DOLOR DOLOR

Aspectos generalesAspectos generalesCURSO. CAÑADA DE GÓMEZ, 2016CURSO. CAÑADA DE GÓMEZ, 2016

Dr. Hugo A. Fornells. 16 de Noviembre de 2016Dr. Hugo A. Fornells. 16 de Noviembre de 2016

TEMASTEMAS DefiniciónDefinición ClasificaciónClasificación FisiopatologíaFisiopatología Consideraciones generalesConsideraciones generales EvaluaciónEvaluación TratamientoTratamiento Dolor TotalDolor Total

DOLORDOLOR Es una experiencia Es una experiencia

mixta, mixta, somática y somática y psíquicapsíquica: es una : es una sensación sensación desagradable asociada desagradable asociada a un daño emocional a un daño emocional variable. Es producido variable. Es producido por un por un daño tisular daño tisular real o potencialreal o potencial..

DOLORDOLOR Es el síntoma más frecuente por Es el síntoma más frecuente por

el que consultan los pacientes a el que consultan los pacientes a los médicoslos médicos

• El dolor es un problema multidimensional, (psicofísico y socio cultural) que trasciende al paciente y se proyecta a la familia y a toda la sociedad

PROBLEMA

Ceraso 1994

Por su origen:

Por su duración:

Por su intensidad:

• Dolor Nociceptivo• Dolor Neuropático

• Dolor Somático• Dolor Visceral

• Dolor Crónico• Dolor Agudo Continuo Episódico

• Oncológico• No Oncológico

• Leve • Moderado• Severo

CLASIFICACION

DOLORDOLOR

CLASIFICACIÓN POR SU ORIGENCLASIFICACIÓN POR SU ORIGEN

NOCICEPTIVONOCICEPTIVO: SOMÁTICO- VICERAL: SOMÁTICO- VICERAL NEUROPÁTICONEUROPÁTICO

Dolor SomáticoDolor Somático Se localiza con precisión, Se localiza con precisión,

apareciendo en el lugar donde se apareciendo en el lugar donde se produce la estimulación produce la estimulación nociceptiva o el daño tisularnociceptiva o el daño tisular

Dolor VisceralDolor Visceral Se localiza mal, se irradia de Se localiza mal, se irradia de

forma difusa refiriéndolo a zonas forma difusa refiriéndolo a zonas corporales somáticas alejadas del corporales somáticas alejadas del sitio donde se originó pero que sitio donde se originó pero que constituyen la misma metámera.constituyen la misma metámera.

Se produce por estímulos Se produce por estímulos mecánicos, isquemia, inflamación mecánicos, isquemia, inflamación o sustancias químicas diversaso sustancias químicas diversas

DOLOR NEUROPÁTICODOLOR NEUROPÁTICO

Causado por: lesión primaria o disfunción del SNC o SNP.Causado por: lesión primaria o disfunción del SNC o SNP.Dolor no familiar para el paciente: quemante, punzante.Dolor no familiar para el paciente: quemante, punzante.Puede asociarse a exámen neurológico normal, pero a Puede asociarse a exámen neurológico normal, pero a

menudo sin hallazgos físicos demostrables.menudo sin hallazgos físicos demostrables.Cambios sensoriales: HipoestesiaCambios sensoriales: Hipoestesia ParestesiaParestesia DisestesiaDisestesia HiperalgesiaHiperalgesia HiperpatíaHiperpatía AlodiniaAlodiniaPuede cursar con exámen neurológico y estudio Puede cursar con exámen neurológico y estudio

electrofisiológico normal. Diagnóstico clínico.electrofisiológico normal. Diagnóstico clínico.

DOLORDOLOR CLASIFICACIÓN POR SU DURACIÓNCLASIFICACIÓN POR SU DURACIÓN

AGUDOAGUDO

CRÓNICOCRÓNICO

EPISÓDICOEPISÓDICO

Dolor agudoDolor agudo Dolor agudo: Dolor agudo:

consecuencia consecuencia sensorial inmediata a sensorial inmediata a la activación la activación del del sistema nociceptivo, sistema nociceptivo, señal de alarma para señal de alarma para proteger al proteger al organismoorganismo..

Si no hay Si no hay complicación el dolor complicación el dolor agudo desaparece agudo desaparece con la lesión que lo con la lesión que lo originóoriginó

• aumento de la presión arterial • aumento del ritmo cardíaco • aumento del ritmo respiratorio • del diámetro de la pupila • mayores niveles de cortisol en plasma despertar del cerebro,

nivel de alerta y excitabilidad

DOLOR AGUDO

• Es aquel dolor que persiste más allá de un período razonable tras la lesión que lo causó.

• El componente psicológico tiene un papel preponderante en la mayoría de los dolores crónicos.

• La OMS lo define como aquella dolencia recurrente o constante de más de 6 meses de duración.

DOLOR CRONICO

DOLOR EPISODICODOLOR EPISODICO Breakthrough pain : Breakthrough pain :

Exacerbacion transitoria de dolor que Exacerbacion transitoria de dolor que ocurre sobre una base de dolor ocurre sobre una base de dolor persistente establepersistente estable

Caracteristicamente tiene: rapido Caracteristicamente tiene: rapido comienzo, intensidad severa y breve comienzo, intensidad severa y breve duracionduracion

I

N

T

E

N

S

I

D

A

D

0

10

Día NocheTiempo

DOLOR EPISÓDICO

Falla de fin de dosisFalla de fin de dosis Breakthrough pain relacionado con Breakthrough pain relacionado con

falla de analgesia cerca del fin del falla de analgesia cerca del fin del intervalo entre dosis es conocido intervalo entre dosis es conocido comocomo

End-of-Dose Failure (End-of-Dose Failure (Falla de fin de Falla de fin de dosisdosis) es mas frecuente cuando los ) es mas frecuente cuando los analgesicos basales son prescriptosanalgesicos basales son prescriptos

Dosis inadecuadasDosis inadecuadas Intervalos excesivosIntervalos excesivos

 CARACTERÍSTICAS

 DOLOR AGUDO

 DOLOR CRÓNICO

 

InicioGeneralmente repentino y ligado a un incidente específico

Sin un comienzo específico, puede ser difícil establecer el comienzo

PresentaciónGeneralmente bruscoPor lo general localizado, puede irradiarTransitorio

Componente emocional. No bien localizado.Persistente (al menos 6 meses)  

Signos y SíntomasTA y ritmo cardiaco aumentadosSudoración, palidezAnsiedad e inquietud aumentadas

Respuesta fisiológica a menudo ausenteEl paciente puede estar deprimido, retirado, inexpresivo y agotadoDescompensación debida a disminución de la capacidad funcional

Ejemplos Esguinces / fracturasExtracciones dentalesPostoperatorios

Algunos dolores de cáncerAlgunos dolores de espaldaAlgunos dolores de cuelloArtritis

MEDULA ESPINAL

AstaVentral

AstaDorsal

Ganglio de la raíz dorsal(GRD)

Na+ Dependiente Libera Glutamato Activa AMPA y NMDA Ca++ Dependiente Sustancia P Oxido nítrico

ResumenResumenTipos de DolorTipos de Dolor

Dolor somáticoDolor somático Dolor visceralDolor visceral Dolor neuropáticoDolor neuropático Dolor agudoDolor agudo Dolor crónicoDolor crónico Dolor episódicoDolor episódico

Fisiopatología Fisiopatología de la Nocicepción de la Nocicepción

• Transducción• Transmisión (conducción)• Modulación• Percepción

NOCICEPCION

Ceraso 1994

Es el conjunto de eventos electroquímicos que culminan con la percepción del dolor. Consiste en 4 pasos casi simultáneos:

Se produce un estímulo sobre un tejido

Mediadores tisulares de lesiónProducidos por lesión o inflamación de tejidos

Sustancia P, serotonina, histamina, bradicinina, iones H, iones K, PG, leucotrienos, radicales libres de oxígeno.

TumoTumor r EdemEdemaa

Las sustancias alogénicas estimulan los receptores

Mecanoreceptores Termoreceptores Nociceptores dolor propiamente dichos

La suma total de todos los impulsos determina si un estímulo se percibe como doloroso o no

RECEPTORES DEL DOLORRECEPTORES DEL DOLOR

*

NOCICEPCION

Transducción

Transmisión

* Fibras C: son delgadas y no mielinizadas: conducción lenta

Ocurre en el sitio del daño, es la conversión del estímulo físico en una señal nerviosa producido por mediadores químicos (sustancia P, serotonina, histamina, etc) que estimulan los nociceptores

Conducción del estímulo nervioso de la periferia a la médula espinal

* Fibras A - delta: son gruesas y mielinizadas: conducción rápida

NOCICEPCION

Modulación

• Depende de la interpretación• Ansiedad• Depresión• Somatización

Percepción

Ocurre en el SNC, está mediado por neurotransmisores que disminuyen laintensidad de la señal dolorosa (serotonina, GABA, endorfinas)

Es la experiencia subjetiva del dolor: lo que el paciente percibe

Vía descendente con Vía descendente con acción inhibitoria en la acción inhibitoria en la sensación de dolorsensación de dolor

ESTADÍOS EN PROCESO ESTADÍOS EN PROCESO DEL DOLORDEL DOLOR

Producción: daño de tejidoProducción: daño de tejidoTransducción : mediador químico -- nociceptor -- señal Transducción : mediador químico -- nociceptor -- señal

nerviosanerviosaTransmisión----------periférica >>> centralTransmisión----------periférica >>> central

Percepción------------moduladores: ansiedadPercepción------------moduladores: ansiedad depresióndepresión somatización somatización drogas: opiodrogas: opioExpresión Expresión -------------creencias y factores socioculturales-------------creencias y factores socioculturales

EVALUACIÓN DEL DOLOREVALUACIÓN DEL DOLOR

TRATAMIENTO DEL DOLORTRATAMIENTO DEL DOLOR

Expresión del dolorExpresión del dolor La percepción es modulada por La percepción es modulada por

ansiedad, depresión, somatizaciónansiedad, depresión, somatización

La expresión es lo que medimos: La expresión es lo que medimos: también depende de creencias, también depende de creencias, factores psicosociales, factores factores psicosociales, factores intrapsíquicos.intrapsíquicos.

IntensidadDe Dolor

CompensaciónQuímica

Isquemia

CrecimientoTumoral

Infección

ToleranciaOpioide

Delirio

Fractura

InestabilidadEmocional

DOLOR POR CÁNCER Relativo al cáncer

Relativo al paciente

Factores PronósticosFactores Pronósticos Dolor incidentalDolor incidental Dolor neuropáticoDolor neuropático Alcohol/drogasAlcohol/drogas SomatizaciónSomatización ToleranciaTolerancia Dosis previa Dosis previa Falla cognitiva Falla cognitiva

IntensidadIntensidadmide la expresión del mide la expresión del

pacientepaciente

DOLORDOLOREvaluación UCPAREvaluación UCPAR

EVALUACIÓN UCPAREVALUACIÓN UCPAR

AlcoholismoAlcoholismo 1- Alguna vez en su vida ha sentido la necesidad 1- Alguna vez en su vida ha sentido la necesidad

de disminuir su consumo de alcohol? de disminuir su consumo de alcohol? Sí-NoSí-No

2- Se ha sentido molesto por críticas de otras 2- Se ha sentido molesto por críticas de otras personas acerca de su consumo de bebidas personas acerca de su consumo de bebidas alcohólicas? alcohólicas? Sí-NoSí-No

3- Se ha sentido mal o culpable por su consumo 3- Se ha sentido mal o culpable por su consumo de bebidas alcohólicasde bebidas alcohólicas? ? Sí-No Sí-No

4- Ha sentido la necesidad de tomar bebidas 4- Ha sentido la necesidad de tomar bebidas alcohólicas por la mañana para sentirse bien? alcohólicas por la mañana para sentirse bien? Sí-NoSí-No

Evaluación PsicológicaEvaluación Psicológica ANSIEDADANSIEDAD

DEPRESIÓNDEPRESIÓN

TRASTORNOS DE SOMATIZACIÓNTRASTORNOS DE SOMATIZACIÓN

Intensidad de Dolor Intensidad de Dolor 8/108/10

Paciente 1Paciente 1 Paciente 2 Paciente 2Dolor NociceptivoDolor Nociceptivo 85%85% 30%30%SomatizaciónSomatización 5% 5% 20%20%Alcoholismo Alcoholismo 5% 5% 30%30%Tolerancia Tolerancia 5% 5% 0% 0%Dolor Incidental Dolor Incidental 0%0% 20%20%

100%100% 100%100%

ResumenResumenNocicepciónNocicepción

EstímuloEstímulo ReceptorReceptor TransducciónTransducción TransmisiónTransmisión ModulaciónModulación PercepciónPercepción ExpresiónExpresión EvaluaciónEvaluación

Tratamiento del DolorTratamiento del Dolor

DOLOR TOTALDOLOR TOTAL

Dolor TotalDolor Total Una atención sanitaria únicamente Una atención sanitaria únicamente

dirigida al cuidado de la enfermedad, dirigida al cuidado de la enfermedad, que desprecie la autoestima del que desprecie la autoestima del paciente o disminuya su autonomía paciente o disminuya su autonomía personal, que ignore sus necesidades personal, que ignore sus necesidades afectivas, sentimentales y afectivas, sentimentales y comunicacionales, puede curar el comunicacionales, puede curar el cuerpo, pero sin dudas incrementa el cuerpo, pero sin dudas incrementa el sufrimiento moralsufrimiento moral

Ramirez, A. et al. BMJ 1998;316:208-211

“Grandfather's little nurse" by James Hayllar (1829-1920)