Post on 15-Oct-2018
Unidad de población vulnerable,
Departamento VIH ,OMS, Ginebra
Directrices consolidadas sobre los servicios diagnósticos del VIH de la OMS
Mujeres ~70% de todas las pruebas
realizadas en 2014
Solo en 2014, más de 150 millones de niños y
adultos (>15 años) recibieron servicios para
el diagnóstico del VIH
Fuente: GARPR (WHO, UNAIDS, UNICEF) 6 Julio 2014; reportaron 76 países
Mayoría
durante
atención
pre-natal,
incluso en
lugares de
baja y
epidemia
concentrada
Justificación de las directrices
El 1er “90” es el más
problemático
En general, casi la mitad de
todas las pesonas que viven
con VIH desconocen su
serostatus
• ↓ hombres, adolescentes,
población clave
Enlace subóptimo a los
servicios de TAR
• Retraso e inicio tardío del TAR
Mejor enfoque y mayor
precisión
•Balance entre el abordaje de los SDV
en entornos de baja epidemia y de
51%
90% 95%
49%
10%5%
Cobertura actual Meta 2020 Meta 2025
PVVIH diagnosticadas PVVIH sin diagnosticar
Opciones estratégicas
• Valorar estrategia para pruebas (cuidado prenatal)
• Reforzar estrategias apropiadas
• Aumentar el acceso
• Priorizar el diagnóstico de compañeros/parejas sexuales
Nuevos enfoques
• Promotores comunitarios de salud entrenados ¡nueva
recomendación!
• Cribado para el VIH (Test for triage)
• Autotest VIH
Prevenir el diagnóstico incorrecto
• Asegurando la calidad
• Confirmación de resultados (+) antes de iniciar TAR
Puntos críticos tratados en las
nuevas directrices
Fuente: WHO 2013, WHO 2015
Proveedores comunitarios de salud — cualquier
persona que ejerce funciones relacionadas con la
provisión de servicios sanitarios y que ha sido
entrenada para proveer servicios específicos, pero
que no tiene una titulacion profesional o para-
profesional, ni un grado de educación universitaria.
Consideraciones para tener éxito
• Elija con cuidado: seleccione y
capacite a proveedores comunitarios de salud bien
adaptados a la población.
• Formación continua
• Remuneración adecuada
• Rol de las políticas nacionales
Cribado para el VIH: "Test for
triage"• Una prueba rápida en
diagnóstico de VIH
comunitario
• No es una prueba
definitiva para las
personas con resultados
(+)
• Enfatizar en el diagnóstico
del VIH en instalaciones
sanitarias (principio
algoritmo)
• Cribado - priorizar
seguimiento apropiado
después de las pruebas de
Realice prueba de cribado
A0
Seguimientoprueba VIH para
diagnóstico, cuidado y
tratamiento
A0 +A0 –
Reporte VIH(-)Recomendar
repetir prueba según el caso
Fuente: 1. Shanks PLoS One 2013; 2. Klarkowski PLoS One 2009; OMS 2015
Calidad servicios diagnósticos VIH (SDV) /
Misdiagnóstico
Revisión de informes identificados de
clasificación errónea con rango de 2,6 % a
10,3 %1,2
Políticas nacionales de diagnóstico VIH
conformes con las recomendaciones de la OMS
48 Países
Categoría n %
Errores administrativos /
técnicos
14 32%
Errores de usuario 11 48%
Reactividad cruzada 8 18%
Estrategia incorrecta /
subóptima de diagnóstico o
algoritmo
22 50%
Mala gestión y supervisión 20 45%
Factores relacionados con el diagnóstico
erróneo del VIH (n=44)
12 puntos esenciales en el Sistema de
calidad
Para asegurar la
calidad de los
servicios de
diagnóstico de VIH,
es sumamente
importante que se
sigan los 12 puntos
QSEs—sin
importar donde se
ofrezcan los SDV:
en el laboratorio o
en centros
periféricos
Recomendaciones OMS para la
confirmación del diagnóstico VIH1. Confirmar diagnostico en personas VIH - negativas con riesgo continuo para
la transmisión del VIH• poblaciones clave
• pareja conocida con VIH
• reciente exposición al VIH
• mujeres embarazadas y lactantes en entornos de alta incidencia / prevalencia
• diagnosticados o en tratamiento para ITS
• Pacientes con TB con una posible exposición reciente al VIH o en alto riesgo de exposición al
VIH
• pacientes ambulatorios con trastornos clínicos indicativos de infección por VIH
Es importante señalar que en entornos de baja prevalencia no se recomiendan pruebas
confirmatorias en mujeres embarazadas, a menos que sean de un grupo de población clave o se
conoce que son parejas de una persona que vive con VIH.
2. Pruebas confirmatorias en personas con resultados indeterminados de VIH -
después de 14 días; y
3. Repita la prueba para verificar el diagnóstico de VIH positivo antes de iniciar la
atención y / o TAR .
No se recomiendan pruebas confirmatorias en personas que ya están en tratamiento antirretroviral
SDV enfocados
Pruebas a parejas/compañeros
Epidemias generalizadas
- ofertar a todos
Baja y concentrada
epidemia- ofertar a
parejas de VIH(+)
PITC efectiva
PITC en epidemias
generalizadas para cada
contacto con servicios
sanitarios
Baja y concentrada
epidemia-PITC en
servicios estrategicos (TB,
ITS, población
vulnerable)
Abordaje comunitario
Epidemias generalizadas
- dirigir esfuerzos a
poblacion vulnerables,
considerar puerta a
puerta, lugares de
trabajos, escuelas.
campañas promoción
Baja y concentrada
epidemia– dirigir
esfuerzos a población
vulnerable
• Uso estratégico del PITC en
entornos de baja y concentrada
prevalencia
• ¿Dónde dejar de testar y re-
priorizar?
• Centrárse en el diagnóstico de los
no diagnosticados, los marginados
y aquellos con riesgo permanente
• Estrategias para alcanzar a los
hombres
• Eliminar reticencia a realizar pruebas
a parejas sexuales/ pareja sexual
índice
• Legitimar a los proveedores de
salud/comunitarios para que realicen
pruebas diagnósticas
¿Porque hablar del autotest?UNAIDS “90-90-90”
54%
90% 95%
10%5%
Cobertura actual Meta 2020 Meta 2025
PVVIH diagnosticadas PVVIH sin diagnosticar
46
Las resultados reactivos deben ser confirmados por proveedores de salud
¿Que es el autotest?
Tomar muestra Realizar Interpretar
Normativas acerca del autotest
Source: UNITAID 2015
Normativas y/o productos
autorizados
Normativas que
permiten uso
Normativas en
proceso modificación
Autotest disponible, de
forma no regulada
USA 2012 Australia Namibia China
UK 2015 Kenya Peru Namibia
France 2015 Hong Kong SAR Thailand Russian Federation
Brazil 2015 Macau SAR Zambia United Republic of Tanzania
Malawi Zimbabwe Nigeria
Rwanda Peru
South Africa* Uganda
Ukraine
Malaysia
Products with regulatory approvals
Producto (Fabricante) EspecimenObjetivos de
mercadoRegulación Otras pruebas rápidas
Autotest VIH
(AAZ, France)+
Sangre
completa
Venta en Francia,
otros paises UE y
Africa
CE marca • SureCheck HIV-1/2
Biosure HIV Self Test
(Biosure, UK)
Sangre
completa
Venta en RU y UE,
plan lanzamiento
international
CE marca • SureCheck HIV-1/2
OraQuick In-Home HIV
Test
(OraSure Technologies,
USA)
Fluido oral Venta en USA, UE,
America Latina y Africa
FDA • OraQuick ADVANCE HIV-1/2
• OraQuick HIV ½ Rapid test
• OraQuick HCV Rapid test
Solo 3 PDR para autotest han sido aprobadas por autoridades regulatorias, al momento
ninguna ha sido prequalificada por la OMS —el departamento de Medicamentos esenciales
y productos sanitarios publico los requisitos.
Hemos identificado al menos 15 fabricantes que están desarrolando nuevos autotest.
Source: UNITAID 2015
Aceptabilidad del autotest
Source: 1 www.hivst.org , Evidence Map, accessed 11 March 2013 – 53 reporting studies
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
100%
AFR AMR EUR SEAR WPR
La exactitud y la precisión son buenas
Sensibilidad 98.8% y especificidad 100%,
Según el tipo de PDT, instrucciones de uso, tipo población y contexto
(n=15)
Enlace al cuidado
Source: 1 MacPherson 2014; 2 Choko 2014; 3. Figueroa et al. 2015
Evidencia limitada, pero prometedora1,2
Especially when coupled with a proactive
approach (e.g. home-based ART initiation)
80-100% of MSM report they would link to
further testing and care, if they had a reactive
self-test result3
Higher ART among Home Self-test Clusters
than Facility-based
MacPherson 2014 (Malawi)
181 Participants
initiating ART63 Participants
initiating ART
8,403 Participants not
initiating ART
8,013 Participants not
initiating ART
Home-Based TestHome Group
or Home Option
(8,194)
Facility-Based TestFacility Group
or Facility-Based
(8,466)
Parent TrialParticipants
Efectos adversosHasta ahora no se ha reportado ningun efecto adverso relacionado
con el uso del autotest para el VIH, incluso para otras condiciones
diabetes, cancer, etc1
Los sistemas de monitorizacion y registros de efectos adversos
juegan un rol importante en la implementación del autotest.
Hasta el momento solo existen reportes acerca de:
Dificultad para manejar resultados de autotest discordantes en
parejas5,6 recientemente se han reportado casos de violencia de
género—estos casos fueron en parejas con historia previa de
violencia de genero4.
En Malawi, ~3% reportaron sentirse persuadidos/forzados a utilizar el
autotest—sin embargo la mayoria de estas personas reportaron que
recomendarían el autotest a otros4,5,6.Fuente: 1 Brown et al 2014; 2 Carballo-Dieguez 2012: 3 Katz 2012; 4 Desmond 2014: 5. Kumwenda 2014; 6
Choko 2015
• Los SDV en parejas y compañeros
sexuales son altamente effectivos y
están recomendados por la OMS,
incluyendo ofrecer SDV a las parejas o
compañeros sexuales de las personas
con un nuevo diagnóstico de VIH
• Sin embargo, muy pocos paises reportan
que ofertan SDV a parejas y/o
compañeros sexuales, en >20% de los
casos 1
SDV para parejas y compañeros
sexuales
Source: 1. WHO Global Report 2015
Derivación por pacientes: promovemos a que el usuario le comunique a su pareja/compañero sexual que está infectado por el virus VIH.
Derivación por contrato: promovemos a que el usuario le comunique a su pareja/compañero sexual que está infectado por el virus VIH, hasta un periodo determinado de tiempo, a partir del cual el proveedor de salud se pondrá en contacto con la(s) pareja(s)/compañero(s) sexuales del usuario para ofrecerle SDV manteniendo la confidencialidad del caso índice.
Derivación del proveedor: al momento de la visita el proveedor de salud se pondrá en contacto con la(s) pareja(s)/compañero(s) sexuales del usuario y les ofrece SDV a ambos y seguidos de la comunicación del diagnostico y entrevista con el caso índice.
Definición términos
Diapositivas preparadas por: Cheryl Johnson, Carmen Figueroa,
Theresa Babovic, Michel Beusenberg, Florence Rusciano, Philippa
Easterbrook , Daniel Low-Beer, (OMS Depto VIH), Irena Prat, Anita
Sands (OMS Depto ME); Frank Lule, Buhle Ncube, Fabiran Ndenzako
(WHO AFRO), Elizabeth Marum (CDC), Vincent Wong (USAID),
Augustine Choko and Elizabeth Corbett (MLW, LSHTM)
Especial agradecimiento a todas las personas/instituciones que
colaboraron en la preparación de estas directrices.
Los fondos para la elaboración de estas directrices provienen de
PEPFAR (USAID & CDC) y UBRAF; colaboracion especial en el autotest y
notificacion de parejas UNITAID y BMGF
Agradecimientos