CIDOCS/HCCDEPARTAMENTO DE CIRUGIA

GENERAL

DILATACIONES QUISTICAS DE LA VIA BILIAR

BENNY ALONSO OSUNA WONGRESIDENTE DE CURIGA GENERAL

Jueves, 30 de Julio del 2015

La vía biliar puede presentar dilataciones quistas intra y extrahepaticas

Váter; 1723 “reporte del 1er caso con dilatación coledociana”

Douglas 1823 “debilidad congénita del colédoco”

Babbitt 1969 “teoría del canal común”

EPIDEMIOLOGIA1 caso x 100.000-200.000

nacidos vivosAsiaFemenino 3:2 Hombre

80% se diagnostica antes 10 años

10% mayores de los 20 años10% mas de los 40 años

ORIGENCongénito

“etapa prenatal”

“TEORIA DEL CANAL COMUN”LisolecitinaTripsinaEnzimas pancreáticas

inflamación edema erosiones

fibrosis displasiahiperplasia

NEOPLASIA

Clasificación de KimuraVariedad I:

El ángulo que se forma entre la vía biliar y pancreática es agudo. Dilatación del colédoco es moderada de forma fusiforme o cilíndrica y en la bilis del quiste se encuentran valores importantes de amilasa.Pueden estar buen tiempo asintomático y se descubren por imagenologia incidental.

Variedad II: El ángulo formado por la vía biliar y pancreática es recto, hay una franca estenosis de la vía biliar, la dilatación quitica es importante y los valores de amilasa en el quiste son bajos. La mayor parte son sintomáticos

Clasificación Alonso-Lej 1959/Todani 1977 Tipo I: Dilatación del

colédoco

A: mas frecuente (85%), desde los hepáticos, hasta el Wirsung

B: dilatación segmentaria del colédoco

C: dilatación difusa o cilíndrica

A: SACCIFORME

B: LOCALIZADA

C: FUSIFORME

Clasificación Alonso-Lej 1959/Todani 1977

Tipo II: divertículo de la vía biliar extrahepatica

Tipo III: coledococele5%

Clasificación Alonso-Lej 1959/Todani 1977 Tipo IV: quistes

múltiples intra y extrahepaticos

A: quistes múltiples intra y extrahepaticos

B: quistes múltiples solo extrahepaticos

Clasificación Alonso-Lej 1959/Todani 1977

Tipo V: quistes intrahepaticos únicos o multiples

Es conocida como Enfermedad de Caroli

Autosómica recesiva

Difusa o segmentaria

Clasificación reciente de Todani

MANNING 1991Tipo VI: dilatación quística del cístico

En la estructura de la pared de los quistes tenemos los elementos propios de la pared coledociana.

En la parte interna la mucosa con frecuencia falta encontrándose reemplazada por tejido conjuntivo.

El resto de la pared esta constituido por tejido fibroso, procesos inflamatorios y de hipervascularización.

La degeneración neoplásica se ha observado en los quistes del colédoco y se ha atribuido al reflujo pancreáto-biliar que lleva a una inflamación crónica del quiste.

ANATOMIA PATOLOGICAE INCIDENCIA DE NEOPLASIA

ORIGEN

inflamación edema erosiones

fibrosis displasiahiperplasia

NEOPLASIA

ANATOMIA PATOLOGICAE INCIDENCIA DE NEOPLASIA

Pacientes que habían sido operados con procedimiento de derivación (cistoduodenoanastomosis o cistoyeyunoanastomosis), siendo también en estos casos, el reflujo del contenido intestinal al quiste, el factor agravante.

Esta complicación es señalada en una incidencia bastante superior a la esperada.

La incidencia va entre el 10 al 30 % de los pacientes

CUADRO CLINICO

Dolor en hipocondrio derecho

Intolerancia a los CCK

Ictericia intermitente

ICTERICIA

DOLOR EN HIPOCONDRIO

DERECHO

MASA PALPABLE

20% DE LOS CASOS

COMPLICACIONES“siembre biopsia hepática”

Infecciones Litiasis intrahepatica o extra Ruptura Pancreatitis aguda de repetición Coleperitoneo Cirrosis biliar (1/3) El cáncer de vías biliares se observa del 10 al 16 %

siendo más elevado en los pacientes no resecados; en que se hizo derivación intestinal del quiste.

NGUYEN TL, VALAYER J: Dilatation congénitale de la voie bil- iare principal chez l'enfant. A propos d'une série de 52 cas. Presse Méd 1994 ; 23 : 1565-8.

IMAGENOLOGIA

Ecografía

Detecta bien las dilataciones coledocianas

Vesícula biliar vs quiste coledociano

Control prenatal quistes en feto

IMAGENOLOGIA

Tomografía Computada

En el caso de un quiste coledociano la formación se encuentra entre el hígado y el duodeno, observándose la vía biliar intrahepatica y la VB no dilatadas

En las dilataciones intrahepaticas se recomienda el contraste endovenoso

IMAGENOLOGIA

IMAGENOLOGIA

Resonancia Magnética

Rápido, no invasivo

Embarazadas

Método de elección

CPRE

Buen método para visualización de imágenes quísticas en la unión bilio-pancreatica

Colangitis-pancreatitis

COLANGIOGRAFIA PERCUTANEA

Drena la vía biliar y detectar concentraciones elevadas de amilasa y lipasa

Viene reemplazando a la CRM

García Casella argumenta que el 50% de los casos es diagnosticado

en el transoperatorio

Casella M, Pierini A, Gastaldi I, Balza D, Gielis G: Dilataciones quísticas de vías biliares.; Rev Argent Cirug 1996; 71: 49-60.

TRATAMIENTO

El tratamiento quirúrgico será de acuerdo al TIPO o según las COMPLICACIONES presentes

TIPO IResección del quiste

Reconstrucción del tracto biliar

¿Se debe operar la forma asintomática?Degeneración neoplásica 10 años

Koire m, Yasui k, Shimizu y, Kodera et al.: Carcinoma of the hepatic hilius developing 21 years after biliary diversion for choledochal cyst: a case report. Hepatogastroenterology 2002; 49: 1216-20.

TIPO I

Quiste complicado

Infeccioso Coleperitoneo

Cístico permeable

Colecistostomia

TIPO I

Quiste complicado

Infeccioso Coleperitoneo

Degeneración neoplásica

Wipple

TECNICA DE RESECCION

TECNICA DE RESECCION

TECNICA DE RESECCION

TECNICA DE RESECCION

TECNICA DE RESECCION

La anastomosis de la vía biliar debe ser lo mas amplia posible así evitamos su estenosis

Sutura 5-0, no absorbible T-T Agrandar la boca anastomotica del hepático izquierdo

(Hepp-Couinaud) Dejar un collarete quístico de 5mm

TECNICA DE RECONSTRUCCION

TECNICA DE RECOSTRUCCION

SUPERVIVENCIA¿Se opero o no?

¿Resección, solo derivación, o las dos?

Todani en una serie de casos en la que incluyeron 105 paciente con neoplasia; solo 2 sobrevivieron a 6 años

En caso de resección total no se han reportado casos de malignidad

Todani T, Watanabe Y, y colab.: Choledochal cyst pancre-, aticobiliary malunion and cancer. J Hep Bil Pancr Surg 1994; 1:,247-51.

TIPO II

Resección del divertículo

Colecistectomía

Drenar la vía biliar por el conducto cístico

TIPO III

Vía endoscópica: resección incompleta (fenestracion)

Vía laparotomíca

TECNICA PARA TIPO III VIA ABIERTA

TECNICA PARA TIPO IIIVIA ABIERTA

Es conveniente efectuar dos planos: El primero se afronta la mucosa con un surgete 4/0 vicryl o similar y posteriormente otro surgete seromuscular.

En los extremos es conveniente efectuar una hemijareta invaginante.

TIPO IV

Tipo IVA, raramente sufren degeneración neoplásica

Tipo IVB, hepaticoyeyunostomia en Y de Roux

TIPO V

Si es asintomática la conducta es expectante

El tratamiento depende de la extensión de los quistes, la fibrosis, cirrosis o neoplasia

Enfermedad de caroli en mas del 50% se presenta en el lobulo izquierdo

Generalizada transplante hepatico

Paliacion de Caroli

GRACIAS