagnóstico ytratamiento.
Tipo I: Tipo endometroide. Buen pronóstico y lentaevolución
Tipo II: Carcinomas serosos y de células claras.Incluye los carcinosarcomas.
Evolución más agresivay peor pronóstico.
Diagnóstico desospecha
Evaluar factoresde riesgoEvaluar factoresde riesgo
Diagnóstico de sospecha…clásico...
Presencia de sangradosanómalos, pudiendo ser:
• Sangrados en menopausia
• Sangrados intermenstrualesirregulares
• Secrección purulenta
1
Ecografía transvaginal• Descartar patología orgánica
(miomas, pólipos)
• Evaluación grosor endometrial(punto de corte: 3mm)
DiagnósticotempranoDiagnósticotemprano
FACTORES DE RIESGO RRExposición a estrógenos exógenos 10-20
Riesgo familiar o genético (Lynch II) 5-20
Tamoxifeno 2-3
Obesidad 2-5
Edad avanzada 2-3
Diabetes mellitus 1.3-3
Hipertensión arterial 1.3-3
Menopausia tardía 2-3
Sindrome de ovarios 1.5 poliquisticos.Ciclos anovuladores 1.5
Nuliparidad 3
Historia de esterilidad 2-3
Menarquia temprana 1.5-2
Antecedente de cáncer de mama >5
2
Diagnóstico de confirmación…...nuevas opciones
En caso deprueba negativa peroclínica persistente(paciente sintomática deriesgo), 2 opciones:
3DiagnósticoconfirmaciónDiagnósticoconfirmación
Biopsia de endometriocon cánula de Cornier.
Técnicas invasivas in vivo Histeroscopía diagnóstica Biopsia dirigida Legrado uterino
Técnicas génicas biomoleculares in vitro
No invasivas. Mantienen la viabilidadreproductiva de la paciente. Muestra por aspirado uterino. No biopsia Mide expresión de genes marcadores
(20 genes o 5 biomarcadores) VPN equivalente al de la histeroscopia
(99%) Detección de Cáncer tipo I y II, así como
hiperplasias complejas con atipias Técnica rápida (menor tiempo de
diagnóstico) y fácil incorporación enexámenes rutinarios.
BiopsiaendometrialBiopsiaendometrial
Nueva propuesta diagnóstica · GynEC-DX
ANATOMÍAPATOLÓGICACONVENCIONAL
Tubo de muestracon preservantede RNA
Aspiración paratoma de muestra
ExploraciónginecológicaExploraciónginecológica
Factoresde riesgoFactoresde riesgo
Hemorragiauterina anómalaHemorragiauterina anómala
3
pero clínicapersistente
DeterminaciónGynEC®-DX
21
Resultadosen 2-3 días
Valor predictivo negativo
VPN: 99%
Algoritmo DiagnósticoCáncer de Endometrio
HEMORRAGIA UTERINA ANÓMALA
Exploración ginecológica y ecografía transvaginal
Endometrio < 3 mm
Valoración de factores de riesgo
Endometrio > 3 mm
No Sí
Clínica persistenteo alta sospecha
Control clínico
Neg Pos
No
Clínica persistenteo alta sospecha
Sí
Algoritmos de tratamientodel Cáncer de Endometrio
Histeroscopia diagnósticay biopsia dirigida
o legrado
Biopsia endometrio
PERFILES DE SOSPECHAEN CÁNCER ENDOMETRIALNUEVAS LINEAS DE DIAGNÓSTICO
• Variables sociodemográficas
• Prevalencia de mujeres
• Incidencia de malignidad
• Cribado del cáncer endometrial
Perfiles de sospecha
30años
80años
50años
Perimenopausia
Hiperplasia simpleo compleja
(con o sin atipias)
Síndromede LYNCH
Hemorragias de repetición(peri o postmenopausica con
negatividad histológica)
Línea endometrialirregular sin dictamen
claro histológico
cáncerendometrial??¿¿
Pólipos endometriales(sin sintomatología según en eltamaño en la pre y en la post)
PACIENTEPRIVADA
Perfiles de sospecha (1)
Hemorragias de repetición(peri o postmenopausica connegatividad histológica)
• Presente en toda la vida de la mujerdesde la menarquía
• 25% de causa orgánica (trastornosendometriales)
• De alto riesgo en mujerespostmenopáusicas.
1. Franco RE. Hemorragia uterina anormal orgánica. Rev Nac (Itauguá); 4(2) Dic. 2012: 15-22
Evolución a malignidad:•Causante 25% de todas lascirugías ginecológicas
Incidencia y prevalencia dehemorragia uterina disfuncional:•Diversas patologías englobadas en el término.No hay datos oficiales de incidencia.
•Prevalencia:
•25%-32% presentan pólipos endometrialesasociados.
Variables sociodemográficas
lo han sufridoalguna vez
20% adolescentes
30% mujeres de20-44 años
50%mujeresmayores de45 años
Algoritmo Diagnóstico
HEMORRAGIA UTERINA ANÓMALA
Exploración ginecológica y ecografía transvaginal
Endometrio < 3 mm
Valoración de factores de riesgo
Endometrio > 3 mm
No Sí
Clínica persistenteo alta sospecha
Control clínico
Neg Pos
No
Clínica persistenteo alta sospecha
Sí
Algoritmos de tratamientodel Cáncer de Endometrio
Histeroscopia diagnósticay biopsia dirigida
o legrado
Biopsia endometrio
Hemorragias derepetición
No Sí
Perfiles de sospecha (2)
Línea endometrial irregular sindictamen claro histológico
1. Aedo D et al. Engrosamiento endometrial asintomático. Rev Obstet Ginecol 2013; 8(2): 80-87. 2. Tsuda H, Kawabata M, Kawabata K, Yamamoto K, Umesaki N. Improvement ofdiagnostic accuracy of transvaginal ultrasound for identification of endometrial malignancies by using cutoff level of endometrial thickness based on length of time since menopause.Gynecol Oncol 1997; 64(1): 35-7.
Datos sociopatológicos
Incidencia poblacionalen postmenopausia:
• Se consideran medidas mayores a 3mm
• Principalmente en peri y postmenopausia
• Riesgo de engrosamiento no patológicoel primer año postmenopausia poractividad estrogénica residual
Variable entre 3 y 17%
Evolución a malignidad•No se disponen de datos concretos
Algoritmo Diagnóstico de Cáncer deEndometrio
HEMORRAGIA UTERINA ANÓMALA
Exploración ginecológica y ecografía transvaginal
Endometrio < 3 mm
Valoración de factores de riesgo
Endometrio > 3 mm
No Sí
Clínica persistenteo alta sospecha
Control clínico
Neg Pos
No
Clínica persistenteo alta sospecha
Sí
Algoritmos de tratamientodel Cáncer de Endometrio
Histeroscopia diagnósticay biopsia dirigida
o legrado
Biopsia endometrio
?
No Sí
Línea endometrialirregular sin
dictamen clarohistológico
Incidencia y prevalencia poblacional:•Incidencia:
•Prevalencia:
Perfiles de sospecha (3)
Pólipos endometriales(sin sintomatología según en el tamañoen la pre y en la post)
• Mujeres mayores de 20 años,especialmente si han tenido hijos(incidencia máxima 40-50 años).
• Uso de tamoxifeno aumenta la tasa deaparición.
Incidencia malignidad:•Variable (0.8-4.9%).
•Número, tamaño y aspecto nodeterminan malignidad
•Difícil diagnóstico diferencial frentea adenocarcinoma polipoide(Novak)
•Mayor riesgo de malignidad enmujeres postmenopáusicas consíntomas (sangrado anormal).
1. Ben-Arie A, Goldchmit CH, Laviv J, Levy R, Caspi B, Huszar M, et al. The malignant potencial of endometrial polyps. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2004;115:206-10. 2. SavelliL, De Iaco P, Santini D, Rosati F, Ghi T, Pignotti E, et al. HIstopathologic features and risk factors for benignity, hiperplasia and cancer in endometrial polyps. Am J Obstet Gynecol.2003;188:927-31. 3. Couso A, Solano JA, et al. El potencial maligno de los po´lipos endometriales. Prog Obstet Ginecol. 2010;53(2):46-50. 4. Marcos C. Pólipo de endometrio.Diagnóstico ecográfico y tratamiento. Ver Arg Utrasonido 2009; 8(4): 189-193
Variables sociodemográficas
7.8% a 34.9% mujeres mayores de 20 añosMayor frecuencia enmujeres postmenopáusicas que en mujeres premenopáusicas
11.8% (1.118.122 mujeres) 5.8% (238.522 mujeres)
Algoritmo Diagnóstico
Póliposendometriales
Neg
Pos
Neg
Asintomática Sintomática
Control clínico Control clínicoHisteroscopia diagnóstica
y biopsia dirigidao legrado
Histeroscopia diagnósticay biopsia dirigida
o legrado
Algoritmos de tratamientodel Cáncer de Endometrio
Perfiles de sospecha (4)
Variables sociodemográficas
Hiperplasia simple o compleja(con o sin atipias)
Influye el tipo de hiperplasia y la presencia de atipia celular.
• Más frecuente entorno a lamenarquia y la menopausia
• Mayor riesgo en mujeres sinembarazo antes de la menopausia
1. Montgomery BE, Daum GS, Dunton CJ. Endometrial Hyperplasia: A Review. Obstet Gynecol Survey 2004;59(5):368-75. 2. Garcia Ayala E, Cardenas Mastrascusa L, SandovalMartinezD, Mayorga Anaya H. Hiperplasia endometrial: análisis de serie de casos diagnosticados en biopsia endometrial. Rev Chil Obstet Ginecol 2010;75(3): 146-152. 3. KummarV, Abbas A, Fausto N. Robbins and Cotran Pathologic Basis of Disease, 7ma. ed. Elsevier 2004;22:1088-108.
• La hiperplasia endometrial sin atipias esmás frecuente en mujerespostmenopáusicas
• La hiperplasia endometrial con atípias(HEA) en mujeres a partir de los 60 años
Incidencia malignidad:
1%
mujeres conhiperplasia simple
3%
mujeres con hiperplasiacompleja sin atipia
8%
mujeres con hiperplasiasimple con atipia
29%
mujeres si presentahiperplasia compleja atípica
Incidencia y prevalencia poblacional
Evolucionan a carcinoma:
Algoritmo Diagnóstico
Práctica clínica habitual Algoritmos de tratamientodel Cáncer de Endometrio
Histeroscopia diagnósticay biopsia dirigida
Biopsia endometrio
Hiperplasia simpleo compleja
Sin atipias
Tto. de hemorragia uterinaanormal (gestágenos)
+ Control clínico periódico
+ Histeroscopia de control
Presenciade atipias
Neg Pos
Perfiles de sospecha
Síndrome de LYNCH
1. Chen S, Wang W, Lee S, Nafa K, Lee J et al. Colon Cancer Family Registry. Prediction of germline mutations and cancer risk in the Lynch syndrome. JAMA. 2006;296:1479–87.
Datos sociopatológicos
Práctica clínica habitual:Práctica clínica habitual:Prevalencia de síndrome de Lynch:
• Enfermedad genética vinculada a losgenes MLH1, MSH2, MSH6, PMS2,o EPCAM.
• Vinculados con la aparición decáncer colorectal y endometrial antesde los 50 años.
1/440 habitantes Prevalenciapoblacional mundial
Los datos clinicopatológicos son escasos y difíciles de evaluar.
Evolución a malignidad (Ca. Endometrio):•25%-60% riesgo evolución a cáncer (vs. 1,5% poblac. general) a los48-62 años.
•Presente en 0,8-1,4% de Ca. Endometrio ya diagnosticados.
•Una vez diagnostico el CE, 25% de riesgo de una segunda neoplasiaen 10 años, y 50% en 15 años
Menopausia opaciente sin deseo genésico:
Paciente en edad fértilcon deseo genésico:
• Resección quirúrgica de útero.
Explorac. Ginecológica + Ecografía transvaginal+Muestra endometrial + Marcador tumoral.
• Control cada 1-2 años desdelos 25 años hasta menopausia
Algoritmo Diagnóstico
HEMORRAGIA UTERINA ANÓMALA
Exploración ginecológica y ecografía transvaginal
Valoración de factores de riesgo
Genes:MLH1,MSH2MSH6PMS2EPCAM
Síndromede LYNCH
Control clínico
Control clínico periódico
+ Histerectomía profiláctica
Neg Pos
Algoritmos de tratamientodel Cáncer de Endometrio
Valores poblacionales principales perfiles deCáncer de endometrio
80años
30años
50años
Síndromede LYNCH
Hiperplasia simpleo compleja(con o sin atipias)
Pólipos endometriales(sin sintomatología según en eltamaño en la pre y en la post)
Línea endometrialirregular sin dictamenclaro histológico
Hemorragias de repetición(peri o postmenopausica con
negatividad histológica) 5.654.736
1.130.947(incidencia)
1.922.610
825,590
53.808
APLICABILIDAD EN MEDICINA PRIVADA
MEDICINA PRIVADA MEDICINA PÚBLICA
EFECTIVIDAD EFICIENCIA
Estudio observacional del uso de GynEC®-DXen una clínica privada
Dra. Concepción PedrosaDra. Zaira Navalón
42 casos · 09/2014
Motivo de consulta
26
16
Revisión (4 /22)
Metrorragia (5/11)
62% consultanpor revisión
5
28
7 2
Endometrio < 3 mm
Endometrio > 3 mm
Pólipo endometrial
Endometrio atrófico
84% presentananomalías ecográficas
Estudio observacional del uso deGynEC®-DX en una clínica privada
Momento de la toma
7
35ConsultaQuirófano
Consulta Quirófano
Total análisis 14 35
Repeticiones 1 (7%) 7 (20%)
Resultados GynEC®-DX
83% (35)
7% (3)10% (4)
NegativosPositivosNo valorable
GynEC®-DX TRUE FALSE
Negativos 35 34 1*
Positivos 3 0 3**
* Cáncer endometriode grado 1, no infiltrativo** 2 pólipos y 1 endometrio atrófico
Compatible con larealización dehisteroscopia (84%)
Excelente VPNEfectividad (en medio real)VPN= 97% + AP=100%
Aplicabilidad de GynEC®-DXen una clínica privada
• Máxima calidad y garantía
• Aplicable con histeroscopia
• Financiación discrecional
• Generación de confianza
• Valor añadido en innovación
NUEVAS LÍNEAS DE DIAGNÓSTICOEN CÁNCER ENDOMETRIAL…mi punto de vista...
…el futuro se dirige hacia...
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El Cáncer de Endometrio
• Tumor femenino más prevalente en Españay segundo en mortalidad.
• Falso concepto de enfermedad de bajo riesgopara todas las pacientes (tipo 2).Diagnóstico precoz SI puede mejorar el pronóstico.
• Nuevas técnicas diagnósticas de base genética,evitando pruebas más invasivas (histeroscopia)disminuyendo frecuentación y acceso hospitalarioreduciendo costes sanitariosmejorando la calidad de vida de las pacientes
• Complemento de calidad, garantía y valor añadidopara la paciente individual y privada
jponce@bellvitgehospital.cat