Diarrea

F I S I O P A T O L O G Í A I IA R A N T X A H Z

DIARREA

SÍNDROME DE MALABSORCIÓN

• Síntomas referidos:a) Diarreab) Esteatorreac) Flatulenciasd) Meteorismoe) Dolorf) Calambres

abdominalesg) Debilidadh) Perdida de pesoi) Distensión abdominal

DEFINICIÓN: DIARREA

Expulsión de heces no formadas o anormalmente líquidas, con una mayor frecuencia de defecación.

• En un adulto: heces >200g/día

Harrison. Principios de Medicina Interna. 18ª edición. McGraw Hill. Volumen 1. Diarrea, capítulo 40

CLASIFICACIÓN

• Dura menos de 2 semanas

PERSISTENTE

• Dura de 2 a 4 semanas

CRÓNICA

• Dura más de 4 semanas

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

SEUDODIARREA. Eliminación frecuente de pequeñas cantidades de heces, suele acompañarse con tenesmo vesical y se observa en síndrome de colon irritable o proctitis

INCONTINENCIA FECAL. Evacuación involuntaria del contenido del recto, causada predominantemente por trastornos neuromusculares o algún problema estructural de la región anorectal

DIARREA POR REBOSAMIENTO

DIARREA POR REBOSAMIENTO.

• Surge en personas en asilos y es causada por retención fecal, que se puede identificar de modo fácil por el tacto rectal

DIARREA AGUDADIARREA. F IS IOPATOLOGÍA 2

DIARREA AGUDA

90% por agentes infecciosos

Se presenta: vómito, fiebre y dolores abdominales

10% por medicamentos, ingestión de sustancias tóxicas, isquemia y otros trastornos

AGENTES INFECCIOSOS

• Se transmite por:• Vía fecal-oral• Contactos

personales directos• Ingerir alimentos o

agua contaminados con los microorganismos patógenos que están en las heces de humanos o animales

AGENTES INFECCIOSOS

• Cuando la flora fecal saprófita se altera por acción de antibióticos puede ocasionar diarrea al reducir la función digestiva de las bacterias residentes o al permitir la proliferación de patógenos como Clostridium difficile

DIARREA AGUDA: INFECCIOSA

• Aparece cuando el patógeno ingerido supera a las defensas inmunitarias y no inmunitarias de las mucosas digestivas del hospedador

• Ácido gástrico• Enzimas digestivas• Secreción de moco• Peristaltismo• Flora saprófita supresora

GRUPOS DE ALTO RIESGO:DIARREA INFECCIOSA

LOS VIAJEROS

• E. Coli• Campylobacter• Shigella• Aeromonas• Norovirus• Coronavirus• Salmonella• Giardia• Cyclospora

PERSONAS QUE CONSUMEN CIERTOS ALIMENTOS

• Salmonella• Campylobacter• Shigella• E. Coli• Bacillus cereus• S. Aureus• Listeria• Vibrio

PERSONAS CON INMUNODEFICIENTES

• Mycobacterium• Citomegalovirus• Adenovirus• Herpes simple• Cryptosporidium• Isospora belli• Microsporidia• Blastocystis

hominis• Neisseria

gonorrhoae• Treponema

pallidium• Chlamydia

GRUPOS DE ALTO RIESGO:DIARREA INFECCIOSA

PERSONAL DE LAS GUARDERÍAS Y SUS FAMILIARES

• Shigella• Giardia• Cryptosporidiu

m• Rotavirus

PERSONAS QUE RESIDEN EN CENTROS DE ASILO

• Clostridium difficile

CLÍNICA DIFERENCIAL

Parásitos• Casi no provocan

molestias abdominales.• Ejemplo: Giardia

lamblia o Cryptosporidium

Bacterias invasivas• Causan inflamación

intestinal severa, por lo tanto dolor abdominal y fiebre alta.• Ejemplo:

Campylobacter, Salmonella, Aeromonas, Vibrio, Shigella, Escherichia colo enterohemorragica

Porth C, Fisiopatologia salud-enfermedad un enfoque conceptual. 7°ed. Mexico, D.F: Panamericana

SÍNTOMAS EN GENERAL

• Artritis reactiva• Artritis• Uretritis• Conjuntivitis• Pericarditis• Glomerulonefritis• Tiroiditis autoinmunitaria• Síndrome hemolítico-urémico• Colon irritable• Hepatitis vírica• Listeriosis• Legionelosis• Síndrome de choque tóxico Ti

RELACIÓN ENTRE LOS ASPECTOS BIOPATOLÓGICOS DE LOS AGENTES CAUSALES Y EL CUADRO CLÍNICO DE LA DIARREA INFECCIOSA AGUDA

OTRAS CAUSAS

• Por medicamentos:• Antibióticos• Antiarrítmicos

cardiacos• Antihipertensivos• AINEs

• Antidepresivos• Antineoplásicos• Broncodilatadores• Antiácidos• Laxantes

COLITIS ISQUÉMICA

Personas más de 50 años de edad Dolor agudo Diarrea, liquida y

abundante

Diarrea, sanguinolenta

Lesiones inflamatorias

agudas del colon descendente y

sigmoides

Diarrea aguda (diverticulitis del

colon)

DIAGNOSTICO

• Se debe de considerar lo siguiente:

a) Signos de gravedadb) Fiebres elevadasc) Diarreas

sanguinolentasd) Inmunosupresióne) Viajes recientes al

extranjerof) Intoxicación

alimenticia

• Se debe evaluar:a) Presencia de

leucocitos fecalesb) Coprocultivoc) Hemocultivo (en

algunos casos)d) Examen de

parásitos en heces.

DIAGNÓSTICO

• ANÁLISIS MICROBIOLÓGICO DE LAS HECES• Cultivo de bacterias y virus patógenos• Búsqueda de parásitos o sus huevos e inmunoanálisis

para detectar las toxinas bacterianas o los antígenos víricos y protozoarios

TRATAMIENTO

• Reposo• Hidratación• Reemplazo de líquidosa) 111 de glucosab) 60 de cloruro sódicoc) 20 de cloruro potásicod) 30 de bicarbonato sódico

TRATAMIENTO

a) Antibióticos• Es contraindicado• No es necesario

• Debe ser únicamente indicado por:

a) Diarreas por Shigellab) Diarrea del viajeroc) Colitis

pseudomembranosad) Enfermedades

parasitarias

DIARREA CRÓNICADIARREA. F IS IOPATOLOGÍA 2

DIARREA CRÓNICA

Diarrea secretora

Diarrea osmótica

Causas esteatorreicas

Causas inflamatorias

Diarrea por trastornos de la motilidad intestinal

Diarrea fingida

DIARREA CRÓNICA

Fármacos

Ablación intestinal, enfermedades de la mucosa o fístulas enterocolíticas

Hormonas

Defectos congénitos de la absorción de iones

DIARREA CRÓNICO: SECRETORA

Fármacos

Consumo de laxantes

Consumo de etanol

Ingestión involuntaria de ciertos

tóxicos

Persistencia de

infecciones bacterianas

DIARREA CRÓNICADIARREA. F IS IOPATOLOGÍA 2

DEFINICIÓN

• Diarrea que persiste por semanas o meses• Puede ser:a) Continuab) intermitente

DIARREA CRÓNICA

Diarrea secretora

Diarrea osmótica

Causas esteatorreicas

Diarrea inflamatoria o por causas inflamatorias

Diarrea por trastornos de la motilidad intestinal

Diarrea fingida

DIARREA CRÓNICA

Fármacos

Ablación intestinal, enfermedades de la mucosa o fístulas enterocolíticas

Hormonas

Defectos congénitos de la absorción de iones

DIARREA SECRETORA

• Se caracteriza clínicamente por:

a) Heces de gran volumen

b) Heces acuosas (mas de un litro por día)

c) Persiste con el ayuno

• Punto importante:a) La osmolalidad de

las heces es normal

TIPOS DE DIARREA SECRETORA

a) Inducida por enterotoxinas. Por ejemplo: cólera o infección por E. coli enterotoxigenica

b) Tumores secretores de hormonasc) Causada por ácidos biliares no reabsorbidosd) Por adenoma velloso de recto o sigma de gran

tamaño

Porth C, Fisiopatologia salud-enfermedad un enfoque

conceptual. 7°ed. Mexico, D.F: Panamericana

• Serotonina• Histamina• Catecolaminas• PG• quininas

Síndrome carcinoide

• gastrinaSíndrome de Zollinger-Ellison

• VIP• PP• secretina

Tumores endocrinos

pancreaticos

• calcitoninaCarcinoma medular de

tiroides

• histaminaMastocitosis sistemica

DIARREA CAUSADA POR ÁCIDOS BILIARES MAL REABSORBIDOS

Ácidos biliares no

reabsorbidos correctamente

Al atravesar por colón

Aumentan secreción de

mucosa colonica.

•Causada por enfermedad por resección ileal. Hay un defecto selectivo del transporte ileal .•Postvagotomía o postcolecistectomía puede provocar mala absorción

DIARREA ESTEATORREICA

• Causas:a) maldigestion intraluminal (pancreática o por

sobrecrecimiento bacteriano)b) Malabsorción de las mucosas intestinales

(Celiaca, Whipple, isquemia)c) Linfagiectasia

ENFERMEDAD CELIACA

• También es conocida como: Esprue celiaco y enteropatía por sensibilidad al gluten.• Trastorno de origen inmunitario• Es originado por ingesta de cereales que

contienen glutena) Trigob) Cebadac) Centeno

ENFERMEDAD CELIACA: CARACTERÍSTICAS

• Respuesta inmune inadecuada mediada por LcT• Atacan a alfa-gliadina • 95% de las personas expresan HLA-DQ2• Histológicamente: elevados células plasmáticas

en lamina propia, linfocitos intraepiteliales aumentados, y además existen anticuerpos:

a) Antigliadina tipo IgA e IgGb) Antiendomisio tipo IgA c) Antitransglutaminasa tisular tipo IgA

ENFERMEDAD CELIACA: CLÍNICA

• Existen datos de malabsorción severa• Malabsorción especifica de nutrientes• Anemia ferropenica• Cuadros de hipocalcemia o de osteomalacia

• Diagnostico• Manifestaciones clínicas• Estudio de anticuerpos de IgA (sensibles del 85%

al 100%)• Biopsia intestinal

ENFERMEDAD CELIACA: TRATAMIENTO

• Aporte de nutrientes ausentes • Dieta libre en gluten y protéinas relacionadas.• La mejora se da en semanas

ENFERMEDAD DE WHIPPLE

• Enfermedad multisistémica• Enfermedad infecciosa producida por el

actinomiceto Tropheryma whippelii (gram +)• Etiologíaa) Hombres blancos

• Manifestación principal: malabsorción.

ENFERMEDAD DE WHIPPLE: MANIFESTACIONES

a) Extraintestinales Artritis no deformanteFiebreLinfadenopatía periféricaTrastornos neurológicosEnteropatía pierdeproteinasManifestaciones cardiacasMelanodermia

DIARREA OSMOTICA

• Causada por acúmulo de solutos no absorbibles en luz intestinal• Cesa cuando el paciente ayuna y el soluto gap

del fluido fecal esta aumentado

Cloridorrea congénita: concentración de cloro en heces excede la suma de la concentración de sodio y potasio.

CAUSAS

• Manitol • Sorbitol• Laxantes de magnesio• Lactulosa

Ingesta de sustancias

que se absorben mal

• lactasa• Malabsorción de glucosa-

galactosa Deficit

DIARREA INFLAMATORIA

• Es propia:a) Colitis ulcerosab) Enfermedad de Crohnc) Colitis por radioterapiad) Gastroenteritis eosinofilicae) Asociada al SIDA

CUADRO DIFERENCIAL

Enfermedad de Crohn Colitis ulcerativa

Etiología desconocidaComún en mujeres (adolescencia)

Disfunción epitelial intestinalRespuesta inmune aberrante

Inflamación de colónExisten manifestaciones extraintestinales

Segmentario Continuo

Recto preservado Afectación rectal

Mucosa ulcerada o en empedrado Mucosa granular

Fisuras y fistulas No fisuras ni fistulas

Transmural Hasta la submucosa

Serositis Serosa normal

COLITIS ULCEROSA: CLÍNICA

• Síntomas dependen de la extensión y gravedad de la inflamación• Rectorragia • Consistencia variable en las heces• Puede llegar a haber estreñimiento• Diarrea sanguinolenta (mas grave)• Fiebre• Astenia• Nauseas indica alta severidad• Vomito

COLITIS ULCERATIVA: DIAGNOSTICO

• Clínica sospechosa• Signos

endoscópicos propios de la enfermedad• Datos histológicos

compatibles• Sigmoidoscopia

ENFERMEDAD DE CROHN: CLÍNICA

• Sintomatología similar a ulcera pépticaGastroduodenal

• Dolor abdominal• Diarrea

Intestino delgado

• Dolor abdominal• Diarrea sanguinolenta

Colón

OTRAS MANIFESTACIONES

• Obstrucción intestinal• Perdida de peso por diarrea o malabsorción• Cuando hay afectación ileal se presenta como

dolor en fosa iliaca derecha• Presencia de masas o plastrones es propio del

ENFERMEDAD DE CROHN: DIAGNÓSTICO

• Mucosa eritematosa• Ulceras aftoides transversales o

longitudinales con polipos inflamatorios= PATRON EMPEDRADO

Endoscópicos

• Edema • Separación de asas • Úlceras• Fibrosis

Estudios baritados

• Valora extensión y grado de actividad

Gammagrafía con INDIO-111

DIARREA FACTICIA O FINGIDA

• Diarrea autoinducida• Mas frecuente en

mujeres• Generalmente es acuosa• Se acompaña de

hipocaliemia• Debilidad• Edemas• Se da por abuso a los

laxantes, el cual se manifiesta por Anorexia nerviosa.

DIARREA POR ALTERACIÓN A LA MOTILIDAD INTESTINAL

• Incluye:a) Síndrome del

colón irritableb) Postvagotomíac) Neuropatía

diabéticad) Hipertiroidismoe) Síndrome

dumping postgastrectomía

• Los trastornos de la motilidad favorecen el sobrecrecimiento bacteriano

DIARREA CRÓNICA: DIAGNOSTICO

• Depende el lugar de la alteracion:a) Intestino delgado y colon derecho: heces de

gran volumenb) Colon izquierdo: poco volumen y tenesmoDiarrea sanguinolenta sugiere inflamación

c) Colon irritable: diarrea con moco sin sangre

CRITERIOS

Sugieren trastorno orgánico no funcional

Diarrea de corta duración (no menos de 3 meses)

Diarrea de predominio nocturno

Continua mas que intermitente

Comienzo súbito

Perdida de peso (mas de 5 kilos)

Velocidad de sedimentación elevada

Bajo nivel de hemoglobina

Nivel de albumina bajo

Peso diario de las heces mayor a 400 gramos

CASO CLÍNICO

• Paciente de 19 años de edad que consulta por un cuadro de fiebre (39°C), anorexia, perdida de peso de aprox 3kg en los ultimos 4 meses, dolor abdominal periumbilical no colico, sin nauseas ni vomito, no se relaciona con ingesta de alimentos.• Presenta periodos de diarreas (dos a tres veces al

dia) de consistencia blanda. No hay muestra de moco, sangre o pus.• No tolera ingesta de hierro.• Refiere que hace un año tuvo episodios de diarrea

autolimitada

EXPLORACIÓN FISICA

• Peso 40,3 kg• Talla 1.63mts • Palidez cutaneo-mucosaExploración complementaria:• Hemoglobina 7,7• VCM: 77• Reticulocitos 3,5%• Leucocitos: 100,700 con neutrofilia• Plaquetas 545,000• VSG: 139• Hierro: 19• Ferritina: 497• IgA, IgG negativos• Coprocultivo y parasitos negativo

EXPLORACIÓN

• TAC demuestra engrosamiento en ileon terminal y en un asa de intestino delgado situado en la region pelvica, con pequeñas imágenes hidroaereas y trayectos lineales en su pared• En la radiografia con enema de bario esta

presente el signo de la cuerda, estenosis ileales notables y separacion de asas intestinales. Con enema de doble contraste con aire y bario muestra ulceras aftosas

BIBLIOGRAFIAS

• Daza W, Síndrome de malabsorción en pediatria: enfoque práctico y terapeutico. Disponible en: http://www.scp.com.co/precop/precop_files/modulo_8_vin_4/Sindrome_malabsorcion_pediatria.pdf

• Porth C, Fisiopatologia salud-enfermedad un enfoque conceptual. 7°ed. Mexico, D.F: Panamericana• Harrison. Principios de Medicina Interna. 18ª

edición. McGraw Hill. Volumen 1. Diarrea, capítulo 40

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