URGENCIAS ONCOLOGICAS

DRA. AMIRA YAZMIN CORTES MEDINA

ONCOLOGA PEDIATRA

INTRODUCCION

Puede ocurrir en cualquier momento del cuidado de un niño con cáncer. Manifestación inicial del Ca

Al momento del diagnostico

Consecuencia del tratamiento

Al momento de progresión o recaída.

Identificar la emergencia, clasificarla y tratarla con la mayor rapidez y de forma adecuada.

CLASIFICACION POR SISTEMAS

CARDIOTORACICAS ABDOMINALES

GENITOURINARIAS METABOLICAS

SISTEMA NERVIOSO CENTRAL

URGENCIAS CARDIOTORACICAS

SX MEDIASTINO SUPERIOR.

SX. VENA CAVA SUPERIOR.

DERRAME PERICARDICO Y PLEURAL.

TAMPONADE.

HEMOPTISIS MASIVA.

NEUMOTORAX O NEUMOMEDIASTINO.

SX ATRA.

MASA MEDIASTINAL

SINDROME DE VENA CAVA SUPERIOR Y SINDROME MEDIASTINAL SUPERIOR.

SVCS SMS

COMPRESION.

OBTRUCCION

TROMBOSIS

COMPRESION TRAQUEAL.

COEXISTE CON SVCS

SINDROME DE VENA CAVA

-NIÑOS: COMPRESION TRAQUEAL ( TOS, SIBILANCIAS, DISNEA) ( ESTRIDOR?)

DRENAJE DEL FLUJO SANGUÍNEO VENOSO PROVENIENTE DE LA CABEZA, CUELLO,

EXTREMIDADES SUPERIORES Y

ZONA SUPERIOR DEL TÓRAX.

CX (AGUDO / SUBAGUDO) : DISNEA, ORTOPNEA, TUMEFACCION FACIAL Y CUELLO, RUBICUNDEZ, VERTIGO, SINCOPE, PALIDEZ SUBITA, INGURGITACION YUGULAR, PULSOS PARADOJICOS,

EDEMA Ms TORACICOS. ANSIEDAD. DERRAME PLEURAL.

-COMPRESION VCS POR MASA -MEDIASTINAL ANTERIOR

FCTE : LNH, EH, LLARARO : TGM, NB,

TIMOMA, TNEPOCLUSION CVC

SVCS Y SMS

SVCS descrito por primera vez en 1757.

Se reconoció en los niños y adolescentes en 1983 (150)

Causa primaria mas común de SVCS en niños fue CANCER

Otras causas: Trombosis por cirugía cardiovascular

Granuloma mediastinal

Histoplasmosis

Trombosis venosa de CVC

Clínicamente indistinguibles del CA

SVCS Y SMS.Incidencia de masa mediastinal y SVCS en St. Jude

Diagnostico. No de pac.

Masa mediastinal (%)

SVCS con masa mediastinal (%)

LLA 1464 130 (8.4) 6 (4.6)

LMA 392 9 (2.3) 0

LH 333 102 (30.6) 2 (2)

LNH 330 230 (69.7) 8 (3.4)Neuroblastoma 332 69 (20.8) 3 (4.3)

T. cel. Germinales.

114 10 (8.8) 2 (20)

Sarcomas. 696 26 (3.7) 3 (11)

Fisiopatología

La VCS es un vaso delgado y con baja presión intraluminal

Rodeada de ganglios linfáticos y el timo

La compresión causa estasis venosa ---- coágulos

Pericardio, vasos colaterales se llenan de tumor y/o coagulo

Compresión, edema y los coágulos disminuyen el flujo aéreo traqueal y reducen el retorno venoso de cabeza, cuello y tórax superior------ signos y síntomas SVCS y SMS

La tráquea y el BPD son mas débiles y compresibles

Signos y síntomas mas claros en niños

Signos y Síntomas

Disnea

Tos

Disfagia

Ortopnea

Estridor

Ansiedad, confusión, letargia, cefalea, alt. Visual y síncope

Edema, plétora, cianosis facial, cuello y extremidades superiores

Red venosa torácica y cervical

Inyección conjuntival y edema

Derrame pleural y pericárdico

RAPIDA EVOLUCION!!!

Abordaje diagnóstico

Rx de tórax

TAC de tórax (en prono --supino no)

ECG

Biopsia (menor invasividad)

Evitar sedación y anestesia general

Evitar posición supino y fetal

Sedación/anestesia y SVCS:

Disminución de movimiento caudal de diafragma.

Disminución de tono muscular.

Incremento de presión abdominal

Relajación de musculo liso bronquial. Disminución

volumen pulmonar.

Intubación muy difícil.

Falla respiratoria

Abordaje:SVCS / SMS

MASA TORACICA.

DX TTO.

NO DX.

DX DIFERENCIAL

ANESTESIA LOCAL

GANGLIOAMO.

DX TTO

NO DX

ANESTESIA

ALTO RIESGOBAJO RIESGO

BIOPSIA

TRATAMIENTO

Tratamiento

Oxigeno suplementario.

Semi-fowler

Monitoreo continuo.

LIV: menores de 2500 ml/m2.

Diurético.

Control estricto de líquidos.

Laboratorios completos.

RT (tx tradicional)

SLT

No diagnostico --- recaidas

QT

Esteroides

Ciclofosfamida

Antraciclinas

Confundir Dx (Bx antes de 48hr)

DERRAME PLEURAL Y PERICARDICO.

DERRAME: A UN ESPACIO VIRTUAL

EXUDADO

TRASUDADO

Prot: > 2.5 gr/dl, dens > 1.015. cel. Inf.

Respuesta simpática a la presencia de tumor en tórax o abdomen.

Recurrente en estadios avanzados

DERRAME PLEURAL Y PERICARDICO

SINTOMAS: disnea, ortopnea, dolor torácico y tos

Pericardiocentesis o toracocentesis: tratamiento y diagnostico Citología de liquido, cultivo, tinción gram, marcadores biológicos.

Estadios avanzados: derrames recurrentes

Diagnostico: Radiografía

Ultrasonido

TAC

DERRAME PLEURAL Y PERICARDICO

Tratamiento: (paliativo) Punciones repetidas

Catéter percutáneo

Agentes esclerosantes:

Talco: 93 % éxito.

Bleomicina: 60 U/m2.

Cisplatino: 100- 200 mg/m2.

Pleurectomia o pericardiectomia quirúrgica.

TAMPONADE CARDIACO

Compresión cardiaca por acumulacion de liquido en pericardio

Infiltración leucémica, inflamación, infección pericárdica, fibrosis constrictiva (RT), tumor (trombo por T. Wilms)

Pericarditis o miocarditis infecciosa es la causa mas frecuente de tamponade en niños con cáncer (inmunocompromiso)

SyS: tos, dolor torácico, disnea, hipo, dolor abdominal, taquicardia, cianosis, hipotensión, pulsos paradójicos,

TAMPONADE CARDIACO

Tratamiento: Medidas de soporte (posición,

O2), diuréticos contraindicados Tx definitivo (derrame) drenaje

guiado por ecocardiografía Tx mas invasivo: pericardiotomia

o ventana pericárdica.

HEMOPTISIS MASIVA

En general los tumores pediátricos no causan hemoptisis

La causa mas común de hemoptisis leve es la epistaxis

Aspergilosis pulmonar invasiva es la causa mas común de hemoptisis masiva en oncopediatria (LLA)

Tratamiento: Objetivo: prevenir asfixia (Intubación)

Colocarse sobre lado con hemorragia.

Corregir trastornos de coagulación.

Embolismo arterial.

Broncoscopia. Lobectomia

URGENCIAS ABDOMINALES

Urgencias abdominales no comunes se presentan en niños con cáncer: Esofagitis, hemorragia gástrica, tiflitis, absceso perirectal,

pancreatitis hemorrágica, hepatomegalia masiva.

Las causas son: Hemorragia, obstrucción mecánica, perforación e inflamación.

El dolor es el síntoma principal. Anamnesis del dolor: localización, tipo, tiempo, estado del tumor,

medicamentos recientes, historia quirúrgica.

Dx diferencial de dolor abdominal en oncopediatria.

Constipacion

VCR

Narcoticos

Amitriptilina

Compresion nerviosa

Ganglios retroperitoneales

Inflamacion Apendicitis

Tiflitis/ Colitis

Ulceración

Distensión Ascitis

Tumor primario

Linfoma

Sarcoma

Neuroblastoma

T. Wilms

T. germinal

Hepatoesplenomegalia

Dolor referido Neumonitis

Derrame pleural

T. pleural o pulmonar

T. retroperitoneal.

HEMORRAGIA G-I.

Varices esofágicas. Histiocitosis de cel. Langerhans, Tumores refractarios con compresión

de vena porta, hipertensión portal, hepatitis viral crónica,

Manejo: Elevación de la cabeza.

Recuperar volumen circulante.

Corregir tiempos de coagulación.

Antimicrobianos

Lavado gástrico

Endoscopia. (ligadura de varices o escleroterapia)

SANGRADO DE TUBO DIGESTIVO ALTO:

HEMATEMESIS Y MELENA: resultado de epistaxis o mucositis orofaringea.

Causas: múltiples punciones y procedimientos, ulceras, altas dosis de esteroides, QT, RT ------ gastritis y ulceras

Manejo medico: Bloqueadores H2

Inhibidores de la bomba de protones

Antiácidos

Lavado gástrico

Corregir alteraciones de coagulación

Endoscopia

SANGRADO DE TUBO DIGESTIVO BAJO:

INFECCIONES CON: Clostridium difficile, Cryptosporidium, Hongos --- sangre

Colitis neutropenica.

Intususcepción por tumor, cirugía o absceso --- sangrado

Hemorroides y fisuras.

Raramente causan perdidas significativas

Tratamiento: Corregir neutropenia, alteraciones en coagulación

Antibióticos de amplio espectro.

OBSTRUCCION GASTROINTESTINAL:

Obstrucción por tumor primario: Burkitt.

CA colon.

Sarcomas

Teratoma presacro.

Dx diferencial: VCR, íleo, intususcepción.

Tratamiento: quirúrgico, descompresivo, SNG.

COLITIS NEUTROPENICA:

En ileo terminal y ciego.

Secundaria a QT

LLA: 6% en la inducción

Patógenos: Pseudomonas, E. colli, clostridium, candida. Estafiloco, enterococo.

Hongos: 24% autopsias en LLA y tiflitis.

Son mas sensibles la TAC y el USG que la Rx. (falsos negativos: 15, 23 y 48%)

Engrosamiento >10mm: peor pronostico

Diagnostico:

Engrosamiento de pared intestinal.

Neumatosis intestinal.

Criterios quirúrgicos: Sangrado persistente (coagulación normal)

Aire libre en cavidad

Sepsis 2ª a infarto intestinal

Proceso quirúrgico obligado

70-80% manejo medico:

Apendicitis: 0.5 a 1.5 % y sobre todo en pacientes con linfoma o leucemia.

HEPATOMEGALIA MASIVA EN NEUROBLASTOMA:

Estadio IV-S.

QT estándar.

RT urgente.

150 cGy en 3 dias.

URGENCIAS GENITOUTINARIAS

OLIGURIA Y ANURIA Tumor pélvico u abdominal

Sarcoma retroperitoneal

Linfomas

Tumor germinal

Neuroblastoma

QT, antibióticos y antifungicos

Falla postrenal

URGENCIAS GENITOURINARIAS

CISTITIS HEMORRAGICA Disuria, urgencia, frecuencia,

Leucocitos, eritrocitos y coágulos.

Infección por adenovirus, citomegalovirus y poliomavirus

QT: ciclofosfamida, ifosfamida: causa mas común Acroleína: metabolito principal y es toxico al precipitarse en la vejiga

Hemorragia: en horas o meses después de QT

Complicaciones: fibrosis, contracción, reflujo, insuficiencia renal, tumor

Sangrado e inflamación de vejiga

URGENCIAS GENITOURINARIAS

Tratamiento de cistitis hemorrágica inducida por QT: Prevención

Hiperhidratación

Forzar uresis (reducir acumulación de acroleína)

Mercaptoetanolsulfonato de sodio (MESNA)

Si la prevención falla:

Hiperhidratación

Corrección de plaquetas o tiempos

Transfusiones

Sonda Foley para irrigación de vejiga

URGENCIAS NEUROLOGICAS

ALTERACIONES DIRECTAS DEL TUMOR: Compresión medular

Aumento de presión intracraneal

ALTERACIONES SECUNDARIAS AL TUMOR Metabolismo

Hemostasia

Disfunción orgánica

Toxicidad neurológica por Tx y cuidados de soporte del Cáncer.

URGENCIAS NEUROLOGICAS

HIPERTENSION INTRACRANEAL Interrupción del flujo del LCR por un tumor

en SNC

3 y 4º ventrículos (hidrocefalia obstructiva)

Compresión de cerebelo o tallo (salida por foramen magno)

Etiología: Tumor del SNC

Puede causar herniación.

URGENCIAS NEUROLOGICAS

HIPERTENSIÓN INTRACRANEAL / HERNIACION

NIÑOS MAYORESCEFALEA (Inicial : intermitente)Recurrente, con o sin vómitos, matinalDiplopia, Rigidez cuello Ataxia, VértigoHemiparesia LetargoAlt lenguaje Coma

LACTANTE

Cambio PersonalidadVómitoLetargo

Regresión motoraConvulsionesAumento PC

INFRATENTORIALES ( ASTROCITOMA,

MEDULOBLASTOMA, TUMOR PINEAL )

BUSCAR TRIADA CUSHING DETERIORO RAPIDO

URGENCIAS NEUROLOGICAS

Diagnostico: TAC de cráneo

RNM

Tratamiento: Necesario antes del Dx

Dexametasona, manitol

Intubación orotraqueal

Cirugía: VDVP- tumorectomía

Herniación:

Uncal: Foramen magno: Parálisis de tercer par.

Dilatación pupilar.

Hemiplejia.

Disfunción neurológica descendente y progresiva.

Postura de decorticación, descerebración y finalmente flacidez.

Bradicardia.

Hipertensión.

Alteración respiratoria.

Triada de Cushing.

URGENCIA NEUROLOGICAS

COMPRESIÓN PLEXO VENOSO VERTEBRAL (TUMOR EPIDURAL) → EDEMA MEDULAR

VASOGENO → HEMORRAGIA VENOSA → PERDIDA MIELINA →ISQUEMIA

URGENCIAS NEUROLOGICAS

COMPRESION MEDULAR Compromiso de la integridad de la medula espinal, cono medular y

cauda equina que requiere Tx urgente para disminuir la falla neurológica a largo plazo.

Ocurre en 3-5% al diagnostico

5-10% dolor tórax posterior

Compresión: extensión de tumor paravertebral o a través de la foramina, causando compresión epidural.

TUMOR: Compresión (PVV) edema vasogénico, hemorragia venosa, desmielinizacion y muerte celular por isquemia.

Incidencia de Sx de compresión medular en St Jude

Patología No. de casos (%)

Neuroblastoma 32 (7.9)

Ewing. 30 (17.9)

Osteosarcoma 16 (6.5)

Rabdomiosarcoma 14 (4.9)

E. Hodgkin 8 (2.0)

Sarcoma Tejidos blandos

4 (3.9)

Tumor cel. Germinales.

5 (4.8)

Tumor de Wilms 2 (0.7)

EPENDIMOMA MIXOPAPILAR

TNEP ESPINAL

EVALUACION:

Dolor (localizado o radicular) 61-80% síntoma mas frecuente.

Disminución de fuerza. (paraplejia o cuadriplejia) Signo mas frecuente (67-80%)

Alteración de esfínter.

tardíos

Hemiplejia, paraplejia

Alteraciones sensoriales

Diagnostico: RMN.

TRATAMIENTO:

Dexametasona. 100 mg/dia con sintomas severos.

Dexametasona 10 mg carga y 8 mg c- 12 hrs.

Niños:

1 a 2 mg/k/ carga.

0.25- 0.5 mg/kg cada 6 hrs.

TRATAMIENTO

Tratamiento quirúrgico.

A pesar de mejoría con dexa.

Permite toma de biopsia.

RT.

QT especifica.

ANORMALIDADES EN SANGRE/VASOS

HIPERLEUCOCITOSIS (>100,000/mm3)

- 5-20% niños con leucemia (LLA)

- Leucostasis / alt metabólicas por lisis celular rápida

- Obstrucción flujo cerebral, pulmonar…......Trombos blancos en venulas

- Competencia por el O2 : daño pared vascular = hemorragia

- Daño directamente proporcional viscosidad sanguínea

- Cx:

- Rx : infiltrado intersticial difuso.

SNC: Cambios Edo Mental , Cefalea frontal, CC, Papiledema, Distensión Venosa RetinianaPulmonar: Disnea, Hipoxemia; Insuficiencia Ventricular derecha

URGENCIAS METABOLICAS

SINDROME LISIS TUMORAL TUMORES GRANDES O DISEMINADOS, QUIMIOSENSIBLES, GRAN VEL

CRECIMIENTO

TRAS 3-5d DE INICIADA QT

LIBERACIÓN METABOLITOS INTRACELS

SOSPECHA O RIESGO:

• BHC

• QS ( ACIDO URICO, BUN, CREATININA, ALBUMINA)

• ES (P, Ca, Mg, K)

• ESTUDIOS URINARIOS

- TX : PREVENTIVO

URGENCIAS METABOLICAS

URGENCIAS METABOLICAS

CRITERIOS DIAGNOSTICOS

LABORATORIO: alteración de 2 o mas de los siguientes valores séricos:

Acido úrico >8 mg/dl

Potasio > 6 mg/dl

Fosforo > 2.1mmol/L

Calcio < 1.7 mmol/L

Aumento 25% entre el 3 y 7º día de Tx

CRITERIOS DIAGNOSTICOS

CLINICOS: datos de lab y 1 o mas de las sig. complicaciones clínicas:

Insuficiencia renal

Arritmias cardíacas

Crisis convulsivas

Muerte súbita

EL RECONOCIMIENTO DE LOS FACTORES DE RIESGO, LA MONITORIZACIÓN CONTINUA Y LA INTERVENCIÓN PROFILÁCTICA APROPIADA SON VITALES EN EL MANEJO DEL SLT

MANEJO DE HIPERLEUCOCITOSIS Y SX DE LISIS TUMORAL

OBJETIVO GUIAS

HIPERHIDRATACION 3000-6000 mlm2dia

FORZAR URESIS Furosemide 0.5-1mg/kg

REDUCCION DE AC. ÚRICO Rasburicase 0.15-0.2 mgkgdia IV. Agente de primera línea en Hiperleucocitosis y SLT. Alopurinol 300mgm2dia o 10mgkgdia VO (max 800mgdia) o 200mgm2dia IV (max 600mgdia) de no contar con rasburicase.

REDUCCION LEUCOCITARIA Leucoaferesis o exanguinotransfusion. En pacientes sintomáticos. Leucos mayores a 100,000

TRANSFUSIONES Plaquetas: <20,000 disminuir riesgo de Hemorragia intracraneal.Evitar transfusión de PG por aumento de viscosidad sanguínea. PFC o Vit K, alteraciones de coagulación.

MANEJO DE HIPERLEUCOCITOSIS Y SX DE LISIS TUMORAL

OBJETIVO GUIAS

QUIMIOTERAPIA Se inicia con paciente estable y uresis horaria adecuada (>100mlm2hr)

DIALISIS Insuficiencia renal progresiva con:K >6mEq/LP >10mg/dlOliguria, anuriaSobrecarga de volumen que no responda a manejo.

MONITORIZACION QSC, ESC (Ca, P, AU, BUN, Cr) c/6hrBHC cada 12 hrUresis horaria, pH urinario y densidad urinaria c/6 hrVigilancia respiratoria, de edo. de conciencia y cardiaco.

IMAGEN TAC cerebral, RNM si se sospecha de trombosis.

MANEJO DE HIPERLEUCOCITOSIS Y SX DE LISIS TUMORAL

La alcalinización urinaria no esta recomendad

La evidencia ha demostrado que la alcalinización no tiene efecto en la solubilidad de la xantina o hipoxantina

La alcalinización con alopurinol puede promover la cristalización d xantina y fosfato de calcio.

GRACIAS