Post on 11-Jul-2015
Tema:
Cirugía Metabólica:
Un Tratamiento más para la Diabetes?
Visión Clínica vs Quirúrgica
Dr. Alejandro Díaz Bernier
Médico Especializado en Diabetes
Universidad libre de Colombia - Escuela de Graduados - S.A.D.
Presidente de la Sociedad Latinoamericana de Aterosclerosis (SOLAT ) 2013-2015
Ex - Presidente electo FDC 2010/2012
Miembro de Titular y delegado por Colombia anre la Sociedad Latinoamericana de Diabetes (ALAD)
Director Centro de Diabetología – Barranquilla º1
NO TENGO
CONFLICTOS DE INTERESES
PARA ESTA CONFERENCIA
Cirugía Metabólica: Un Tratamiento más para la Diabetes? Visión Clínica vs Quirúrgica
Estado actual de la DM2
Como funciona la cirugía
Conceptos y controversias:
Que esta claro
Que esta en penumbra
Cirugía Metabólica: Un Tratamiento más para la Diabetes? Visión Clínica vs Quirúrgica
Temario:
Estado actual de la DM2
Cirugía Metabólica: Un Tratamiento más para la Diabetes? Visión Clínica vs Quirúrgica
Temario:
PAHO 2013 / Population Reference Boreau
ADULTOS 2008
Prevalencia de Obesidad Mundial
6.705.479.000 ► 784.541.000!!!
11.7%
América Latina y Obesidad
Rueda Clausen CF, et al. Int J Cardiol 2007 En prensa
Cirugía Metabólica: Un Tratamiento más para la Diabetes? Visión Clínica vs Quirúrgica
Prevalencia de enfermedades
atribuibles a la Obesidad
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Cirugía Metabólica: Un Tratamiento más para la Diabetes? Visión Clínica vs Quirúrgica
8
Detrás del sobrepeso … la Diabetes Mellitus 2
Cirugía Metabólica: Un Tratamiento más para la Diabetes? Visión Clínica vs Quirúrgica
IDF Diabetes Atlas 6th Edition 2013. www.diabetesatlas.org
Pandemia de Diabetes Mellitus Tipo 2 al 2035
Cirugía Metabólica: Un Tratamiento más para la Diabetes? Visión Clínica vs Quirúrgica
Mortalidad por Diabetes Mellitus Tipo 2 en el 2013 y en el 2035
IDF Diabetes Atlas 6th Edition 2013. www.diabetesatlas.org
Cirugía Metabólica: Un Tratamiento más para la Diabetes? Visión Clínica vs Quirúrgica
Pouliot MC et al. Diabetes. 1992;41:826-34.
Asociación de la Alta Adiposidad Intra - Abdominal (IAA)
La Insulino Resistencia (IR)
La grasa Intra-abdominal es Diabetogénica
Cirugía Metabólica: Un Tratamiento más para la Diabetes? Visión Clínica vs Quirúrgica
LDL
HDL
TG
Insulino
resistencia
Obesidad
AbdominalMarcador
Inflamación
Glucosa
PA
DMT2
Calabro: J Cardiovasc Med (Hagerstown), Volume 9(5).May 2008.450–460
Clúster de Riesgo Cardiometabolico
ECV
Cirugía Metabólica: Un Tratamiento más para la Diabetes? Visión Clínica vs Quirúrgica
Riesgo de complicaciones en la diabetes
6 7 8 9 10 11 12HbA1c
Rie
sg
o r
ela
tivo
de
co
mp
lic
acio
ne
s
La línea azul representa un aumento en los factores de riesgo microvascular con pérdida del control de la glucosa en sangre y la
línea negra punteada representa una posible disminución en los factores de riesgo microvasculares con un control intensivo de la
glucosa.1
La línea roja representa un aumento en los factores de riesgo macrovasculares con un control intensivo de la glucosa.2
CV = cardiovascular; eAG = glucosa estimada promedio.
1. Skyler JS. Endocrinol Metab Clin North Am. 1996;25(2):243-254. 2. Stratton IM, y col.. BMJ. 2000;321(7258):405-412.
7,0 8,6 10,2 11,8 13,4 14,9 16,5eAG (mmol/l)
¿El control intensivo de la glucemia reduce el riesgo de CVD?
Macrovascular
Microvascular
Cirugía Metabólica: Un Tratamiento más para la Diabetes? Visión Clínica vs Quirúrgica
Un estricto control de la glucemia puede reducir las complicaciones
Muertes relacionadas con la
diabetes*21%
Complicaciones
microvasculares (p. ej.,
enfermedad renal y ceguera)*
37%
Ataque
cardíaco*
14%
Amputación o
enfermedad fatal de
vasos sanguíneos
periféricos*
43%
12% ACV**
La extrapolación epidemiológica muestra los beneficios de una reducción del 1% en la
HbA1c media
*P<0,0001; **P=0,035.
Stratton IM, y col.. UKPDS 35. BMJ. 2000;321(7258):405-412.
HbA1c
1%
Porque tratar la Obesidad?
● Porque aumenta el riesgo de comorbilidad …
Enf. Coronaria
Hipertensión Arterial
Insuf. Cardiaca C.
Tromboembolismo P.
ACV
HTIC idiopática
Meralgia paresthetica
Disnea
Apnea del Sueño
Sind. Hipoventilación
Sind Pickwick
Asma
Osteoartritis deg.
Dolor lumbar
Sind.Metab, DM2
SOPQ
Dislipidemias
Hiperandrogenemia
Dismenorrea
Infertilidad
Compl. Embarazo
Hipogonadismo masc
Estrías
Éstasis venosa MMII
Linfedema
Celulitis
Intertrigo
Carbúnculos
Acanthosis nigricans
Acrocordones
ERGE
Hígado graso
Colelitiasis
Hernias
Incontinencia
Glomerulopatías
Hipertrofia b. próstata
Depresión
Baja autoestima
Discriminación
Calidad de vida
Tratamiento
NEOPLASIAS
Cáncer Esófago
Cáncer Colorectal
Cáncer de Vesícula
Cáncer de Próstata
Linfoma no-Hodgkin
Leucemia
Cáncer de ÚteroBays HE Obes Res 2004; 12: 4
NEOPLASIAS
Cáncer estómago
Cáncer de Hígado
Cáncer de Páncreas
Cáncer de Riñón
Mieloma múltiple
Cáncer de Mama
Cáncer de Ovario
Porque tratar la Obesidad?
● Porque aumenta el riesgo de comorbilidad …
Tratamiento
Como funciona la cirugía
Cirugía Metabólica: Un Tratamiento más para la Diabetes? Visión Clínica vs Quirúrgica
Temario:
18
Mecanismos
La cirugía reduce el peso y mantiene la perdida de
peso a través de la alteración del balance
energético:
Primariamente por la reducción de la ingesta y haciendo
modificaciones psicológicas
Pero además tiene efectos metabólicos independientes a la
ingesta, asociados a efectos incretínicos y cambios
neurales.
19
Cirugía Bariatrica
Mecanismos de Control de la DM2
por Cirugía Metabólica:
Los mecanismos fisiopatológicos responsables de
los beneficios observados son:
Baja de peso
Activación del eje Entero - Insular
Cirugía Bariatrica
Sitios de secreción del GIP y del GLP-1
Tracto gastrointestinal
proximal
Tracto gastrointestinal
distal
GIP
GLP-1
Células
enteroendocrinas K
Duodeno
Yeyuno proximal
Drucker DJ, Nauck MA. Lancet, Noviembre 2006;368:1696-1705
Freeman JS. Cleve Clin J Med, Diciembre 2009;76(Suppl 5):S12-S19
Células
enteroendocrinas L
Ileon distal
Colon
Hipótesis del intestino Posterior.
El control de la DM es resultado de la entrega rápida de
nutrientes al intestino inferior sobre-estimulando a las
Células L para que liberen hormonas intestinales como
GLP-1, péptido YY y la oxintomodulina
Estas hormonas ejercen efectos anoréxicos e insulinotrópicos
en diversos grados, mejorando así la homeostasis de la glucosa.
Se han propuesto hipótesis para explicar cómo la
Cirugía Bariatrica mejora el control de la DM2:
Rev Hosp Jua Mex 2012; 79(3): 187-192
Hipótesis del intestino Anterior.
En condiciones normales el paso de nutrientes a lo largo
del intestino proximal estimula la producción de un factor
no identificado con propiedades Anti-Incretina responsable
de la resistencia a la insulina y el control glucémico anormal.
.Por tanto, la exclusión del intestino proximal reduciría la
producción de las Anti-Incretinas y aumentaría la secreción
y acción de la insulina, además de mejorar el control de la DM2..
Se han propuesto hipótesis para explicar cómo la
Cirugía Bariatrica mejora el control de la DM2:
Rev Hosp Jua Mex 2012; 79(3): 187-192
A- Gastroplastia
Horizontal
B- Gastroplastia
Vertical en banda
C- Bypass Gástrico
en Y de Roux
D- Bypass Gástrico
en Y de Roux
seccionado
E- Banda gástrica
ajustable x Laparoscopia
F- Derivación
Biliopancreatica
G- Derivación
Biliopancreatica
con switch duodenal
H- Sleeve o gastrectomía
vertical en manga
Diferentes tipos de:
Cirugía Bariatrica
Arterburn D E , and Courcoulas A P BMJ 2014;349:bmj.g3961
Cirugía Bariátrico/metabólica
Cambios en el gusto
Saciedad temprana
(Vía neural)
Disminución de la ingesta
Disminución del tejido graso /
Perdida de pesoFunción de las Células B
Bloqueo del Glucagón
Resistencia de la insulina
PYY
Ghrelina
Efecto incretínico
GLP-1/GIP
Teoría del intestino distal/proximal
Efecto NO incretinicosobre Corazón,
Endotelio, Riñon
Cambio en la flora intestinal
Firmicutes/Bacteroides
Gluconeogénesis intestinal
Mejoría/Remisión de la DM2
Eje
Entero-insular
Eje Adipo – insular
Adiponectina Leptnina
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Mecanismos fisiológicos de
la cirugía Bariatrico-Metabólica
Mejoría temprana del control glucémico antes y después de la cirugía bariatrica
y su relación con la secreción de:
Insulina - GLP-1 y Glucagón en pacientes Diabéticos Tipo 2
26OBES SURG (2011) 21:896 – 901 – Clinical Research
27OBES SURG (2013) 23:103 – 110 – Clinical Research
Mejora la resistencia a la insulina en forma aguda después de una
Cirugía Bariatrica Laparoscópica en Y de Roux:
Serán 3 días suficientes para para corregir el metabolismo de la insulina?
28
Evidencias
La Cirugía Bariátrica es el tratamiento quirúrgico para perder
el exceso de peso, pero en realidad sus efectos van mas allá:
Control de la Hiperglicemia,
Control de la Dislipidemia
Control de la HTA
Apnea del sueño, etc….
«Cirugía Bariatrico-Metabólica»
….Pories 2003: So you think we are bariatric surgeons? Think again…
Cirugía Bariatrica y DM2
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Banda Gástrica
Laparoscópica
Ajustable
Bypass Gástrico
en Y de Roux
Derivación
Biliopancreatico
Remisión de la
DM256.7 % 80.3 % 95.1 %
Remisión de
Hiperlipidemia59 % 97 % 99 %
Remisión de
Hipertensión 42 % 68 % 83 %
Mortalidad
Quirúrgica0.1 % 0.5 % 1.1 %
Resultados de diferentes procedimientos quirúrgicos en el
control de las entidades del Síndrome Metabólico
1. Evaluación del Peso en Diabéticos Tipo 2 después de la Cirugía
Bariatrica : Revisión Sistemática y Metaanálisis.
Henry Buchwald, MD. PhD, et al. Am J Med 2009; 148-56
621 estudios…..135.000 pacientes…..78,1% remisión, 86,6% Mejoría + Resolución
31
2. Efectos de a Cirugía Bariatrica sobre la mortalidad e incidencia y
remisión de DM2 en sujetos Obesos Suecos
Sjortrom L, et al. N Engl J Med 2007; 357:741-52
2.037 paciente severamente obesos
3. Uso de la Banda Gástrica Ajustable Laparoscópica (LAGB) vs
Terapia convencional para DM2: Ensayo controlado aleatorizado
Dixon JB, et al J Am Med Assoc 2008:299:316-23
2 años: remisión: 73% Vs. 13%
32
4. Mortalidad a largo plazo después de la Cirugía de Baypass Gástrico.
Adams TD, et al. N Engl J Med 2007; 357: 753-61
Disminución en la mortalidad por todas las causas del 40%
Diabetes ……………92%
Enf. Coronaria ……56%
Cáncer …………… 60%
33Diabetes Care Publish Ahead of Print, published online February 25, 2013
Efectos Metabólicos de la Cirugía Bariatrica
en pacientes con Obesidad Moderada y Diabetes Mellitus Tipo 2
34Diabetes Care Publish Ahead of Print, published online February 25, 2013
Efectos Metabólicos de la Cirugía Bariatrica
en pacientes con Obesidad Moderada y Diabetes Mellitus Tipo 2
Conceptos y controversias:
Que esta claro
Que esta en penumbra
Cirugía Metabólica: Un Tratamiento más para la Diabetes? Visión Clínica vs Quirúrgica
Temario:
Qué esta claro?
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Tratamiento Quirúrgico:
Inducir una importante pérdida
de peso en personas cuya
obesidad los coloca en alto
riesgo de serios problemas
de salud
Pinkey J. y Kerrigan D. Obes Rev 2004; 5: 69-78
Objetivo:
Diagrama de tratamiento para pacientes con sobrepeso y obesidad.
Paciente
IMC ≤ 25Normal
IMC 25= 29.9Sobrepeso
IMC ≥ 30Obeso o Sobrepeso con comorbilidades
IMC ≥ 35Obeso o IMC ≥ 27
con comorbilidades
IMC ≥ 40Obeso o IMC ≥ 35
con comorbilidades
Congratular y reforzar dieta
y ejercicio
Aconsejar dieta y
ejercicio
Dieta , ejercicio y terapia
conductual
Dieta , ejercicio y terapia
conductual
Dieta , ejercicio y terapia
conductual
Terapia fármacos
Terapia fármacos
CirugíaAdapted from The Practical Guide: Identification, Evaluation, and Treatment of Overweight
and Obesity in Adults. NHLBI Expert Panel; 2000.
Estudio Sujetos Obesos Suecos – (SOS ) – n: 1743
Efectos:
Perdida de peso
Resolución o mejora la diabetes
Resolución o mejoramiento HTA
Resolución o mejoramiento de Apnea obstructiva del sueño
Mejora la Dislipidemia
Reduce costos en la medicación mensual
Reduce número de días en cama
Mejora calidad de vida
Mejora mortalidad total y especifica
Int J Obes Relat Metab Disord. 1993 sep.; 17 (9):503
Resultados:
Altamente efectiva – Alto nivel de control en el paciente DM2
Control glicémico + control de comorbilidades
Bajo índice de morbilidad & mortalidad (0,2-0,3%)
Disminución de la mortalidad a largo plazo por todas las causas
(estudio SOS)
Reducción del 92% de la mortalidad sec a DM2
Reducción del 40% de la mortalidad general
Por qué SI la cirugía
en pacientes DM2 + Obesidad?
41
DIABETES MELLITUS TIPO 2
Tratamiento:
Uno de los dos retos …
Tratamiento
Evitar el aumento de peso y mas bien promover la baja del mismo
La pérdida de peso * reduce el riesgo (%) de mortalidad
Perdida de peso en DM 2 es asociado con
beneficios adicionales para el paciente
al disminuir el riego de Mortalidad x ECV
- 25% - 28%
Mortalidad TotalEnfermedad Cardiovascular & mortalidad por diabetes
*Intentional weight loss in overweight individualsWilliamson DF, et al. Diabetes Care. 2000;23:1499-1504.
Tratamiento
DIABETES MELLITUS TIPO 2
Tratamiento:
Con que contamos…
Medidas no farmacológicas
Alimentación adecuada
Actividad física
Adelgazamiento: Si esta en sobrepeso (90%)
Educación terapéutica
Monitoreo de la glucemia
Medidas farmacológicas
Medicamentos orales
Medicamentos inyectables Insulinicos
Convencionales y Análogos
Medicamentos inyectables No Insulinicos: Análogos GLP-1
Drogas anti-obesidad – HTA – Dislipidemia
El A B C …
Tratamiento Intensivo …
SEPT 2008 MAYO 2009OCTUBR
2009FEBRERO
2012MARZO
2013NOVIEM-BRE 2013
ENERO 2014
GUIAS
CANADIENSES
GUIAS
NICE
CONSENSO
AACE
CONSENSO
IDFCONSENSO
ADA-EASD
GUIAS
ALAD
GUIAS
AACE-ACD
Efectividad de la Cirugía Bariatrica
en comparación con el Tratamiento no Quirúrgico
Arterburn D E , and Courcoulas A P BMJ 2014;349:bmj.g3961
Recomendaciones ALAD – Noviembre 2013
NOVIEM-BRE 2013
Guías ALAD sobre Diagnostico, Control y Tratamiento de la Diabetes Mellitus Tipo 2con Medicina Basada en Evidencia – Edición 2013
Guías ALAD 2013
NOVIEM-BRE 2013
Guías ALAD sobre Diagnostico, Control y Tratamiento de la Diabetes Mellitus Tipo 2con Medicina Basada en Evidencia – Edición 2013
Guías ALAD 2013
NOVIEM-BRE 2013
Guías ALAD sobre Diagnostico, Control y Tratamiento de la Diabetes Mellitus Tipo 2con Medicina Basada en Evidencia – Edición 2013
Guías ALAD 2013
NOVIEM-BRE 2013
Guías ALAD sobre Diagnostico, Control y Tratamiento de la Diabetes Mellitus Tipo 2con Medicina Basada en Evidencia – Edición 2013
Guías ALAD 2013
NOVIEM-BRE 2013
Guías ALAD sobre Diagnostico, Control y Tratamiento de la Diabetes Mellitus Tipo 2con Medicina Basada en Evidencia – Edición 2013
Guías ALAD 2013
NOVIEM-BRE 2013
Guías ALAD sobre Diagnostico, Control y Tratamiento de la Diabetes Mellitus Tipo 2con Medicina Basada en Evidencia – Edición 2013
Guías ALAD 2013
NOVIEM-BRE 2013
Guías ALAD sobre Diagnostico, Control y Tratamiento de la Diabetes Mellitus Tipo 2con Medicina Basada en Evidencia – Edición 2013
Guías ALAD 2013
NOVIEM-BRE 2013
Guías ALAD sobre Diagnostico, Control y Tratamiento de la Diabetes Mellitus Tipo 2con Medicina Basada en Evidencia – Edición 2013
Guías ALAD 2013
NOVIEM-BRE 2013
Rev Hosp Jua Mex 2012; 79(3): 187-192
Guías y recomendaciones Internacionales
para Cirugía Bariatrica en el adulto
La Cirugía Bariatrica para la Obesidad
y trastornos Metabólicos en adultos
Arterburn D E , and Courcoulas A P. BMJ 2014 -27 de Agosto; 349: g3961
Seguridad, eficacia y resultados metabólicos:
Resultados de revisión sistemática en un metaanálisis
Arterburn D E , and Courcoulas A P BMJ 2014;349:bmj.g3961
Los estudios clínicos aleatorizados y controlados (ECA)
Son a corto plazo mas efectivos que el CTEV, la terapia conductual y
las intervenciones medicas
Inducen perdida de peso y remisión inicial de la DM2
Incluso pacientes con IMC entre 30.0 y 39.9
Los pocos estudios observacionales rigurosos:
Son a largo plazo mas alentadores en la supervivencia al mejorar:
• Mejoría sostenible del peso y el control de la DM2
• Una marcada reducción del Riesgo a ECV
• Mejoría de las comorbilidades relacionada con la Obesidad
• Baja mortalidad y complicación peri operatoria
• Mayor riesgo a largo plazo de deficiencias nutricionales,
suicidio y abuso de o toxicomanía
Arterburn D E , and Courcoulas A P BMJ 2014;349:bmj.g3961
Preguntas de futuras investigaciones ….
Cueles son los reales mecanismos responsables y
específicos en la cirugía bariatrica para perder peso
sostenible y la excelente respuesta al control de la DM2?
Qué factores en el paciente pueden predecir el nivel de
éxito en pérdida de peso, mejoras en la salud y ahorro de
costes después alguna cirugía bariatrica ?
Arterburn D E , and Courcoulas A P BMJ 2014;349:bmj.g3961
Preguntas de futuras investigaciones ….
Es la cirugía bariatrica más efectiva que la atención no
quirúrgica para el tratamiento a largo plazo de la DM2 en
personas con IMC: < 35 u obesidad menos severa?
Cuáles son los tasas de complicaciones a largo plazo
después de diferentes procedimientos de cirugía
bariatrica?
Cuál es el efecto de la cirugía bariatrica a largo plazo
en complicaciones microvasculares y eventos
macrovasculares ?
Qué confuso?
62
Tratamiento Quirúrgico y/o tradicional
NO es ESTETICO
es
Para VIVIR mas
con CALIDAD
Es apropiado llevar a cirugía a un paciente con DM2
de larga evolución y con malos resultados con su
manejo médico?
Es apropiado llevar a cirugía a un pte sin obesidad
severa, bien controlado y sin complicaciones?
Re-aparecerá la enfermedad después de 10
años?......SI?
Disminución de la mortalidad por todas las causas
Disminución de co-morbilidad
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Cuestionamientos que nos debemos hacer
Resultados de revisión sistemática de un metaanálisis
de todos los ensayos aleatorios controlados (ECA)
Arterburn D E , and Courcoulas A P BMJ 2014;349:bmj.g3961
Finalmente ….
La decisión de someterse a una Cirugía Bariatrica debe
ante la reciente evidencia en relación a:
Seguridad
Eficacia
Resultados metabólicos
Complicaciones a largo plazo
Debe basarse en una decisión compartida de
alta calidad según el caso
Cirugía Metabólica: Un Tratamiento más para la Diabetes? Visión Clínica vs Quirúrgica
Obesidad es una enfermedad crónica que afecta a
millones de personas alrededor del mundo y para la
que no existe todavía un tratamiento definitivo
conocido.
Los planes de alimentación, los cambios en el estilo
de vida y las terapias farmacológicas constituyen las
principales herramientas que poseen los
profesionales para tratar a los pacientes e intentar
mitigar la incidencia del sobrepeso y la obesidad.
Resumen:
La consulta medica no debe
ser un continuo de cifras en metas:
Dr. Alejandro Díaz Bernier
MD Diabetologo
Debe ser un proyecto de vida en familia
para vivir mas días con felicidad y calidad
Gracias … Celular: + 57 3215387909
adiazbernier@gmail.com